鉴别短暂视觉障碍亚型用于急诊TIA的病因分析和预后判断

【摘要】目的探讨短暂视觉障碍(transient visual disorders， TVDs)亚型与短暂缺血发作(transient ischemic attack， TIA)主要致病因素及预后判断的关系。方法对2010年10月至2014年4月在上海市第一人民医院分院神经内科急诊，确诊的538例TIA患者采用磁共振和超声等方法判断TIA病因，采用标准化的问卷调查表记录TVDs的主要亚型包括短暂单侧全盲(transient monocular blindness， TMB)、同向外侧偏盲(homonymous lateral hemianopia， HLH)、孤立双盲(lone bilateral blindness， LBB)、双侧正视觉现象(bilateral positive visual phenomena， BPVP)和复视(diplopia)。组合使用多种统计方法分析TVDs各亚型与TIA发病原因和高风险再发危险因素的相关性，以此判断患者预后。结果共计175名(32.5%)TIA患者发生TVDs，其中TMB是最常见的视觉障碍。HLH患者中房颤发生率较高，TMB意味着颅外动脉粥样硬化/闭塞或房颤的可能性更大；复视与颅外动脉疾患和非房颤所致心源性栓塞有统计学关联；LBB多代表颅内动脉疾患。36个月随访时间终点时，HLH、复视、LBB、TMB和BPVP患者中的卒中病例发生率分别为30.3%、21.2%、17.6%、10.4%和5.0%，各组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。无论是否发生TVDs，患者总体死亡率无明显差异。结论鉴别TVDs亚型可用于快速判断TIA病因和预后评估，在国内现有急诊条件和医疗环境下具有重要临床意义。

【关键词】短暂缺血发作；短暂视觉障碍；卒中；动脉粥样硬化；心房颤动

既往研究显示，约20%的初发短暂缺血发作(transient ischemic attack， TIA)患者会在3个月内发生卒中，其中约50%发生于48h内[1]。最近的一项研究显示超过2%的TIA患者将在12h内发展为卒中。TIA发生后即刻给予合理治疗，能够预防80%以上的继发卒中，但前提是迅速判断TIA的病因[2- 4]，尤其是心源性TIA，因其具有更高的卒中再发生率。2012年美国胸科医师协会《循证临床实践指南》中推荐对于心源性栓塞的患者早期使用口服抗凝药物，而非抗血小板治疗，以预防继发卒中。然而，急诊情况下受医疗硬件条件的限制，迅速判断TIA的病因并非易事，预后判断则更是无从谈起。

目前，已知短暂视觉障碍(transient visual disorders， TVDs)是TIA就诊患者的常见主诉，TVDs的主要亚型包括短暂单侧全盲(transient monocular blindness， TMB)、同向外侧偏盲(homonymous lateral hemianopia， HLH)、孤立双盲(lone bilateral blindness， LBB)、双侧正视觉现象(bilateral positive visual phenomena， BPVP)和复视(diplopia)，BPVP又包含光幻视、闪光幻视、复合视觉幻视和视像存留。截至目前有且仅有1篇文献报道以大样本临床研究为基础探索了TVDs与TIA病因的相关性，然而其对于TVDs仅记录了是否发生，并未区分不同的视觉障碍类型，研究结论是TVDs并不意味着卒中风险增高。该报道的缺陷是这些数据来自于急诊室临床医师而不是神经专科医师的回顾性记录数据，事实上准确诊断和鉴别诊断TVDs非常困难，辨别其中精妙细微的临床征象更需要专科经验的积累。Lavallée等[5]报道了在2398 例诊断为TIA的患者中约1/3伴发TVDs。在孤立或伴发TVDs的患者中基线特征和诊断发现相似。

本研究以2010年10月至2014年4月在我院神经内科急诊确诊的538例TIA患者建立研究队列，这个队列的初始目的是研究单纯短暂失语和心源性TIA的相关性。在开始招募患者时确定为前瞻性研究，最后的结论是TIA伴发短暂单纯性失语与心源性栓塞高度相关，尤其是在CHADS2评分较高的情况下，这样的患者需要接受快速彻底的心源性因素评估。在这个队列中，TVDs数据同样完整齐备，本研究旨在以TVDs亚型归类为统计分析的基础，进一步探讨TVDs亚型与TIA病因和预后的相关性。

1 资料与方法

按照上海第一人民医院伦理委员会的要求，所有患者均签署知情同意书，服从随访。2010年10月至2014年4月，共计招募538例在急诊就诊时具有神经损害表现的TIA患者。TIA诊断采用世界卫生组织(WHO)的定义：突发的、局灶性的神经损害；持续时间不超过24h；推测血管源性、局限于脑或眼睛特定动脉灌注区域的损害。患者在急症室就诊时由接诊医师完成标准化的数据收集表，前瞻性收集以下数据： (1) 神经症状的历史；(2) 体格检查结果；(3) 心电图报告；(4) 用药史。只有在就诊时表现为持续损害的患者才会入组。排除标准： (1) 接诊评估时确认已发生卒中(如神经损害症状超过24h)；(2) 格拉斯哥昏迷评分低于15分；(3) 有其他原因可以解释这种神经损害的表现(如低血糖、癫

、电解质失衡、偏头痛等)；(4) 已经接受组织纤溶酶原治疗；(5) 在急诊就诊时其最初症状发生已经超过7d。

所有患者由神经内科主治及以上级别医师确认诊断，随后分析判断TIA病因，依据为头颅磁共振、颅内和颅外动脉评估(颈部超声、经颅多普勒成像、磁共振血管成像或CT血管成像)、心脏评估(心电图和超声心动图)和标准的血液检测，系统性评估血管危险因素。使用标准化的问卷调查表，调查表中涉及TVDs的内容包括TMB、HLH、LBB、BPVP和复视。患者整体临床表现中TVD包括： (1) 单发TVDs，指仅发生视觉症状；(2) 并发TVDs，伴有短暂的非视觉症状(进展型TIA中非视觉症状早于TVDs或同时发生的也被归于并发TVDs)。本项研究中，定义导致TIA患者继发卒中高风险因素为： (1) 有症状的颅内或颅外≥50%的动脉粥样硬化或闭塞；(2) 颅内外动脉夹层；(3) 心房颤动或者其他主要心脏源性栓塞。

所有538例患者均依据最终TIA确诊结果记录有无TVDs发生，进一步分析TVDs各亚型与TIA发病原因和高风险再发危险因素的相关性，并以此判断预后。参照Lavallée等[5]的方法，对于分类变量采用χ2或Fisher精确检验(预期方格频数<5时)进行二元变量分析比较，对于连续变量采用Student t检验或者ANOVA检验(超过2组间进行比较时)。采用逐步Logistic回归分析研究TVDs与患者特征的独立关系，代入值和剔除值设定为0.10；候选变量是单变量分析(P<0.20)中与TVDs相关的所有患者特征。在逐步回归模型中保留的患者特征参数随后用于校准患者“继发卒中发生高风险因素”与TVDs的相关性。采用Logistic回归分析计算对于“继发卒中高风险因素”和TVDs相关性的校准比数比及95%CI。最后，采用Log-rank检验比较TVDs总体和各亚型患者在随访终点期的结果事件，包括卒中、心肌梗死和其他血管性死亡事件，以分析TDVs对于TIA预后判断的意义。采用SPSS 15.0统计软件进行双尾统计，α值设为0.05。

2 结果

538例急诊确诊的TIA患者中，175例(32.5%)发生了TVDs，患者临床资料，见表1，其中约50%是独立发生(n=87)。TVDs患者，尤其是仅发生TVDs的患者，与其他类型的患者相比，在症状发生后的 24h 内到达医院急诊的比例更小，该比例在孤立TVDs患者、伴发TVDs患者及未发生视觉障碍的患者中分别为34%、75%和63%(P<0.001)。本研究的175例TVDs患者中，67例为TMB(38.3%)，33例为复视(18.9%)，33例为HLH(18.9%)、20例为BPVP(11.4%)，17例为LBB(9.7%)，还有2.9%的患者所描述的视觉症状无法归类。

鉴别急诊就诊TIA患者的TVDs不同亚型有助于判断其TIA致病原因(表2)。结合确诊TIA患者的最终检查结果，HLH患者中心房颤动发生率较高。在多变量分析中，HLH患者心房颤动发生率为36.4%，与其他类型的TVDs患者(12.0%)相比明显增加(排除TMB，校准OR为6.51，95% CI为2.75～13.73)；与此类似，TMB意味着发生颅外动脉粥样硬化/闭塞或心房颤动的可能性更大；复视与颅外动脉疾病和非心房颤动所致的心源性栓塞均有统计学关联；LBB多代表发生颅内动脉疾病；以上结果组间比较，差异均有统计学意义，见表2。BPVP在“继发卒中高风险因素”各组成中无明显差异。颅内外动脉夹层在本研究中发现极少，仅在HLH和TMB患者中各有1例，因此未作统计。

TMB：短暂单侧全盲；Diplopia：复视；HLH：同向外侧偏盲；BPVP：双侧正视觉现象；LBB：孤立双盲。

本研究以为期36个月的随访为时间终点，30.3%的HLH患者、21.2%的复视患者、17.6%的LBB患者、10.4%的TMB患者及5.0%的BPVP患者发生卒中，各组间差异均有统计学意义(P<0.05，图1)。发生TVDs的患者再发卒中的概率低于未发生者(2.3% vs. 4.5%；P=0.035)，年龄校准后OR为0.35，95% CI为0.23～0.87(P=0.019)。如果将BPVP患者排除，则未见上述差异，表现为3.2%的总体再发生率。无论是否发生TVDs，患者总体死亡率(包括卒中、心肌梗死及血管死亡事件)未见差异(2.1% vs. 2.7%)。

3 讨论

在国内现有的急诊条件和医疗环境下，对于急诊TIA患者迅速判断发病原因和分析预后具有重要意义[6]。在急诊缺血性卒中患者中，心源性栓塞起源的TIA约占30%，其卒中再发生率高于非心源性栓塞患者，且预后更差。心源性TIA患者在90d内有10%～20%的卒中风险，其中50%的病例在48h 内再发[7-8]。临床误判也时有发生，新近的一项系统性回顾分析显示超过50%的心源性TIA患者被误诊为非心源性TIA。对于初次就诊的TIA患者，快速鉴别病因并迅速采取合理治疗是预防继发卒中的关键，可实质性降低卒中的永久性致残率，因此寻找快速筛查的方法途径尤为重要。

本研究发现TVDs亚型与TIA继发卒中的主要病因的相关性具有统计学意义。TIA患者中约1/3的HLH患者伴发心房颤动，导致栓塞发生的风险增加，与其他未见视觉症状的患者相比，相似的结果也出现于后脑动脉区域梗死的患者队列中[9]，这些在TIA患者中均未见报道。因此，本研究的结果对于临床诊断和评估具有一定价值。阵发性心房颤动在所有心房颤动患者中约占25%～62%，因其具有自行终止的特性，不仅诊断率低，而且存在治疗误区，比如在TIA患者中以阿司匹林代替口服抗凝药物。房颤是心源性TIA的主要来源，其中超过1/4的房颤患者再发卒中前未见先兆表现，口服抗凝治疗可以显著降低心源性卒中风险，因此对于HLH患者有必要立即行长程心电图监测或心脏超声。Sposato LA等[10]曾报道13.5%的卒中或TIA患者发病后即刻进行心脏监测可发现房颤，与本研究结果相一致。在2014年的中国脑卒中会议上，彭斌教授指出如果患者罹患缺血性脑卒中或TIA，且未见插件病因，指南推荐行长程心电监测以发现隐匿的房颤，本研究结果支持这一推荐。

就TVDs各亚型的预后而言，按照继发卒中的总体例数百分比由高到低排列依次为HLH、复视、LBB、TMB和BPVP，各组间P值均有统计学差异提示不同类型的TVDs亚型表现可作为TIA预后评估的依据。此外，本队列数据显示短暂单发的复视或LBB患者如果在24h内能够获得MRI检查，缺血病灶的比例分别为84.1%和92.3%。这些结果与最近的1项研究结果类似，在这项研究中发现孤立发生的短暂脑干症状(包括复视和双眼视觉紊乱)先于16%的椎基底动脉卒中发生。之前Lavallée PC等[5]研究中，约20%的BPVP、LBB或TMB患者和13%的复视患者中发现有主要栓子来源，这些TVDs亚型表现也与颅内外动脉粥样硬化或闭塞和心房颤动或非心房颤动因素紧密相连。由于目前卒中警示征象教育中视觉紊乱尚未得到重视，NINDS标准中这些症状未被定义为TIA，有TVDs的患者往往不会即刻至急诊就诊，所以这些结果在公众教育项目方面也颇有意义，提示TIA症状的诊断需要比NINDS纳入更多的标准。

本队列研究的局限在于： TVDs的症状范围宽；患者通常很难描述之前发生的视觉障碍；病史采集记录难免偏倚；TIA诊断是时间基准(time-based)而非组织基准(tissue-based)。由于部分患者未在最初24h内接受MRI检查，故无法评估精确的梗死形成情况。即便采用组织基准，人工瓣膜和心脏起搏器的患者不能接受MRI检查，且这两种情况目前已是第2和第3位心源性TIA的发生原因[11]。因此也会造成数据偏差。

综上所述，数据显示鉴别TVDs亚型可用于快速判断TIA病因和预后评估，在国内现有的急诊条件和医疗环境下，这样的发现具有重要临床意义。其次，尽管NHS的FAST(Face判断和预后评估，在现有国内急诊条件)卒中测试也未包含视觉症状，但是本队列研究明确支持视觉障碍患者应该得到重视，可依据本研究结果进行进一步有针对性的临床检查，目的是明确是否存在潜在的TIA主要致病因素，以防止继发卒中。

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Subtype identification of transient visual disorders contributes to confirmation of pathogenesis and assessment of prognosis in patients with transient ischemic attack

ZHU Xin-pu， SHEN Ling-da， ZHENG Tian-heng， XIAO Jing-jing， WANG Shao-shi

(Dept. of Neurology， Branch of Shanghai First People’s Hospital， Shanghai 200081， China)

【Abstract】Objective To determine whether subtype identification of transient visual disorders(TVDs) contributes to rapid confirmation of different pathogenesis and prognosis assessments of transient ischemic attack(TIA). Methods A cohort of 538 patients with TIA diagnosed between October 2010 and April 2014 in our hospital were included in the study. Patients with transient visual disorders were identified and classified as 5 subtypes： transient monocular blindness(TMB)， homonymous lateral hemianopia(HLH)， lone bilateral blindness(LBB)， bilateral positive visual phenomena(BPVP) and diplopia. Combined analyses of statistical methods were used to determining the pathogenesis and prognosis of TIA. Results Totally 175 cases(32.5%) had transient visual disorders， and TMB was the most frequent TVDs. Atrial fibrillation(AF) was found most frequently in patients with HLH， TMB was frequently associated with extracranial atherosclerotic stenosis or AF. Diplopia was closely related to extracranial atherosclerotic stenosis or other major cardiac sources of embolism， while LBB was related to intracranial atherosclerotic stenosis. The stroke event rate was 30.3% in HLH， 21.2% in diplopia， 17.6% in LBB， 10.4% in TMB and 5.0% in BPVP with statistical differences. Conclusion Identification of subtypes of TVDs contributes to rapid confirmation of different pathogenesis and prognosis assessments of TIA with a significantly clinical value.

【Key words】transient ischemic attack； transient visual disorders； stroke； atherosclerotic stenosis； atrial fibrillation

作者简介：朱鑫璞(1978—)，男，主治医师，学士.E-mail： 13817203296@163.com

鉴别短暂视觉障碍亚型用于急诊TIA的病因分析和预后判断

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论