±s表示，2组间计量资料的分析使用独立样本的t检验，多组间计量资料采用方差分析，25-羟维生素D水平与其他指标的相关性采用Pearson相关分析。P<0.05 为差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】目的 测定中老年2型糖尿病患者(type 2 diabetes, T2DM)患者血清25羟维生素D水平并分析其影响因素。方法 选取中老年T2DM患者(T2DM组)548例及健康对照组(NC组)120名，测定血清25-羟维生素D、Ca、P、FINS、FPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C水平。结果 T2DM组血清25-羟维生素D水平低于NC组[(36.89±16.82)vs(45.84±17.68)nmol/L，P<0.05]。T2DM组中，男性血清25-羟维生素D水平高于女性[(38.09±16.58)vs(35.63±16.26)nmol/L，P<0.05]；同年龄段受试者男性血清25-羟维生素D水平普遍高于女性，除了50～59岁年龄组外，各年龄组男性女性25-羟维生素D水平差异均有统计学意义(P<0.05)；男性患者中≥70岁年龄组血清25-羟维生素D水平最高，40～49岁年龄组的25-羟维生素D水平最低，各年龄段间水平差异具有统计学意义(F=17.68，P<0.01)。女性患者中≥70岁年龄组血清25-羟维生素D水平最高，40～49岁年龄组的25-羟维生素D水平最低，各年龄段间水平差异具有统计学意义(F=13.43，P<0.01)；T2DM组中血清总25-羟维生素D缺乏率为58.39%，其中女性患者缺乏率为60.82%，男性患者为56.07%，女性25-羟维生素D缺乏率显著高于男性患者，差异具有统计学意义(P<0.01)；T2DM患者血清25-羟维生素D水平与Ca(r=0.072)、HOMA-β(r=0.406)呈正相关(均P<0.05)，与BMI(r=-0.574)、P(r=-0.098)、TC(r=-0.401)、TG(r=-0.325)、LDL-C(r=-0.457)、FPG(r=-0.238)、HbA1c(r=-0.363)、HOMA-IR(r=-0.251)呈负相关(均P<0.05)。结论 中老年2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平低于正常人，且受年龄、性别、血糖、血脂、血清钙磷水平及胰岛功能等因素的影响。
【关键词】2型糖尿病； 中老年； 25-羟维生素D； 影响因素
维生素D是一种脂溶性维生素，其来源主要是饮食和自身的合成。近年来大量研究提示[1-2]，维生素D除了在调节骨代谢及钙磷代谢方面发挥重要作用以外，还有调节免疫系统、调控细胞增殖、分化、凋亡以及维持组织对胰岛素的敏感性等作用，这与糖尿病的发病以及血糖的控制密切相关。25-羟维生素D是维生素D代谢的中间产物，其血液中的含量是目前评价人体维生素D营养状态的最佳指标。本研究对548例老年2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平进行调查，探讨25-羟维生素D水平与BMI、血脂、钙磷水平、血糖以及胰岛功能等一系列因素的相关性，以期为2型糖尿病的预防及治疗提供一定的依据。
1.1 一般资料
选取2015年10月至2016年3月于同济大学附属同济医院内分泌科就诊的上海地区中老年2型糖尿病者548例，其中男性280例，女性268例，年龄40～87岁，平均年龄(65.36±16.47)岁，均符合《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》诊断标准。排除2周内发热感冒使用抗生素者、连续3个月服用维生素D及其衍生物或钙剂者、重度心肺功能及肝肾功能不全者、已处于妊娠期或哺乳期者以及甲状腺功能不全者。同时选取同期于同济大学附属同济医院体检中心体检的上海地区健康中老年人120名作为参考，其中男性60名，女性60名，平均年龄(66.84±12.79)岁。所有研究志愿者均被告知血清的预期用途并签署知情同意书。本研究获同济大学附属同济医院伦理委员会批准。
1.2 研究方法
本研究采用问卷调查、体格检查以及实验室检查相结合的方法进行。通过问卷获得志愿者病程、吸烟、饮酒史，药物服用情况等一般数据，由专业医务人员测量身高、体质量并算出体质量指数(body mass index， BMI)。所有受试者均于晨起空腹抽取静脉血7.0ml，2h内分离血清并置-80℃ 冰箱保存。血清25-羟维生素D水平、FINS的检测采用西门子CENTAUR XP化学发光免疫分析仪及配套试剂盒；采用高效液相色谱法在全自动糖化血红蛋白分析仪HLC-723G8上测定血清HbA1c水平(试剂盒购自日本TOSOH公司)；空腹葡萄糖、血清钙、磷、LDL-C、HDL-C、TG、TC浓度采用Beckman Au5800全自动生化分析仪及配套试剂盒检测。以上各项指标检测操作严格按照试纸盒要求进行。
稳态模型评估-胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment-insulin resistance index， HOMA-IR)和胰岛β细胞功能指数(homeostasis model assessment-βcell， HOMA-β)的计算： HOMA-IR=FINS×FPG/22.5，该值作为简易胰岛素敏感性指数；HOMA-β=20×FINS/(FPG-3.5)，该值作为胰岛β细胞功能指数。
维生素D营养状况评价标准： 目前对用血清25-羟维生素D水平评价维生素D营养状况尚无统一标准，多数学者认为血清25-羟维生素D水平状态的判断可参考下述规定： 75～150mmol/L为充足水平；50～75mmol/L 为不足；低于50mmol/L为缺乏[3]。
1.3 统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以±s表示，2组间计量资料的分析使用独立样本的t检验，多组间计量资料采用方差分析，25-羟维生素D水平与其他指标的相关性采用Pearson相关分析。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2型糖尿病组及健康对照组的一般资料比较
本次研究结果包括548名中老年2型糖尿病患者以及120名健康人，糖尿病组中，男性280例，女性268例，平均年龄(65.36±16.47)岁；健康对照组中，男性60名，女性60名，平均年龄(66.84±12.79)岁。两组的年龄、BMI、血清Ca、P水平差异无统计学意义(P>0.05)，血清25-羟维生素D、TG、TC以及HDL-C水平差异有统计学意义(均P<0.05)，而FINS、FPG、HbA1C、LDL-C、HOMA-IR、HOMA-β水平差异有统计学意义(均P<0.01)，见表1。
表1 受试者的一般资料
Tab.1 Demographic data of patients
项目对照组T2DM组n120548年龄/岁66.84±12.7965.36±16.47病程/年014.78±8.44BMI/(kg·m-2)24.14±4.8226.38±4.1525(OH)VitD/(nmol·L-1)45.84±17.6836.89±16.82*FINS(μU·/ml-1)13.49±9.458.15±3.62**Ca/(mmol·L-1)2.30±0.082.28±0.09P/(mmol·L-1)1.19±0.161.15±0.15FPG/(mmol·L-1)5.35±1.129.87±4.62**HbA1c/%5.14±1.528.47±3.32**TG/(mmol·L-1)1.45±0.731.93±1.58*TC/(mmol·L-1)4.48±1.734.92±2.48*LDL-C/(mmol·L-1)2.11±0.452.96±1.83**HDL-C/(mmol·L-1)1.45±0.421.25±0.37*HOMA-IR2.23±1.075.04±3.13**HOMA-β118.52±51.3458.19±44.26**
与健康组比较，*P<0.05，**P<0.01
2.2 中老年2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平分布及营养状态
本研究中老年2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平为(36.89±16.82)nmol/L，其含量分布近似正态分布，其第5百分位数、第95百分位数以及中位数分别为12.08nmol/L、71.25nmol/L和37.04nmol/L。
受试的548例中老年2型糖尿病患者中，男性血清25-羟维生素D水平均值(38.09±16.58)nmol/L，女性为(35.63±16.26)nmol/L，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。同年龄段受试者男性血清25-羟维生素D水平普遍高于女性，除了50～59岁年龄组外，各年龄组男性女性25-羟维生素D水平差异均有统计学意义(P<0.05)。检测结果显示，男性患者中≥70岁年龄组血清25-羟维生素D水平最高，40～49 岁年龄组的25-羟维生素D水平最低，各年龄段间水平差异具有统计学意义(F=17.68，P<0.01)。女性患者中≥70岁年龄组血清25-羟维生素D水平最高，40～49岁年龄组的25-羟维生素D水平最低，各年龄段间水平差异具有统计学意义(F=13.43，P<0.01)。
本研究中，中老年2型糖尿病患者血清总25-羟维生素D缺乏率为58.39%，其中女性患者缺乏率为60.82%，男性患者为56.07%，女性25-羟维生素D缺乏率显著高于男性患者，差异具有统计学意义(P<0.01)。对各年龄段之间进行统计分析发现，不同年龄段之间维生素D缺乏率差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 中老年2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平与其他影响因素的相关性
对所有2型糖尿病受试者血清25-羟维生素D与年龄、BMI、血清Ca、P、TC、TG、LDL、HDL、FPG、HbA1c水平以及HOMA-IR、HOMA-β进行Person相关分析发现，与血清25-羟维生素D水平呈正相关的有Ca(r=0.072)、HOMA-β(r=0.406)(均P<0.05)；与血清25-羟维生素D水平呈负相关的有BMI(r=-0.574)、P(r=-0.098)、TC(r=-0.401)、TG(r=-0.325)、LDL-C(r=-0.457)、FPG(r=-0.238)、HbA1c(r=-0.363)、HOMA-IR(r=-0.251)(均P<0.05，其中BMI、TG、LDL-C的P<0.01)；而血清25-羟维生素D水平与HDL-C和年龄无相关性(均P>0.05)，见表3。
表2 中老年2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平分布
Tab.2 The distribution of serum 25-OH VitD among different age groups in T2DM patients 
±s,n(%)]
年龄/岁性别n血清25-羟维生素D分布(nmol/L)25-羟维生素D营养状态x±s第5百分位数中位数第95百分位数缺乏(<50nmol/L)不足(50～75nmol/L)充足(75～150nmol/L)40～49男6735.68±15.4212.7636.5160.2540(59.70)22(32.84)5(7.46)女7032.56±15.18*11.1333.4257.4244(62.86)23(32.86)3(4.29)50～59男6938.25±16.1713.4738.2568.6038(55.07)23(33.33)2(2.90)女6437.08±16.3413.2837.4967.8038(59.38)24(37.50)2(3.13)60～69男7338.63±17.75*13.8337.6268.5340(54.79)24(32.88)9(12.33)女6835.97±16.2312.3735.3564.7641(60.29)25(36.76)2(2.94)≥70男7139.68±17.8814.1638.6469.8639(43.93)23(32.39)9(12.68)女6637.14±17.34*13.8437.7868.1340(60.60)24(36.36)2(3.03)40～87男28038.09±16.5813.2438.7569.48157(56.07)92(32.86)31(11.07)女26835.63±16.2612.5335.2465.37163(60.82)96(35.82)9(3.36)总计54836.89±16.8212.0837.0471.25320(58.39)188(34.31)40(7.30)
同年龄段内男女间比较，*P<0.05
表3 血清25-羟维生素D与其他因素的相关性
Tab.3 Correlation between serum 25-hydroxy vitamin D level and various factors
项目r值P值年龄0.064>0.05BMI-0.574<0.01血清钙0.072<0.05血清磷-0.098<0.05TC-0.401<0.05TG-0.325<0.01HDL-C0.194>0.05LDL-C-0.457<0.01FPG-0.238<0.05HbA1c-0.363<0.05HOMA-IR-0.251<0.05HOMA-β0.406<0.05
维生素D的缺乏与不足是普遍的健康的问题。近年来维生素D在其除调节钙磷代谢方面以外的作用日益突出，大量研究提维生素D缺乏与糖尿病、自身免疫性疾病、肿瘤、代谢综合征及心血管疾病的发生发展密切相关，因此准确评估体内维生素D营养状态具有重要意义。有研究显示[4]中国人群中中老年人血清维生素D缺乏率达到了69.2%，上海的一组较大样本的研究发现[5]，本地区健康人血清25-羟维生素D含量低于50mmol/L的人数占66.12%，而本研究中老年2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平缺乏率为58.39%，其中女性患者缺乏率为60.82%，男性患者为56.07%，提示对于平均数的解读应当具体且谨慎，其原因可能与2型糖尿病患者有意识地增加户外活动、接收阳光照射时间更长有关。本研究中，中老年2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平呈性别和年龄差异，男性25-羟维生素D水平显著高于女性患者。国内研究显示,血清25-羟维生素D水平随年龄增长而降低，但本研究中年龄与25-羟维生素D水平不存在线性相关，且60岁以上各年龄组患者血清25-羟维生素D含量显著高于40～49岁组，分析原因可能与中年人群面对较大的工作和生活压力，对自身营养状态关注不够，长时间室内工作导致接受日照时间不充足且未能及时通过食物补充维生素D，而60岁以上老年患者多为退休人员，对自身健康及营养状态更加重视且户外活动多于前者，因此血清25-羟维生素D水平较高。
维生素D缺乏与胰岛素抵抗的关联已被一些流行病学调查所证实，维生素D缺乏者胰岛素抵抗较为严重[6-7]。有报道2型糖尿病患者补充维生素D后改善了胰岛β细胞功能，抑制氧化应激和炎性反应[8]；体外细胞培养试验中，培养液中的1，25-(OH)2D3可以影响β细胞中与离子转运、细胞生长、细胞骨架形成相关基因的表达，进而促进胰岛素的分泌[9]。本研究中，2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平明显低于健康对照组，且与FPG、HbA1c、HOMA-IR负相关，与HOMA-β正相关，这一结果证实了维生素D水平与胰岛素抵抗以及胰岛β细胞功能降低有关，但究竟是维生素D水平降低引起胰岛素抵抗，还是胰岛素抵抗导致维生素D缺乏，二者之间因果关系尚有待进一步探讨。
2型糖尿病患者合并血脂代谢异常十分普遍，近年来国内外学者对于25-羟维生素D与血脂代谢的关系进行了一系列探讨： Garcia-Bailoa等[10]发现加拿大人群血清25-羟维生素D水平与TG、TC、LDL-C呈明显的负相关；英国一项纳入6810例样本的流行病学调查显示[11],低25-羟维生素D水平是TG增高的独立危险因素；美国第3次健康与营养调查(HNANES Ⅲ)提示低维生素D水平会增加TG增高的风险[12]；而张立娟等[13]研究发现糖尿病患者血清维生素D浓度与TC、TG、HDL、LDL含量无关。本研究中中老年2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平与TC、TG、LDL-C水平负性相关，与HDL-C水平无相关性，这与国外的研究结果相符。其原因可能是当机体维生素D缺乏时，甲状旁腺激素水平和肾脏1α羟化酶活性增高，促进1，25-(OH)2D3的转化，促进脂质形成的同时活化磷酸二酯酶导致脂解降低。此外，本研究中血清25-羟维生素D水平与血清Ca正相关而与血清P负相关，这与低维生素D水平导致胃肠钙离子吸收减少有关。
综上所述，中老年2型糖尿病患者普遍存在25- 羟维生素D缺乏，应当引起充分的重视。但补充维生素D能否成为预防和治疗2型糖尿病的新策略，还有待进一步研究证实。
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Serum 25-hydroxy vitamin D level and its influencing factors in middle-old aged patients with type 2 diabetes
【Abstract】Objective To investigate the serum 25-hydroxy vitamin D level and its influencing factors in middle-old aged patients with type 2 diabetes(T2DM). Methods Total 548 middle-old aged patients with type 2 diabetes(280 males and 268 females) and 120 healthy subjects(60 males and 60 females) were enrolled in the study. Fasting blood samples were collected and serum 25-hydroxy vitamin D， Ca， P， FINS， FPG， HbA1c， TG， TC， LDL-C， HDL-C were measured. Results Serum 25-hydroxy vitamin D in diabetic patients was(36.89±16.82)nmol/L， and that in healthy controls was (45.84±17.68)nmol/L(P<0.05). The mean serum 25-hydroxy vitamin D level in male diabetic patients was higher than that in female patients[(38.09±16.58)nmol/L vs(35.63±16.26)nmol/L，P<0.05]. Serum 25-hydroxy vitamin D level in male patients was significantly higher than female patients in all age group except 50-59(P<0.05). In male patients， 25-hydroxy vitamin D level in age group ≥70 was the highest， that in age group 40-49 was the lowest， there were significant difference among different age group(F=17.68，P<0.01). In female patients， 25-hydroxy vitamin D level in age group ≥70 was the highest， that in age group 40-49 was the lowest， there were significant difference among different age groups(F=13.43，P<0.01). The 25-hydroxy vitamin D deficiency rate in T2DM patients was 58.39%(60.82% for female and 56.07% for male， P<0.01). 25-hydroxy vitamin D was positively correlated with Ca(r=0.072)and HOMA-β(r=0.406)(both P<0.05)， and negatively correlated with BMI(r=-0.574)， P(r=-0.098)， TC(r=-0.401)， TG(r=-0.325)， LDL-C(r=-0.457)， FPG(r=-0.238)， HbA1c(r=-0.363) and HOMA-IR(r=-0.251)(all P<0.05). Conclusion Serum 25-hydroxy vitamin D concentration in middle-old aged patients with type 2 diabetes is significantly lower than in healthy subjects， and influenced by age， gender， serum Ca， P， blood glucose， cholesterol and pancreas islet function.
【Key words】type 2 diabetes； middle-aged and elderly； 25-hydroxy vitamin D； influence factor
doi：10.16118/j.1008-0392.2017.02.017
收稿日期：2016-09-19
基金项目：国家“八六三”高技术研究发展计划(2014AA022304)
【中图分类号】R 587.1
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2017)02-0084-05