表1 SOM组和对照组声导抗各项指标测试结果比较
Tab.1 Data of acoustic immittance of patients with SOM and those of normal people
组别耳数鼓室压/daPa声顺值/mlGradSOM组78-188 78±36 680 63±0 400 21±0 13对照组50-18 60±18 760 78±0 300 44±0 16P值<0 01<0 05<0 01
·临床研究·
【摘要】目的 探讨鼓膜检查、声导抗检查、纯音听阈测试及鼓膜穿刺等方法对分泌性中耳炎的诊断价值。方法 采 用鼓膜检查、声导抗检查、纯音听阈测试及鼓膜穿刺等方法对80例(106耳)分泌性中耳炎的患者进行检查。比较分泌性中耳炎组及正常对照组的声导抗各项指标。比较B型和C型的抽液率。统计学分析采用t检验及卡方检验。结果 鼓膜充血内陷为60.38%，鼓膜活动度受限为90.57%，鼓室积液征45.28%。患者组声导抗各项测试指标均低于正常组，差别有统计学意义；分泌性中耳炎患者可表现为气导下降或气导及骨导均下降。B型鼓室导抗图的实际得液率(86%)>C型鼓室导抗图(53.57%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 鼓膜检查，声导抗及纯音听阈检查对诊断分泌性中耳炎有重要价值。
【关键词】分泌性中耳炎； 鼓膜检查； 声导抗检查； 纯音听阈测试； 诊断
分泌性中耳炎(secretory otitis media， SOM)是耳鼻咽喉科的常见病及多发病，临床检查方法很多，其中电耳镜检查、声导抗检测、纯音听阈测试最为常用[1]。回顾性分析我院2015年1月至2016年1月诊治的80例SOM患者的临床资料。通过对SOM患者的鼓膜检查，声导抗检测结果及纯音听阈测试进行综合分析，探讨其结果对诊断SOM的价值。
1.1 一般资料
临床确诊为分泌性中耳炎的患者共80例(106耳)，其中男性43例、女性37例；年龄12～75岁；病程5d～6年；54例为单耳发病、26例为双耳同时发病。其中98耳有不同程度主观感觉听力下降，8例小儿患者无法准确表达；51耳伴有耳鸣。对照组50耳分别是单耳发病的对侧正常耳。病例入选标准： (1) 耳闷、耳鸣和听力下降；(2) 鼓膜充血、内陷、活动受限和/或积液征；(3) 声导抗示鼓室压图为B型或C型；(4) 纯音听阈测试提示传导性聋或混合性聋。排除急性化脓性中耳炎、突发性耳聋、鼓膜穿孔、耳硬化、中耳癌等其他耳部疾病。
1.2 方法
1.2.1 鼓膜检查 由电耳镜和鼓气耳镜检查，观察鼓膜的色泽，活动度及是否有积液征。
1.2.2 采用丹麦(Madsen) Zodiac901 型声导抗仪进行鼓室图的测试按Liden/Jerger分类法对鼓室图进行分类，其中B型提示中耳积液；C型曲线多提示咽鼓管功能不良或鼓室积液，且根据负压程度，可初步判断鼓室是否存在积液。对SOM组及正常对照组的鼓室压、静态声顺值、鼓室导纳图曲线的梯度(Grad值)等指标进行比较。
1.2.3 纯音听阈检查采用丹麦生产的Madsen Itera型临床听力计，校准后使用。测试0.25、0.5、1、2、4、8kHz纯音听阈。
1.2.4 对分泌性中耳炎组的患者进行鼓膜穿刺抽液，分别记录B型及C型抽液情况，进行比较。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件进行t检验及卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 鼓膜检查结果
鼓膜充血内陷为60.38%(64/106耳)，鼓膜活动度受限为90.57%(96/106)。鼓室积液征45.28%(48/106)。
2.2 SOM组与对照组声导抗各项指标测试结果
比较SOM组106耳与对照组50耳的声导抗各项指标测试结果，但SOM组中部分B型声导抗图无法记录到鼓室压、声顺值、Grad值，故仅78耳及对照组50耳记录到鼓室压、声顺值、Grad值。2组鼓室压、声顺值、Grad值差异均有统计学意义；SOM组呈现较明显的负压状态，见表1。
表1 SOM组和对照组声导抗各项指标测试结果比较
Tab.1 Data of acoustic immittance of patients with SOM and those of normal people
组别耳数鼓室压/daPa声顺值/mlGradSOM组78-188 78±36 680 63±0 400 21±0 13对照组50-18 60±18 760 78±0 300 44±0 16P值<0 01<0 05<0 01
2.3 SOM组患者纯音听阈检查结果
鼓室图为C型的患者中仅气导下降为(54/56耳)，气导及骨导均下降为(2/56耳)。鼓室图为B型的患者中仅气导下降为(38/50耳)，气导及骨导均下降为(12/50耳)。
2.4 比较B型和C型的抽液率
B型鼓室导抗图的实际得液率为86%(43/50)，C型鼓室导抗图的实际得液率为53.57%(30/56)，两类型的得液率进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
SOM是中耳非化脓性炎性疾病，以中耳积液(包括浆液，黏液，浆-黏液，而非血液或脑脊液)及听力下降为主要特征，可伴有耳痛，耳闭塞感，耳鸣等症状。急性分泌性中耳炎如治疗及时，预后一般良好，患者经用药治疗后，中耳积液可自行吸收或经咽鼓管排出，如未及时治疗，则可出现鼓室硬化、粘连，甚至出现鼓膜松弛部内陷袋形成。如何尽早诊断并采用较合适的治疗手段对分泌性中耳炎的预后有重要影响[2-5]。
3.1 耳镜检查
临床上诊断分泌性中耳炎，首先要通过对鼓膜的仔细观察，用电耳镜和鼓气耳镜仔细观察鼓膜颜色、光泽度和活动度，多可以发现SOM的鼓膜改变。在本次研究中，所有SOM患者的鼓膜均有一定的变化。其中鼓膜充血内陷为60.38%，在SOM急性期，鼓膜多表现为松弛部充血，或全鼓膜轻度弥漫性充血。鼓膜内陷，表现为光锥缩短，变形或消失。鼓膜活动度受限者达90.57%，这可能与中耳腔负压及鼓室积液有关。鼓室积液征45.28%，可以表现为鼓膜失去正常光泽，或可以看到液平面。因此，仔细观察鼓膜的改变对诊断分泌性中耳炎有重要意义。
3.2 声导抗检查
临床上广泛应用的声导抗检查就是一种简单的检测中耳压力的方法，许多关于咽鼓管功能异常的研究以声导抗作为研究结果的衡量指标之一[6]。Liden/Jerger分类法将鼓室图分为A型、Ad型、As型、B型、C型。其中B型见于鼓室积液及鼓膜粘连、鼓室巨大肿物，也见于鼓膜穿孔、耵聍栓塞、探头接触外耳道壁时。C型曲线可能为咽鼓管功能不良或鼓室积液，鼓膜松弛凹陷，粘连性中耳炎等。B型及C型鼓室图是分泌性中耳炎的典型曲线。通过对图形及鼓室压、声顺值、Grad的分析，可以诊断分泌性中耳炎及判断是否有鼓室积液。
本研究中，SOM组的鼓室压为-188.78±36.68daPa，对照组为-18.60±18.76daPa，SOM患者鼓室压明显低于正常人，呈负压状态。峰静态顺值测定是声导抗检测的基本项目之一。不仅是鼓膜的声顺值，还包括听骨链的声顺值，正常为0.30～ 1.60ml[7]。本研究结果显示，SOM患者的声顺值0.63±0.40低于对照组0.78±0.30，即SOM患者鼓膜活动度减弱。鼓室导纳-压力曲线的梯度(gradient)是在峰的两侧各50daPa范围内所切割的一段曲线的高度与峰的高度的比值。正常鼓室导纳曲线的梯度为0.4；鼓室积液或粘连时可降至0.15以下；听骨链中断或鼓膜萎缩可超过0.8。因此通过对此值得分析，可初步判断鼓室积液情况。SOM可引起鼓室导抗图一系列特征性改变，反映SOM的不同发展阶段。开始时由于咽鼓管功能不良或堵塞，中耳气体被吸收形成负压，鼓膜内陷，鼓室压峰压点向负压侧位移，以C型曲线多见。当病变逐渐进展，鼓膜更加内陷，峰压点越偏负值，可导致鼓室渗液。当出现鼓室积液时，传音结构质量增高而使声导抗增高，鼓室劲度增高，鼓膜和听骨链活动降低，声顺降低或无变化，而成为无峰的B型鼓室导抗图[8]。在进行声导抗检查时有时会遇到一些比较特殊的鼓室图，可能的原因： (1) 耳塞漏气，这时需要更换合适耳塞多次检测。(2) 外耳道原因，如外耳道炎症导致鼓室导抗曲线形状异常，外耳道有少许耵聍等。因此，在遇到难以解释的异常曲线时，应考虑这些因素。
3.3 纯音听阈测试
SOM患者多有不同程度的听力下降，过去认为多为传导性聋，即骨导正常或接近正常，气导听阈提高。但本次研究发现，部分患者气导和骨导听阈均提高，这可能因为中耳积液等中耳病变影响前庭窗和蜗窗活动度时，可出现骨导听力损失，因此不能认为骨导听阈只反映感音神经的功能状态。有研究发现[9]分泌性中耳炎会导致感音神经性聋，认为这可能与患者的年龄及患病的病程有关。分泌性中耳炎所致的感音神经性聋中，炎性介质在致病过程中起重要作用，但影响机制尚未确定[10]。随着年龄增长感音神经性聋发生率增加。病程越长，越容易导致感音神经性聋的发生。究竟哪种原因引起骨导听力听阈提高，需要对患者进行随访，多次进行测试，观察听力的动态变化。
3.4 鼓膜穿刺抽液
B型鼓室导抗图的实际得液率显著高于C型鼓室导抗图的实际得液率(P<0.05)，可以认为B型与C型鼓室积液差异有显著性。提示对SOM患者的诊断，鼓室导抗图为B型时具有重要的临床意义。B型图组鼓膜穿刺阴性者可能与患者病程较长，鼓室积液部分或大部吸收抑或积液黏稠、量少，或穿刺部位不当有关。正确的穿刺方法及合适的穿刺时间可以提高穿刺的阳性率。临床多采用的穿刺部位为鼓膜的前下方或正下方。必要时可重复穿刺。
3.5 其他诊断方法
随着内镜技术，影像学及超声技术的发展，耳内镜检查，影像学检查及超声检查，在分泌性中耳炎的诊断中也具有一定的诊断价值。CT特别是颞骨薄层CT的应用，为诊断分泌性中耳炎提供了另一种可靠的辅助方法，也有较高的敏感度。有研究表明分泌性中耳炎患儿颞骨CT显示中耳腔内异常密度影，部分乳突气房内可见气液平[11]。但是CT检查预测鼓室积液也可能出现假阳性或误诊，临床上，对鼓室积液的异常颞骨CT影像需注意与中耳胆固醇肉芽肿、隐匿性慢性乳突炎、先天性胆脂瘤、粘连性中耳炎等中耳疾病鉴别[12]。中耳腔的超声成像有可能成为一种高度精确的诊断方法用于诊断分泌性中耳炎，但由于传导介质，探头的设计等一些条件，制约了超声用于分泌性中耳炎的临床应用[13]。
综合以上研究，通过鼓膜检查，声导抗及纯音听阈检查基本能明确诊断分泌性中耳炎，且可以判断病情的严重程度，对治疗有重要的指导意义。对于分泌性中耳炎患者，在成人患者中必要时需要行鼻咽部CT等检查，排除鼻咽部肿瘤引起的分泌性中耳炎，儿童则应排除腺样体肥大，因此影像学检查在分泌性中耳炎的病因诊断中亦非常重要。本次研究还发现，分泌性中耳炎对听力的影响，不仅仅使气导听阈提高，也可以使气导和骨导听阈均提高，其发生机制目前尚不明确，是我们日后的研究方向。
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Analysis of diagnosis of secretory otitis media
【Abstract】Objective To assess the application of membrane examination， acoustic immittance test， pure tone audiometry and tympanocentesis in diagnosis of secretory otitis media(SOM). Methods Eighty patients with secretory otitis media(106 ears) were investigated by membrane examination， acoustic impedance test， pure tone audiometry and tympanocentesis. The statistical analysis was performed with t test and Chi-square test. Results The rate of color change in tympanic membrane was 60.38%， and the rate of the restriction of membrane was 90.57%. The rate of middle ear effusion was 45.28%. The parameters of acoustic immittance in SOM patients were all lower than those in normal subjects. The air conduction hearing threshold was decreased or both the air and bone conduction hearing threshold was decreased in SOM patients. The actual fluid rate in type B tympanum immittance was greater than that in type C(86%vs 53%， P<0.05). Conclusion The membrane examination，acoustic impedance inspection，pure tone audiometry and tympanocentesis are useful in diagnosis of SOM.
【Key words】secretory otitis media； membrane examination； acoustic immittance； audiological test； diagnosis
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.06.019
收稿日期：2016-06-01
【中图分类号】R 764.21
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)06-0097-04