·临床研究·
【摘要】目的 观察ω-3多不饱和脂肪酸(omega-3 polyunsaturated fatty acid， ω-3 PUFA)联合膳食营养对非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD)患者的影响。方法 128例NAFLD患者以抛硬币法随机分为膳食营养组(59例)和ω-3 PUFA联合膳食营养组(69例)。膳食营养组行严格膳食营养控制和有氧运动，后组在此基础上服用ω-3 PUFA，每次2g，每天3次。连续治疗24周，评价症状积分、肝功能、血脂和胰岛素抵抗指数(HOMA-IRI)、肝病理NAS评分、CT下脂肪肝程度变化。结果 118例患者完成研究，膳食营养组55例，联合组63例。和膳食营养组比，联合组在症状积分(1.01±1.78vs 0.97±1.12， P=0.001)，丙氨酸转氨酶(ALT)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、总三酰甘油(TG)和HOMA-IRI改善差异有统计学意义(均P<0.05)。同时，联合组NAS评分(中位数5.4 vs 2.9， P=0.004)较膳食营养组(中位数5.2 vs 3.6， P=0.008)下降更为明显(P=0.01)，但肝纤维化改变二组间差异无统计学意义。二组脂肪肝程度均减轻，但以联合组明显。结论 ω-3 PUFA联合膳食营养较单膳食营养更能改善NAFLD症状、肝功能、血脂、胰岛素抵抗程度和部分肝病理变化。
【关键词】非酒精性脂肪性肝病； 膳食营养； ω-3多不饱和脂肪酸； 治疗
欧美发达国家非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD)的平均发病率约20%，我国已达15%左右[1]。NAFLD亦成为我国严重的公共卫生问题。其危害不仅限于肝脏，后期代谢综合征及并发心脑血管事件、恶性肿瘤成为患者死亡的重要原因。膳食营养上的饮食控制和中等程度的有氧运动是治疗NAFLD的基础，可部分改善患者脂肪变、肝脏炎症，但该法接受度差，较难持续[2]。研究表明，缺乏饮食控制和运动基础的任何药物均较难达到明显效果[2]。目前临床上常用的维生素E、二甲双胍和吡格列酮等均显示了长期使用的不良反应[2]。ω-3多不饱和脂肪酸(omega-3 polyunsaturated fatty acids， ω-3 PUFA)的缺乏或减少会导致NAFLD发生和发展，同时我们既往研究显示了海狗油来源的ω-3 PUFA对常规饮食NAFLD患者的良好疗效[3]。故本研究进一步探讨了ω-3 PUFA联合膳食营养对NAFLD患者的影响。
1.1 病例来源与纳入、排除标准
收集2013年1月至2015年11月在同济大学附属普陀人民医院和同济大学附属同济医院消化科门诊或住院的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者。诊断标准采用《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》临床工作定义[4]。纳入标准： 年龄18岁至70岁之间；符合NAFLD临床工作定义；无饮酒史或饮酒量小于140g/周(女性<70g/周)；血清ALT和(或)AST、GGT正常或者持续较正常上线高1～5倍；患者同意并签署知情同意书。排除标准： 有病毒性、自身免疫性、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性导致的脂肪肝；有其它严重肝病、胃肠道、心肺、肾和血液系统疾病者；有活动性精神疾病或神经官能症者；妊娠、哺乳期或备孕妇女；正在减肥或依从性差者；研究期间需继续服用可能影响肝功能药物者。
1.2 病例分组和膳食营养方案
128例患者以抛硬币法随机分为膳食营养组(59例)和ω-3 PUFA联合膳食营养组(简称联合组，69例)。患者均每天步行30min，心率维持140次/min 左右，身体出汗为准的中等程度有氧运动。膳食营养内容包括严格控制热能摄入、适当提高蛋白质摄入(每天1.5～1.8g/kg)、适量控制脂肪和胆固醇摄入(每天40～50g)，同时鼓励补充维生素、矿物质和膳食纤维。其中，根据患者体质量指数(body mass index, BMI)和体力活动强度，具体控制热能标准为[5]： 正常体质量或长期卧床肥胖者，热能为63～84kJ/(kg·d-1)[(15～20kcal/(kg·d-1)]；超重及肥胖者、或轻～中度体力活动，给予84～105kJ/(kg·d-1)[20～25kcal/(kg·d-1)]；重体力活动者为105～126kJ/(kg·d-1)[(25～30kcal/(kg·d-1)]。糖、脂肪、蛋白质占总热能百分比为45%～55%、25%～30%、15%～20%。实行规律的一日三餐，总能量合理分配为早餐占25%，中餐40%，晚餐35%，忌暴饮暴食、夜宵、快餐、零食。ω-3 PUFA联合膳食营养组在上述严格膳食营养方案基础上予ω-3 PUFA(上海恒胜生物医药有限公司)每次2g，每天3次。二组均连续治疗24周。
1.3 临床观察指标
1.3.1 症状积分变化 记录患者肝区不适或隐痛，乏力，腹胀，恶心四种症状变化。每种症状细分如下： 无症状者0分；轻度者1分；中度者2分；重度者3分。总积分范围为0分～12分。分别于治疗前、第12周和第24周积分一次。3名研究者记录分值取平均值以减少主观性[3]。
1.3.2 肝功能、血脂和胰岛素抵抗指数变化 分别于治疗前、第12周和第24周行相关指标检测。贝克曼DXC800全自动生化分析仪检测肝功能(ALT、AST、GGT)、脂质代谢(TG、TC、HDL-C、LDL-C)和空腹血糖(FBG)。拜尔公司Centaur化学发光免疫分析仪检测空腹血清胰岛素(FINS)。以FBG和FINS值计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IRI)。公式为HOMA-IRI=Ln(FINS×FPG/22.5)，值取自然对数后为正态分布。
1.3.3 肝穿刺及病理积分 分别于治疗前后，对愿意行肝穿刺患者行肝病理积分。积分采用NAFLD活动度积分(NAFLD activity score， NAS)和肝纤维化分期[4]。NAS以肝细胞脂肪变、20倍镜下小叶内炎症坏死灶数目、肝细胞气球样变程度分别积分，NAS总积分范围为0～8分；肝纤维化分期以肝腺泡3区窦周纤维化程度、是否合并门脉周围纤维化、桥接纤维化0～4期积分。
1.3.4 NAFLD严重程度判断 采用上腹部CT平扫法，计算肝/脾CT比值。比值小于1.0定义为脂肪肝。其中，肝/脾CT比介于0.7～1.0者为轻度，介于0.5～0.7(包含0.7)为中度，≤0.5者为重度脂肪肝[4]。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 19.0统计软件分析。正态分布的治疗前、治疗中和治疗后肝功能、血脂和胰岛素抵抗指数变化组间比较采用配对t检验；基线资料中二组间率比较用卡方检验，量的比较用t检验；肝病理NAS和纤维化积分变化非正态资料或CT下脂肪肝程度变化等级资料采用独立或配对样本Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者基线资料比较
128例患者中，膳食营养组入选59例，合格完成研究55例(由于依从性差、自觉无效等原因退出或失访4例)，其中行前后二次肝穿刺者10例。ω-3 PUFA联合膳食营养组入选69例，完成研究者63例(退出或失访6例)，完成二次肝穿刺者13例。性别、年龄、BMI、CT下脂肪肝程度等两组基线资料具有可比性，见表1。
2.2 症状积分变化
二组患者基线症状积分分别为2.19±1.35和2.08±1.38，具有可比性(t=3.56，P=0.58)。与基线相比，治疗后二者症状积分均明显下降，膳食营养组为1.01±1.78(t=11.73，P=0.02)，联合组为0.97±1.12(t=14.88，P=0.014)，二者分别较治疗前差异有统计学意义。而且，联合组症状积分改善较膳食营养组更明显(t=17.24，P=0.001)。
表1 二组患者基线资料比较
Tab.1 Comparison of baseline data in two groups 
±s,n)
项目膳食营养组(n=55)联合组(n=63)统计量P值男/女性28/2731/32χ2=0.030.85年龄/岁48.6±10.049.6±11.7t=1.130.56BMI/(kg·m-2)27.3±3.726.8±4.1t=0.160.88肝功能正常/异常10/4512/51χ2=0.010.90体力活动轻/中/重25/24/628/30/7Z=-1.120.26CT下程度轻/中/重5/22/287/26/30Z=-2.020.06肝穿刺患者数1013χ2=0.740.11
2.3 肝功能、血脂和胰岛素抵抗指数变化
和治疗前比，无论膳食营养组还是联合组，ALT、AST、GGT、TG和HOMA-IRI在第12周和24周均明显改善(P<0.05)，TC和HDL-C在第12周改善不明显，在第24周改善差异有统计学意义(P<0.05)，而LDL-C治疗前后二组虽均有下降趋势，但差异无统计学意义。和膳食营养组相比，联合组第12周和24周ALT、GGT、TG和第24周HOMA-IRI均较膳食营养组差异明显(均P<0.05)，见表2。
表2 二组肝功能、血脂和胰岛素抵抗指数变化
Tab.2 Changes of liver function， serum lipid levels and HOMA-IRI in two groups ±s)
项目膳食营养组(n=55)联合组(n=63)基线第12周第24周基线第12周第24周ALT/(U·L-1)89.76±41.5974.23±37.74*42.33±30.77*91.36±36.1254.44±29.31*△40.18±17.90*△AST/(U·L-1)54.13±33.6539.47±17.32*31.09±17.88*49.97±21.8837.39±17.74*30.61±11.89*GGT/(U·L-1)76.43±8.6670.55±31.57*60.81±43.22*79.93±50.5549.81±38.60*△43.88±20.03*△TC/(mmol·L)5.92±1.285.71±1.095.69±0.87*6.32±0.785.69±1.175.01±0.79*TG/(mmol·L-1)3.86±2.342.85±2.48*2.61±2.70*3.91±2.882.51±1.79*△2.09±1.27*△HDL-C/(mmol·L-1)1.05±0.651.18±0.311.26±0.21*1.07±0.311.18±0.291.28±0.37*LDL-C/(mmol·L-1)3.24±0.763.35±0.813.08±0.933.27±0.823.11±0.993.10±0.87HOMA-IRI2.78±0.092.62±0.07*2.26±0.06*2.84±1.012.70±1.11*2.18±0.24*
与基线相应指标相比，*P<0.05；与膳食营养组相比，△P<0.05
2.4 肝病理NAS和纤维化积分变化
因肝穿刺系有创检查，患者接受度有限。本研究膳食营养组和联合组分别完成肝穿刺为10例和13例，二组基线有可比性(P=0.11)。治疗前后膳食营养组NAS积分分别为4.74±4.97(中位数为5.2)和2.97±3.55(中位数为3.6)，前后相比差异有统计学意义(Z=-8.343，P=0.008)。而联合组治疗前后NAS积分分别为4.99±4.23(中位数为5.4)、2.12±2.10(中位数为2.9)，前后相比差异亦有统计学意义(Z=-9.219，P=0.004)。和膳食营养组相比，联合组NAS下降更为明显(P=0.01)。但肝纤维化分期改变在二组均不明显(P>0.05)。
2.5 CT下脂肪肝程度变化
基线膳食营养组患者CT下脂肪肝程度构成比为： 轻度5例，中度22例，重度28例。治疗后分别为无脂肪肝者5例，轻度18例，中度28例，重度4例。前后相比，差异有统计学意义(χ2=34.56，P=0.008)；治疗前，联合组CT下脂肪肝程度构成比为轻度7例，中度26例，重度30例，治疗后构成比为无脂肪肝11例，轻度29例，中度18例，重度5例，前后比较差异亦有统计学意义(χ2=38.17，P=0.006)。同时，联合组改善较单膳食营养组明显(P<0.05)。
目前，除了饮食控制和加强锻炼，真正普适于所有NAFLD患者的药物并不存在。同时，各国指南推荐的药物(如胰岛素增敏剂、他汀类、维生素E)均为改善胰岛素抵抗，抗氧化应激，纠正代谢紊乱[2]。既往研究[3]显示，在不特别强调饮食控制和锻炼的情况下，ω-3 PUFA对NAFLD患者部分肝功能和血脂指标亦有改善作用。为此，本研究探讨了在严格膳食营养控制和有氧运动基础上，联合ω-3 PUFA对NAFLD患者症状、肝酶、血脂、胰岛素抵抗、肝脏病理改变情况。
和既往荟萃分析报道一样[6-7]，本研究证实严格行膳食营养控制和加强有氧运动，的确可以改善患者总体症状、部分肝酶和血脂、胰岛素抵抗程度。但既往研究均缺乏肝脏病理改变的“金标准”[8-10]。本研究入选了部分患者进行病理分析，结果发现无论膳食营养组和联合组均可以改善肝脏脂肪变、炎症或坏死，尤以加用ω-3 PUFA联合后明显。ω-3 PUFA主成分为α-亚麻酸及代谢产物二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)。深海鱼油、海狗油来源的ω-3 PUFA含量丰富。α-亚麻酸不仅构成胞膜结构，其代谢产物EPA和DHA在脂氧合酶和环氧合酶作用下，生成诸多前列腺素和白介素(PGE5、PGI3、LTB5、TXA3)等活性物质，有益地调控机体生化反应[11]。研究表明，ω-3 PUFA对代谢的获益得益于增强胰岛素敏感性、脂联素和过氧化物酶体增殖物活化受体γ(PPARγ)的表达，同时可改善肝功能、增加脂肪酸氧化和降低肝脂肪沉积[11]。
ω-3 PUFA合适剂量尚未统一，各研究使用剂量并不一致。一般多建议治疗NAFLD剂量应为0.83g/d 以上，治疗心血管疾病和高脂血症推荐剂量分别为1g/d和2～4g/d[12]。本研究选用了兼顾高脂血症和NAFLD的较高剂量，部分患者出现恶心和大便次数增多，对症治疗或观察后均缓解，提示该剂量安全可靠。
本研究虽发现ω-3 PUFA联合组较膳食营养组可更好改善肝脂肪变、炎症，但二组对纤维化改善均不明显。其原因可能为： 样本量偏少，尚未能观察到有统计学意义的纤维化改变；已经较长的24周观察时间尚不够；或者ω-3 PUFA可能的确对改善肝纤维化无效。上述推测尚需多中心、大样本的随机临床试验进一步研究。
总之，本研究发现营养膳食联合ω-3 PUFA组可更好改善肝功能、血脂、减轻胰岛素抵抗，同时对肝脂肪变、炎症获益明显。提示在严格控制饮食和有氧运动基础上，加用ω-3 PUFA是治疗NAFLD的较好选择之一。
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Effectiveness of combined omega-3 polyunsaturated fatty acids with dietary nutrition in patients with non-alcoholic fatty liver disease
【Abstract】Objective To assess the effectiveness of combined Omega-3 polyunsaturated fatty acids(ω-3 PUFA) with dietary nutrition in patients with non-alcoholic fatty liver disease(NAFLD). Methods One hundred and twenty-eight patients with NAFLD were enrolled in this 24-week randomized controlled trial. Patients in group A(n=59) received strict diet control and aerobic exercise， and those in group B(n=69) received ω-3 PUFA 6g/day in addition to the same dies as in group A. The symptom scores， liver function， serum lipid levels and HOMA-insulin resistance index(HOMA-IRI) were assessed after 12 and 24 weeks of treatment. Hepatic fat infiltration and NAFLD activity score(NAS) were determined after 24 weeks of treatment by abdominal CT scan and hepatic pathology， respectively. Results One hundred and eighteen patients(55 in group A， 63 in group B) completed the study. After 24 weeks of treatment， the total symptom scores(1.01±1.78 vs 0.97±1.12， P=0.001)， alanine aminotransferase(ALT)， gamma-glutamyl transpeptidase(GGT)， triglyceride(TG) and HOMA-IRI levels were more significantly decreased in group B than those in group A(P<0.05). Additionally， as compared with the group A(median 5.2 vs 3.6， P=0.008)， NAS in group B(median 5.4 vs 2.9，P=0.004) achieved a substantial improvement，but there was no a statistical reduction in fibrosis scores in the two groups. Group B resulted in a significant improvement of fatty liver degree as demonstrated by CT scan. Conclusion A combination of ω-3 PUFA with dietary nutrition demonstrates more marked improvement in symptom scores， liver function， serum lipid levels， HOMA-IRI and hepatic pathology.
【Key words】non-alcoholic fatty liver disease； dietary nutrition； ω-3 polyunsaturated fatty acids； therapy
doi：10.16118/j.1008-0392.2017.02.016
收稿日期：2016-12-24
【中图分类号】R 151.4；R 575.5
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2017)02-0079-05