FDS联合TCT检查对乳头溢液诊治的意义

(1. 同济大学附属第十人民医院外科,上海 200072； 2.上海交通大学医学院附属同仁医院外科,上海 200336)

【摘要】目的探讨纤维乳管内视镜(fiberoptic ductoscopy， FDS)检查冲洗液液基薄层细胞学检查(thinprep cytologic test， TCT)对乳头溢液的诊治价值。方法对186例已行B超检查的乳头溢液患者进行FDS和冲洗液TCT检查，142例行手术治疗，将各种检查与组织细胞病理结果进行对照分析。结果 FDS的确诊率为81.0%，TCT为78.9%，两者联合为95.1%，超声为62.0%，FDS联合TCT较其他单种检查准确性差异显著(P <0.01)。结论纤维乳管内视镜联合液基薄层细胞学检查与组织病理学诊断符合率高，对病理性乳头溢液的早期诊治有确实的临床意义。

乳头溢液(Nipple discharge)作为乳腺疾病中的常见症状之一，可分为生理性和病理性两类，常见的病理性乳头溢液可表现为乳汁样、水样、脓性、浆液性、血性等性状。近年来，对于乳头溢液诊断的辅助检查常见有超声检查、乳管内视镜、近红外线乳腺扫描、钼靶摄片、MRI、乳管造影等，而实验室检查可有溢液细胞学检查、肿块针吸细胞学检查及活体组织检查等。目前，乳管镜检查已成为乳头溢液病因学诊断的最佳方法之一[1]，本研究通过对临床病例的乳管内视镜检查得到形态学诊断，同时收集同病例的溢液进行TCT检查取得细胞学的诊断，并联合两者与最终作为确诊标准的组织病理学对比，另与无创且最常用的超声检查比较其确诊率，说明并证实乳管镜联合TCT检查对病理性乳头溢液的临床诊疗意义。

1 资料与方法

取2012年1月至2015年12月我院收治的186例非哺乳期乳头溢液患者，同时行薄层液基细胞学(TCT)检查，所有患者检查前均行乳腺超声检查及诊断。患者均为女性，年龄20～94岁，平均年龄42.1±24.2岁，发病时间2d～2年不等，其中双侧乳管溢液者27例，单侧者159例。

1.2 检查及治疗方法

(1) 乳管镜内视镜检查：设备： FVA3000型纤维乳管镜(由日本Fujikara公司提供)，内镜为直径为0.72mm硬镜；乳腺导管内镜FVY-780系统(由北京博莱德光电技术开发有限公司提供)，内镜为直径0.75mm的硬镜以及辅助设备，该系统由影像显视器、冷光源、影像记录器以及光导纤维(即内视镜)组成。患者取平卧位，患侧乳房常规消毒铺巾，取溢液乳管(多管溢液者取最明显的乳管)，采用眼科Bowman泪囊探针由细及粗逐渐扩张乳管，再将乳管内视镜置入扩张后的乳管内，左手捏住乳头，右手持乳管镜以配合调整进镜方向；助手持注射器向镜内注入生理盐水及利多卡因，同时保持一定的压力，以便在相应区域的乳腺导管内局部麻醉的同时扩张乳腺导管，利于乳管内视镜检查乳管内病变得到更好的观察。从初级乳管逐一进镜，观察各级乳管情况：形态僵硬或柔软、管壁光滑或毛糙、管壁有无出血或充血、官腔是否堵塞、管腔内有无新生物及新生物的形态等特点，本研究中大多至3～4级乳管及以下，亦有探及6～7级乳管者，仅有21例为检查至2级乳管以上，检查中将病变乳管中所探及的图像拍照并保存，同时记录进镜深度、与乳头距离，沿透光部位于体表标记病变位置。检查结束后逐渐退出乳管内视镜，并将乳管内的液体及空气挤压排出，并收集冲洗液备细胞学检查，乳头予以涂抹金霉素眼膏并覆盖纱布，嘱患者术后24h禁浴。(2) TCT检查：将采集好的乳管内视镜检查中的冲洗液，放于振荡器震荡5min，由技术员将标本逐一放入Thinprep 2000全自动薄层液基细胞处理仪中，经过高精度负压过滤膜过滤以及电化学和液体力学原理，分离杂质，将上皮细胞制成直径2 cm薄层细胞置于载玻片上，再用95%乙醇固定，巴氏染色镜检。(3) 手术治疗： 142例(均为单侧者)检查后同意行手术并取组织送病理明确细胞学诊断。手术方法为以亚甲蓝注入溢液乳管定位后行导管切除、区段切除，其中16例行象限切除，其中9例冰冻病理明确导管癌(浸润或不浸润)后行改良根治或单纯乳房切除术。

FDS的诊断分级参照《乳管内视镜检查彩色图谱》[2]以及结合Mokel’s纤维乳管镜分级系统[3]，根据实际检查结果加以调整分型：乳管炎、乳管扩张、导管内乳头状瘤、可疑癌变(或不典型增生)、导管内癌；TCT诊断分级参照Vaughan[4]等的分级结合本院病理科诊断调整分型：未见细胞、炎症细胞、良性、见非典型细胞、可疑恶性、恶性肿瘤细胞；而超声诊断于本院超声科检查结果分类。

应用SPSS 22.0软件分析，计数资料以率(%)表示，准确率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

142个单侧乳头溢液病例的检查结果和病理诊断，见表1。在9例恶性肿瘤中，FDS漏诊2例，TCT漏诊4例，而133例良性病变中FDS共确诊108例，TCT则确诊107例，差异无统计学意义(χ2=0.198， P>0.05)，而FDS联合TCT的总体确诊率为95.1%，明显高于两者的独立检查，差异有统计学意义(χ2=16.999，P<0.01)；而超声检查对良恶性病变的漏诊例数均较高，良性确诊例数86例，恶性确诊例数2例，总体确诊率为62.0%，较FDS联合TCT明显偏低，差异有统计学意义(χ2=46.119，P< 0.01)。

3 讨论

乳腺疾病的临床表现多种多样，乳头溢液约占5%[5]。同时，乳头溢液也是乳腺癌的常见症状[6]，其中6%～20%的乳头溢液可能是乳腺癌。

目前，检查手段多样化，但对于乳头溢液的检查。近年来，最常用的已然是纤维乳管内视镜，其具有直观、微创、操作相对快捷、可多次检查等特点，同时亦有在术中定位功能。以乳头溢液为主诉的患者均建议首选乳管内视镜检查[7]，通过乳管内视镜检查可以直观地观察导管内病变，但对于四级乳管以下的病变，诊断相对较困难，实际操作过程中，分级越高的乳管如果没有明显的隆起病变、导管形态学改变、导管内出血或导管明显扩张等特征性变化时，进镜困难以至不能发现远端导管病变[8]或较易出现漏诊。据报道微创手术是病理性乳头溢液的诊断标准，但对于良恶性的鉴别，乳管内视镜不能可靠地区分[9]。在本组病例研究中，FDS的总体确诊率尚可(115/142)。对于有明显表象的病变，能较好发现，如：导管癌、导管扩张、导管内乳头状瘤，而对于表现不明显的如不典型增生、良性增生等病变无法良好地诊断，尤其是不典型增生，尚需从细胞学水平明确。同时，对于乳管镜的直视诊断方法，与检查者的临床经验相关，虽然有相对的判定标准，但诊断上仍有较强的主观性。而乳管镜联合其他检查必然能提高乳腺疾病的诊断率[10]。

TCT技术作为细胞学诊断技术中的最优质制片技术，较以往的脱落细胞涂片检查等，能明显提高阳性检出率，尤其是恶性肿瘤。传统脱落细胞检查对早期导管内疾病的诊断及鉴别相对有限[11]，该技术更多地用于妇科宫颈癌的筛查，但是利用其原理用于乳头溢液的诊断筛查中，仍有一定的临床意义，在行乳管镜检查的同时收集标本，对患者来说可谓一举两得。既往研究[12]提示TCT诊断乳头溢液中可疑癌的符合率100%，特异度达到96.4%。本研究中TCT的良恶性总确诊例数一般(112/142)，但对于不典型增生的检出率较高(4/5)，而其检出的恶性肿瘤病例经手术证实均为导管内癌或浸润性导管癌。TCT的制片技术为机器操作，在收集标本过程中，不能充分冲洗乳管及挤压排出管内液体使不能得到有效的细胞是造成漏诊的原因之一；另有如原位癌等可能癌细胞脱落数量少或无，已表现为不典型增生导致误诊。

超声检查作为临床最常用的无创检查，方便且无经济压力，对于较大的肿块型及明显的导管扩张能准确诊断，有报道[13]显示超声对病理性乳头溢液的总体诊断准确率达88.6%。本研究中超声发现的导管内乳头状瘤及良性增生术后符合率高，但是对于恶性肿瘤及较小的良性肿瘤或不典型增生，就明显无优越性，当然，因本研究中超声诊断来源于超声科不同医师、不同型号设备的诊断，故其中的主客观偏移可能较大，故作参考。

本研究在联合纤维乳管内视镜检查与薄层液基细胞学检查的结果，与其单项检查以及传统的超声检查相对比，通过观察与统计发现两者联合可高效确诊乳头溢液性病变，尤其是对恶性肿瘤的检出，通过形态学及细胞学两方面确诊。虽然本研究中的病例数仍较少，存在可能的片面性，但仍有切实数据表明FDS与TCT联合对乳头溢液的诊断有较高价值，可以为临床诊疗提供确实的帮助，值得推广。

[1] 王虎霞，陈楠，宋张骏.纤维乳管镜对乳腺导管内肿瘤的诊断价值[J].现代肿瘤临床，2014，22(4)： 847-850.

[2] 王颀.乳管内视镜检查彩色图谱美国[M].纽约：国际中华科学技术出版社，2002： 9-13.

[3] Al Sarakbi W, Salhab M, Mokbel K.Does mammary ductoscopy have a role in clinicalpractice?[J].Int Semin Surg Oncol，2006，3： 16.

[4] Vaughan A，Crowe JP，Brainard J，et al. Mammary ductoscopy and ductal washings for the evaluation of patients with pathologic nipple discharge[J].Breast J，2009，15(3)： 254-260.

[5] 雷莹，何建军，李今.纤维乳管内视镜在乳头溢液性疾病诊治中的应用[J].中华普通外科杂志，2012，27(8)： 632-634.

[6] Parthasarathy V，Rathnam U.Nipple discharge： an early warning sign of breast cancer[J].Int J Prev Med，2012，3(11)： 810-814.

[7] 张云微，曲文志.纤维乳管镜101例乳头溢液诊断分析[J].中国现代普外科进展，2015，18(10)： 788-790.

[8] 单敏，汪成，余燕民，等.纤维乳管镜检查对乳头溢液病因的诊断价值[J].上海交通大学学报：医学版，2015，35(5)： 710-713.

[9] Waaijer L,Simons JM,Borel Rinkes IH，et al.Systematic review and meta-analysis of the diagnostic accuracy of ductoscopy in patients with pathological nipple discharge[J].British Journal of Surgery， 2016，103(6)： 632-643.

[10] 王建，陶爽，刘尧邦，等.乳管镜在病理性乳头溢液诊治中的应用价值[J].中国肿瘤外科杂志，2016，8(1)： 4-7.

[11] 赵巧玲，李芬，张华，等.比较超声弹性成像与CDFI鉴别诊断良恶性乳腺病变[J].中国医学影像技术，2013，29(1)： 75-78.

[12] 潘承欣，杨接辉，邹礼明，等.乳管镜联合乳管冲洗薄层液基细胞学检查诊断乳头溢液的临床价值[J].广东医学，2014，35(13)： 2054-2056.

[13] 胡滨，白晓珺，应学翔，等. 超声和MRI对于病理性乳头溢液诊断的临床研究[J].同济大学学报：医学版，2012，33(3)： 94-99.

Fiberoptic ductoscopy combined with thinprep cytologic test in diagnosis of nipple discharge

(1. Dept. of Surgery， Tenth People’s Hospital， Tongji University， Shanghai 200072, China； 2. Dept. of Surgery， Tongren Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medcine， Shanghai 200336， China)

【Abstract】Objective To evaluate fiberoptic ductoscopy(FDS) combined with thinprep cytologic test(TCT) in diagnosis of nipple discharge. Methods FDS, TCT examination and ultrasonography were performed in 186 patients with nipple discharge，among whom 142 received surgical treatment. With histopathological examination as gold standard, the diagnostic value of each method was analyzed. Results The diagnosis accuracy rate of FDS, TCT and untralsonography alone was 81.0%， 78.9% and 62%, respectively; while that of FDS and TCT combination was 95.1%(P<0.01). Conclusion FDS combined with TCT has high diagnostic accuracy，and it may be of value in early diagnosis of nipple discharge.

【Key words】nipple discharge； fiberoptic ductoscopy； thinprep cytologic test； ultrasonic

作者简介：沈继颖(1982—)，女，主治医师，硕士.E-mail： shanny_sjy@163.com

FDS联合TCT检查对乳头溢液诊治的意义

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论