s表示。P<0.05表示有显著性差异，P<0.01表示有高度显著性差异。·临床研究·
【摘要】目的 探讨急重症患者血清降钙素原(procalcitonin， PCT)、C-反应蛋白(C-reactiveprotein， CRP)及前白蛋白(prealbumin， PA)的变化以及三者的临床意义。方法 选取急诊重症监护病房(EICU) 2014年8月至2015年9月收治的急重症患者78例。分别比较患者入院第2天、第8天血清PCT、CRP、TP、ALB、PA水平，并根据患者急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)的评分分为低危组和高危组，比较低危组和高危组患者的血清PCT、CRP、TP、ALB、PA改变情况。结果 经过有效治疗后，患者第8天血清PCT、CRP、PA与第2天比较，均有统计学意义(P<0.05)；比较低危组与高危组第2天、第8天PCT、CRP、PA 水平，均有统计学意义(P<0.05)。结论 动态监测血清PCT、CRP、PA变化有助于评价EICU重症患者病情严重程度及治疗效果，以及时有效调整治疗方案，降低患者病死率。
【关键词】急诊重症监护室； 重症患者； 降钙素原； C-反应蛋白； 前白蛋白； APACHEⅡ评分
急诊重症监护病房患者多伴有感染，且并发症多，病情变化快，病死率高。早期识别和诊断感染，及时给予针对性的治疗措施，减少多重耐药菌的滋生有助于改善其预后。传统的炎症指标，如血白细胞计数、血沉、细菌培养等在诊断感染时有一定意义，但不能反映感染的严重程度，有些指标在重症感染时数值反而会降低。近10多年来研究较多的生物学标记物降钙素原(procalcitonin，PCT)，对创伤后感染、脓毒症等并发症诊断的敏感性及特异性较好。C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP) 是急慢性炎症的敏感指标，在各种急性炎症、手术创伤、组织损伤、烧伤、心肌梗死、急性冠脉综合征等疾病中均出现急速上升，可作为诊断呼吸道感染的检测指标[1]。前白蛋白(prealbumin, PA)不仅是一种灵敏的蛋白质营养指标，对提示急性炎症的发展和预后有指导作用。为探讨PCT、CRP及PA在EICU重症患者的临床意义，本研究对急诊重症监护室(emergency intensive care unit，EICU)收治重症患者的PCT、CRP及 PA78例的血清水平进行了动态监测，现报告如下。
1.1 一般资料
选取我院EICU 2014年8月至2015年9月急诊重症患者78例，其中男性48例，女性30例，年龄34～ 96岁，平均年龄77.06±12.13岁，病程8～31d，平均病程14.82±13.79d。
1.2 纳入标准及排除标准
纳入标准： 年龄≥18岁，所有新入EICU预计住院时间≥7d的重症患者，包括诊断出至少一项疾病，如急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、多器官功能障碍、感染性休克、脓毒血症，慢性阻塞性肺病伴急性加重期，重大手术后以及多发伤患者。排除标准： 年龄<18岁，未达到EICU转入标准且病情稳定者；预计ICU住院时间<7d；孕妇及哺乳期妇女。
1.3 分组方法
根据急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， APACHEⅡ)进行分组。根据患者入院第2天的APACHEⅡ评分，APACHEⅡ<15分为低危组，APACHEⅡ≥15分为高危组[2]。其中，低危组共35 例，男性24 例，女性11 例；高危组共43 例，男性24 例，女性19 例。
1.4 样本采集
分别在患者入院第2天和第8天抽取患者静脉血，检测PCT、CRP、总蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、PA。分别采用电化学发光法检测PCT、免疫层析法检测CRP，双缩脲法测定TP、溴甲酚绿法测定ALB、免疫透射比浊法测定PA。
1.5 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件进行t检验，数值以 s表示。P<0.05表示有显著性差异，P<0.01表示有高度显著性差异。
2.1 低危组和高危组基本情况的比较
低危组共35 例，其中男性23 例，占68.6%，女性11 例，占31.4%；高危组共43例，其中男性24 例，占55.8%，女性19 例，占44.2%，两组比较没有统计学意义(P>0.05)。低危组平均年龄(77.80±12.61)岁，高危组平均年龄(77.25±10.62)岁，两组比较年龄无统计学意义(P>0.05)。
2.2 EICU重症患者入院第2天、第8天实验室指标的比较
经过有效治疗后，患者入院第8天，TP、ALB、PA都出现不同程度的升高，或升高到正常水平，与入院第2天比较，均有统计学意义(P<0.05)；血清PCT值、CRP值都出现不同程度的降低，或降低到正常水平，与入院第2天比较，均有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 EICU重症患者入院第2天与第8天实验室指标的比较
Tab.1 Comparison of laboratory index on the 2nd and 8th days
变量第2天第8天P值TP58 36±7 4164 70±7 42<0 001∗ALB28 36±4 2532 94±4 44<0 001∗PA0 23±0 040 27±0 05<0 001∗PCT13 65±21 832 59±5 81<0 001∗CRP63 74±41 6031 18±30 86<0 001∗
注： 第8天与第2天比较，*P<0.05为有统计学意义
2.3 低危组和高危组入院第2天、第8天的实验室指标比较
低危组和高危组比较，结果显示： 两组患者入院第2天TP、ALB比较均无统计学意义(P>0.05)，PA、PCT、CRP比较均有统计学意义(P<0.05)。两组患者入院第8天TP、ALB比较均无统计学意义(P>0.05)，PA、PCT、CRP比较均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 低危组和高危组实验室指标的比较
Tab.2 Comparison of laboratory index between low-risk group and high-risk group 
±s)
变量第2天低危组(n=35)高危组(n=43)P值第8天低危组(n=35)高危组(n=43)P值TP59 11±7 8457 76±7 060 42863 68±8 0165 52±6 890 280ALB28 62±4 1828 15±4 350 62732 21±4 3733 53±4 460 194PA0 24±0 040 22±0 030 013∗0 28±0 060 25±0 040 004#PCT8 20±11 5518 09±26 840 046∗1 02±2 683 86±7 230 031#CRP49 88±24 9275 01±48 780 007∗20 81±16 5639 62±36 890 007#
注： 低危组和高危组第2天比较，*P<0.05；第8天比较，#P<0.05
EICU患者由于抵抗力低下，加之各种侵入性操作，是院内感染的高发区域，患者多伴有多器官功能不全或全身衰竭、休克、严重感染、内环境紊乱等情况，病情变化快，治疗复杂，同时重症患者合并感染的风险急剧上升，故早期诊断是预防感染、降低患者病死率的关键。定期监测EICU重症患者炎性标志物对及时诊断感染有重要的临床价值。
临床常见的炎性介质及分子包括PCT和CRP。PCT和CRP是近年来新发现的生物标志物，对细菌感染性疾病的诊断均有较高的灵敏度和特异性，可以有效地预测健康人群、感染性疾病及炎症患者的发病危险性。
PCT是一种由甲状腺产生的糖蛋白物质，是降钙素(calcitonin，CT)的前肽物质，无激素活性，由116个氨基酸组成，相对分子质量为13×103，半衰期为25～30 h[3]。生理情况下，人体血清中PCT 的水平约为0.026 ng/ml。而细菌的内毒素是刺激PCT产生的最主要因子，只要血液中释放有细菌内毒素，则PCT的水平即显著升高，临床已经广泛使用PCT作为检测患者机体细菌性感染状况的特异性及敏感性指标[4]。此外，在脓毒症状态时，PCT也作为判断炎症的活动性和严重性，PCT不仅是脓毒症发展的监测指标，也是估计疾病预后和治疗的重要指标[5-6]。王征等[7]的研究也表明，PCT在感染微生物的鉴别诊断及脓毒血症的病情预后判断和疗效观察等方面具有重要的作用。
CRP是一种急性时相蛋白，肝脏细胞内合成，外周血淋巴细胞也能合成。在正常人血液中浓度很低，而在细菌感染、炎症、组织损伤、手术创伤等应激状态下其水平显著升高[8]。CRP值不易受妊娠、药物、年龄等因素的影响，它是感染性炎症反应的敏感指标，CRP的变化情况直接反映患者的病情严重程度并可判断预后，CRP水平降低表示病情开始好转，若升高则意味着病情加重。
白蛋白(albumin,Alb)是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，占总蛋白(total protein,TP)的55%～ 67%左右。总蛋白、在维持机体正常营养物质代谢、血液胶体渗透压、细胞信号转导、代谢物质运输等方面有重要的生理意义；当机体出现代谢、营养障碍时，TP、ALB检验结果随之产生变化偏离正常。EICU重症患者常出现血清白蛋白水平降低，有研究认为ALB水平是危重症患者病死率、发病率的独立危险因素和入院时预测预后的指标之一[9]。ALB在体内的半衰期通常认为是10～20 d(平均17 d)，能够反映慢性疾病患者的营养状态，但不能作为急性期营养状态的评价[10]。血清PA是由肝细胞合成的一种血清蛋白质，因其在pH 8.2～8.6缓冲液中电泳移速比白蛋白快而得名，其相对分子质量为61000，其中含蛋白质99.5%，糖类0.5%。PA在血清中含量少，正常人血清含量200～400mg/L ，半衰期为1.9 d[11]，明显短于白蛋白。PA是一种非特异宿主防御物质，所以在急性感染时，PA在血清中浓度可迅速降低，尤以细菌性感染时更为明显。PA是由肝细胞合成的一种负性急性时相蛋白，是体内蛋白更新转换的良好指标，是目前国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一[12]。动态观察PA含量的变化，还可了解病情的变化，作为判断疗效和预后的一种指标。
结果显示，急重症患者血清PCT、CRP早期即出现明显增高，随着病情的演变，其变化幅度随疾病的严重程度不同而有所差异。低危组PCT、CRP下降较快，在第8天均出现不同程度的降低，或降低到正常水平，而高危组降低幅度缓慢，在第8天仍处于高值。此外，血清PA的水平可反映急重症患者病情严重程度及预后，患者血清PA越低，病情越危重，预后越差。由于TP、ALB的半衰期较长，一般很难反映患者急性期的营养变化，不作为急性期营养评价的指标。本研究结果显示两组患者在入院第2天和第8天TP、ALB比较均无统计学差异。
综上所述，本研究通过联合动态监测EICU重症患者血清中PCT、CRP与PA水平，有助于判断重症患者病情程度及治疗效果评价，对治疗方案进行及时有效的调整，降低患者病死率。
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Changes and clinical significance of serum procalcitonin, C-reactive protein and prealbumin of critically ill patients in emergency intensive care unit
【Abstract】Objective To investigate changes and clinical significance of serum procalcitonin(PCT), C-reactive protein(CRP) and prealbumin(PA) of critically ill patients in emergency intensive care unit(EICU). Methods Seventy eight critically ill patients admitted in EICU during August 2014 to September 2015 were enrolled in the study. The serum levels of PCT, CRP, TP, ALB and PA of patients at d2 and d8 after admission were measured. According to scores of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ), patients were classified as low-risk and a high-risk. Changes of serum PCT, CRP, TP, ALB and PA were compared between two groups. Results Compared to d2, the serum levels of TP, ALB and PA in d8 after admission were significantly elevated and PCT and CRP were significantly reduced(allP<0.5). Serum PCT and CRP levels in low-risk group were decreased faster than those in high-risk group(both P<0.05), which were still in high levels on d8.Conclusion Monitoring of serum PCT, CRP and PA changes is helpful in assessing the severity and treatment effect of critically ill patients in the EICU.
【Key words】EICU; critically ill patients; procalcitonin; C-reactive protein; prealbumin; score of APACHEⅡ
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.06.015
收稿日期：2016-03-14
【中图分类号】R 459.7
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)06-0078-04