，治疗组疗效优于对照组。结论 电针治疗POP肝肾不足证能促进PINP生成，抑制CTX产生，BMD变化短期不够灵敏，症状积分变化明显。·临床研究·
【摘要】目的 观察电针干预治疗原发性骨质疏松症(primary osteoporosis， POP)对Ⅰ型胶原N前端肽(prcollagen Ⅰ N-terminal propeptide， PINP)、Ⅰ型胶原C末端肽(collagen type Ⅰ C-terminal cross-linked telopeptide， CTX)、骨密度(bone mineral density， BMD)和症状积分的影响。方法 按随机对照原则，入组病例分治疗组35例、对照组35例。治疗组口服仙灵骨葆胶囊基础上加电针治疗，对照组口服仙灵骨葆胶囊。两组均治疗3个月，治疗结束后6个月时随访。对比分析不同时间点的疗效指标。结果 组间比较治疗前2组样本疗效指标，差异无统计学意义(P>0.05)。PINP于治疗结束时、治疗结束后6个月时组间、组内比较，差异有统计学意义(P<0.05)。CTX于治疗结束时、治疗结束后6个月时组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组内比较，治疗组差异有统计学意义(P<0.05)，对照组差异无统计学意义(P>0.05)，各组治疗前后差值比较有统计学意义(P<0.05)。BMD、症状积分数据组间、组内比较，BMD差异无统计学意义(P>0.05)，症状积分差异有统计学意义(P<0.05)。Ridit分析，，治疗组疗效优于对照组。结论 电针治疗POP肝肾不足证能促进PINP生成，抑制CTX产生，BMD变化短期不够灵敏，症状积分变化明显。
【关键词】电针； 原发性骨质疏松症； Ⅰ型胶原N前端肽； Ⅰ型胶原C末端肽； 骨密度； 症状积分
原发性骨质疏松症(primary osteoporosis， POP)是一种代谢性骨病，其特点在于骨脆性增加，单位骨体积内骨组织减少。中医药经典论著将之纳入“骨痹”范畴。现代基础实验证明针灸能够改善骨代谢[1]。骨痹的中医辩证分型中，肝肾不足证最为常见[2]。通过对肝肾不足证POP病例研究，依托PINP、CTX、BMD和症状积分观测指标变化，分析电针治疗在该领域的作用，分析如下。
1.1 一般资料
我院在2013至2016年，收集70例肝肾不足证POP患者病例。依课题设计要求： 35例列为治疗组，年龄55～67岁，平均60±3岁，病程2～12年，平均 6.3± 2.7年。35例列为对照组，年纪56岁～69岁，平均61±3岁，病程1～11年，平均5.8±2.6年。统计学对比两组患者一般情况，两者无显著差异(P>0.05)，有可比性。
1.2 纳入标准
(1) 满足原发性骨质疏松症的诊断标准(世界卫生组织推荐的诊断标准[3]和中华医学会OP和骨矿盐疾病分会制定指南[4])。(2) 参照《中药新药治疗OP的临床研究及指导原则》的证候诊断标准，肝肾不足证，主要症状： 腰部疼痛，酸乏无力，次要症状： 不能负重，视物眼花，伴舌质偏红或淡。(3) 随机抽样55～70岁患者作为样本病例。(4) 签 署同意书。
1.3 拒入标准
(1) 不满足原发性骨质疏松症的诊断标准。(2) 年龄不在55～70岁之间者。(3) 继发骨质疏松症者。(4) 停用其他相关治疗药物，不能依从者。(5) 合并其他有关疾病。
1.4 施治处理
1.4.1 治疗组处理 (1) 仙灵骨葆胶囊包装： 0.5g×30粒。每日6粒分早晚两次服用，1个月为1个疗程，连续治满3个疗程，疗程之间间隔2～3d。(2) 电针疗法取穴配伍： 悬钟穴(两侧)、肾俞穴(两侧)、关元穴。器具选择毫针型号： 直径0.35mm×50mm。电针治疗仪： 型号KWD-808I。治疗流程： 穴位定位，75%酒精棉球涂擦消毒，肾俞穴和悬钟穴，采用夹持进针法，直刺入皮下1～1.2寸，针灸补益手法在得气后实施，而后连接电针仪，脉冲类型应用疏密波，治疗强度以患者承受为度，保持20min；电针关元穴前要求患者排空膀胱，防止针灸意外伤害，针法采用夹持进针法，直刺入皮下1寸，得气后对其施以补法，保持20min。仙灵骨葆胶囊生产单位： 同济堂制药。电针治疗仪生产单位： 英迪医疗器械公司。
1.4.2 对照组处理 在治疗组施治基础上撤去电针疗法。
1.4.3评价指标 使用电化学发光法测定PINP和CTX。该操作由cobas e411全自动电化学发光免疫分析机完成。观测时点： 治疗开始前，治疗3个月时和治疗结束后6个月时。骨密度测量使用双能X线骨密度检测仪测定。综合评定量表，依据《中药新药临床研究的指导原则》中OP症状评估等级，腰痛、双膝酸软、下肢疼痛、下肢痿重由轻到重程度，分为0、1、2、3级，分别为0、3、6、9分。步履蹒跚、视物昏花程度由轻至重，分为0、1、2、3级，记0、1、2、3分。
1.5 统计方式
基础数据使用Epidata 3.1录入，数据统计应用SPSS 19.0处理。计量资料用
±s表示，计量资料统计分析，组间使用t检验，组内对不同监测时点数据应用单因素方差分析。检验水准α=0.05。等级资料用Ridit疗效分析。
组间比较PINP和CTX在治疗开始前数据，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。治疗3个月时和治疗结束后6个月时，PINP组间组内对比有统计学差异(P<0.05)。治疗3个月时和治疗结束后6个月时，CTX组间分析无统计学差异(P>0.05)，组内统计分析，治疗组有统计学差异(P<0.05)，对照组没有统计学差异(P>0.05)，如再对治疗组、对照组施治前后指标差值分析，有统计学差异(P<0.05)。2组组间、组内对骨密度和评定积分数据对比，骨密度无统计学差异(P>0.05)，评定积分有统计学差异(P<0.05)。Ridit疗效评价，
对照组=0.4006，U=3.643(P<0.05)，治疗组疗效好于对照组，见表1、表2。
表1 2组样本不同时间点监测PINP、CTX、BMD(T值)比较
Tab.1 Comparison of PINP， CTX， BMD(T value) at different time points in two groups 
±s，ng/ml)
组别N治疗开始前治疗3个月时治疗结束后6个月时治疗开始前与治疗3个月时差值治疗3个月与治疗结束后6个月时差值PINPCTXBMDPINPCTXBMDPINPCTXBMDPINPCTXPINPCTX治疗组3546．57±18．16∗0．84±0．27△-2．74±0．1666．99±21．14∗0．61±0．22△—78．44±20．51∗0．49±0．23△-2．73±0．15※20．42±18．150．23±0．1111．45±13．340．12±0．07对照组3541．35±15．70∗∗0．74±0．25△△-2．70±0．1250．61±15．46∗∗0．63±0．28△△—54．64±16．59∗∗0．59±0．27△△-2．71±0．12※※9．26±7．650．11±0．064．03±7．030．04±0．04t值—1．3381．5330．9733．7160．329—5．6011．6410．8443．6315．4073．1285．079P值—0．1900．1340．3370．0010．744—0．0000．1100．4040．0010．0000．0040．000
注： 2组样本不同时间点PINP、CTX方差分析结果，*F=22.860，*P<0.05；**F=6.410，**P<0.05；△F=19.479，△P<0.05；△△F=2.897，△△P>0.05；BMD与治疗开始前比较，※t=1.761，※P>0.05；※※t=0.334，※※P>0.05
表2 2组样本病例症状积分对比及疗效等级比较
Tab.2 Comparison of symptoms integral and curative effect level between two groups
组别N症状积分/分疗效等级治疗开始前治疗3个月时治疗结束后6个月时无效有效显效临床痊愈治疗组3520．86±8．13△9．67±5．49△8．74±5．44△12572对照组3521．71±7．62△△16．11±6．62△△13．86±7．07△△122021t值—0．4984．8883．748————P值—0．6220．0000．001————
注： 2组样本不同时间点症状积分方差分析结果，△F=37.870，△P<0.05；△△F=11.311，△△P<0.05
3.1 原发性骨质疏松症肝肾不足证在骨质疏松症研究中的价值
中医药经典论著中把POP归入“骨痹”范畴，其核心病机是： 肾气虚弱、肝脾失和。有研究者参照郑筱萸版《中药新药治疗OP临床研究指导原则》所述辩证，对骨痹病中医证型研究，发现肝肾不足证发病率是99.99%，极少部分兼杂脾虚、血瘀证。具体描述： 33.33%的是单纯性肝肾不足证，25%的是肝肾不足兼杂脾虚证，18.33%的是肝肾不足兼杂血瘀证，23.33%是多证虚实兼杂者。由此推断POP的易患人群中肝肾不足证发病率最高，最具代表性，将之列为研究对象具有很大的实用价值。
3.2 选择电针干预治疗原发性骨质疏松症的理由和选穴根据
3.2.1 针灸干预是中医药治疗骨痹病的主要治法之一 其疗效确切性，临床和基础实验[5]均有研究。本课题中治疗组使用电针干预为治疗措施是由于电针是中医针刺疗法和现代化科技应用融合的产物。有基础实验证示电针(疏密波)有帮助气血循行，疏通经络，改善脏腑机能，类似补益法的效用。所以针对肝肾不足证POP患者的补益治疗电针(疏密波)更为合适。
3.2.2 选穴根据 本课题中受试样本病例，多表现有背部疼痛，腰膝酸楚，下肢痿软，步履蹒跚，视物昏花。辩证分析： 经筋骨骼、双眼缺乏肝的阴血及肾之气血阴阳的滋养，属肝肾不足之证，治当补肝益肾、强壮筋骨。依据针灸疗法治疗骨痹的选穴规律[6]，择取悬钟穴(两侧)，肾俞穴(两侧)，关元穴列为施治穴位。悬钟穴位于外踝尖上3寸，是奇经八脉交会穴中的髓会，和足厥阴肝经存在表里关系，具舒筋活络止痛、疏肝利胆作用。肾俞穴位于腰2棘突旁开1.5寸处，左右各一，是膀胱经经穴，和肾存在气血络属关系，具补肾强骨的作用。关元穴定位脐下3寸，腹中线上，又名下丹田，属任脉经穴，为足太阴脾经，足少阴肾经，足厥阴经交会在任脉之处，能调节肝脾肾三阴气机，具培元固本、健脾补中、舒肝理气之效。三穴合用共凑补肝益肾、生精益髓、强壮筋骨的功效。
3.3 评价指标选择
一般情况下POP评价指标包括PTH、BGP、E2、BMD、PINP、CTX和症状评价量表等。配合课题要求及各个指标对骨代谢的重要性，选择BMD、PINP、CTX和评价量表作为反映疗效指标。BMD适用范围广，检测方便，准确度高，是学术界诊断POP标杆，且在POP诊治及研究中具有重要的指导意义，窗口监测周期为6～12个月，方便课题随访跟进。PINP和CTX是反映骨转换的指标，是《2011年度原发性骨质疏松症诊断和治疗指南(中国)》推荐指标，与BMD不同的是它更具差异性和更易检测结果重复的特性，因此将PINP和CTX列为观测指标意义重大。评价量表是根据患者主观感受设计，更能贴合实际，更方便患者主观体验治疗前后的互比。
3.4 指数分析
3.4.1 骨密度 对治疗组和对照组治疗前、后骨密度比较，证明电针干预治疗POP短时间内难以影响BMD变化。探析原因，考虑BMD难以检测骨量改变很小的病理改变，有研究者认为[7]骨密度能观察到的骨质明显改变，最少要24个月，故对POP的疗效反映相对迟缓。
3.4.2 量表积分情况 治疗组使用电针干预可显著缓解受试样本患者后背疼痛、腰膝乏力、下肢痿软病情，其积分和对照组相比，有统计学差异，Ridit疗效分析发现治疗组施治方案较对照组更好。结合电针施治原理，推论积分改善原因或是电针干预刺激穴位后引起内源性阿片肽分泌，从而改善疼痛，另基于对脏腑机体的良性调节，改善了气血循行和脏腑器官机能，使之达到补益肝肾，强壮筋骨的治疗目的。
3.4.3 骨代谢指标 通过2组样本病例治疗3月时和治疗结束后6个月时骨转换指标对比。表明电针干预可显著影响PINP代谢情况，从而揭示电针干预可促进释放骨代谢因子，刺激骨合成，加速I型胶原生成。对CTX的影响有限，给出的理由是，认为和课题选择入组样本相关。本课题中受试者年龄均在55～ 70岁之间，西医分型为高转换型骨质疏松症，病理是雌激素水平快速下滑，骨偶联失调，骨破坏大于骨生成。由于电针干预，不同程度上抑制了骨破坏，但该类患者发病趋势仍然是向破骨大于成骨方面发展的，因此CTX的指标数据表现没有PINP理想。
3.5 肝肾不足证POP电针干预机制探析
肾虚是肝肾不足证POP的病机核心，基础实验研究证明中医所述的肾虚实质是下丘脑-垂体-性腺(肾上腺)轴功能减退。治疗肾虚就要调理下丘脑-垂体-性腺(肾上腺)轴功能，调整神经内分泌网络，进而影响骨代谢。徐冠荪等[8]通过动物模型实验表明： 针刺能调理下丘脑-垂体-性腺(肾上腺)轴功能。因此我们推理电针干预POP机制为通过对具有补肝益肾，强壮筋骨作用的特定穴位的影响，调理下丘脑-垂体-性腺(肾上腺)轴机能，经神经内分泌网络调节相关细胞因子系统，实现代谢再平衡，从而抑制骨破坏，加快骨生成。
3.6 存在的问题
课题中受试样本均为肝肾不足型POP患者，年龄在55～70岁之间。这个年龄时期OP特点和雌激素水平下降密切相关[9]。电针治疗机理为调理下丘脑-垂体-性腺(肾上腺)轴功能，如条件允许观测到性激素代谢情况，可获得POP肝肾不足证的电针干预治疗机制更直接证据支持。由于客观条件限制，未在本次分析中体现，有待今后进一步研究。
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Clinical observation on the treatment of primary osteoporosis with electro acupuncture
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of electroacupuncture for primary osteoporosis. Methods Seventy primary osteoporosis patients with “liver and kidney deficiency” diagnosed according to TCM symptom differentiation were randomly divided into two groups with 35 cases in each. Patients in therapy group received electroacupuncture and oral Chinese medicine Xianlinggubao capsule， while those in control group received oral Xianlinggubao capsule alone. Both groups were treated for 3 months and followed up after 6 month. Serum prcollagen Ⅰ N-terminal propeptide(PINP)， collagen type Ⅰ C-terminal cross-linked telopeptide(CTX)， bone mineral density(BMD) were measured and symptom scores were assessed before and after treatment in both groups. The curative effect at different time points were analyzed and compared between two groups. Results There were no differences in PINP， CTX， BMD and symptom scores between two groups before treatment(P>0.05). By the end of treatment and at 6 months follow-up， differences in PINP within and between two groups showed statistical significance(P<0.05). There was significant difference in CTX of therapy group before and after treatment(P<0.05)， but not in the control group(P>0.05). There were no significant differences in BMD within and between two groups before and after treatment(P>0.05)， while symptom score showed statistical significance(P<0.05). Ridit analysis showed that the efficacy of therapy group was better than that of control 
=0.5993 vs 0.4006，u=3.643， P<0.05). Conclusion Electroacupuncture combined with oral Xianlinggubao capsule is effective in treatment of primary osteoporosis patients with Liver and Kidney Deficiency.
【Key words】electroacupuncture; primary osteoporosis; prcollagen Ⅰ N-terminal propeptide; collagen type Ⅰ C-terminal cross-linked telopeptide; bone mineral density; symptom score
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.06.018
收稿日期：2016-06-07
【中图分类号】R 681.1
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)06-0093-04