表1 两组孕前体质量及孕期增重的比较
Tab.1 Comparison of pre-pregnancy weight and weight gain during pregnancy between the study group and the control group
分组n孕前体质量/kgGWG/kgx±st值P值x±st值P值对照组9758 91±7 47研究组7956 45±6 102 3550 13113 58±5 2813 99±3 41-0 6320 528
·临床研究·
【摘要】目的 探讨孕期个体化营养指导对孕妇体质量控制及妊娠结局的影响。方法 该研究为前瞻性随机对照研究，按照随机数字表将自2011年1月至2012年12月期间在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院正规产检的单胎孕妇176例随机分为研究组(79例)和对照组(97例)；研究组产妇在孕期由专业营养师进行1～4次个体化营养指导，对照组仅按常规进行产检。结果 对照组和研究组研究对象的年龄、孕前体质量58.91±7.47 kgvs 56.45±6.10 kg和孕前体质量指数22.02±2.43 vs 21.63±2.41无显著性差异；对照组和研究组平均体质量增加分别为13.58±5.28 kg和13.99±3.41 kg，(P=0.528)；研究组孕前体质量指数低于对照组，但差异不显著，前者孕期体质量指数的增加5.34±1.25高于后者5.07±1.97，差异显著(P=0.001)；两组对象的妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病(GDM)及剖宫产率无显著差异，而巨大儿(14.4% vs 5.1%)、足月低出生体质量儿(5.2% vs 0%)及早产(13.4% vs 3.8%)的比例对照组高于研究组，差异显著。结论 孕期给予个体化的营养指导对改善妊娠结局有临床意义。
【关键词】孕期营养指导； 孕期增重； 妊娠结局； 体质量指数； 个体化
近年来，国内外学者开展了大量有关孕期营养、出生体质量等生命早期发育状况与成人后血压、血脂、血糖及胰岛素敏感性，以及肥胖、骨质疏松乃至肿瘤等疾病发生率的相关性研究，并基于循证研究的结果提出了关于人类疾病起源的新概念(developmental origins of health and disease, DOHaD)，意指“健康与疾病的发育起源”。 DOHaD多项研究显示人类生命早期的营养状况对生命后期的健康具有长远影响，很多成人慢性病的起源都可以追溯到早期发育阶段的状况： 胎儿期、婴儿期和幼儿期，这些时期是健康发育的关键窗口期[1-2]。因此，重视生命早期的营养，将有益于孩子长远的健康和幸福。
大多孕妇缺乏合理的营养知识，目前对妊娠期妇女进行孕期营养干预已是势在必行，根据孕妇个体的营养评估结果，结合其健康状况、遗传病史、现有疾病等情况，提供个性化营养指导和方案，并对有慢性病高风险的孕妇，从饮食习惯、生活方式、周围环境、情绪管理等各方面进行专业指导。通过这种服务方式的转变，探索制订符合中国实际的孕期营养指南。
本研究按照随机对照的方法选取本院建卡产检的孕妇共176例，随机分为研究组和对照组，对研究组病例采用个体化营养指导，分析其孕期结局以评估该法在改善妊娠结局中的意义。
1.1 一般资料
收集2011年1月至2012年12月间在上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院建卡产检、无孕前内外科合并症、单胎妊娠的孕妇，共187例。按照随机表法在孕妇早孕检查时随机分为对照组(按照常规产检)103例和研究组(由专门产科营养师进行个体化的营养指导)84例。其中对照组中孕要求引产1例，晚孕死胎2例，失访3例；研究组中孕要求引产1例，早孕自然流产2例，失访2例。收集有完整资料的对照组97例和研究组79例进行研究。
1.2 研究方法
对照组孕妇按照常规产检，研究组孕妇由专门营养科医师给予孕期个体化营养指导，包括(1) 营 养摄入监测和膳食结构分析，(2) 度身制定膳食营养方案，(3) 营养知识膳食搭配方法指导。具体为： (1) 根据中国营养学会妇幼分会制定的中国居民膳食指南内容的饮食原则；(2) 基于营养学会设计的中国居民膳食宝塔之各类食物的每日摄入量；(3) 根 据孕妇个体的血常规、生化检查结果，给出个体化建议；(4) 基于1990年美国医学研究院(Institute of Medicine， IOM)提出了孕期增重指南，并参考上海地区孕妇实际体质量增长情况给孕妇孕期理想的体质量增长范围建议。两组对象均记录其孕前体质量、身高、分娩时体质量、分娩方式、新生儿出生体质量、妊娠并发症等资料，并计算孕前体质量指数(body mass index, BMI)、分娩前BMI、孕期增重等。BMI=体质量/身高(m2)。ΔBMI=分娩时BMI-孕前BMI，孕期增重(weight gain)=分娩时体质量-孕前体质量。比较两组分娩结局的差异。
1.3 妊娠结局的定义
根据妇产科相关诊断标准，胎龄<37周为早产，37～40周为足月产、≥41 周为过期产，足月新生儿出生体质量<2500g为低出生体质量，2500～3999g 为正常出生体质量，≥4000g为巨大儿。分娩方式为顺产、产钳和剖宫产。由于早孕期体质量增加不明显，而且怀孕前体质量很难获得，所以本研究中以早孕首次检查时的体质量作为孕前体质量。
1.4 统计方法
数据输入SPSS 22.0，计数资料进行χ2检验，计量资料进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 孕期营养指导对体质量的影响
根据孕前体质量及孕期不同阶段对研究组的孕妇进行营养指导，使其体质量增长在一个合理的范围。两组对象孕前体质量无显著差异(P=0.131)，两组GWG无显著性差异(P=0.528)，见表1。
表1 两组孕前体质量及孕期增重的比较
Tab.1 Comparison of pre-pregnancy weight and weight gain during pregnancy between the study group and the control group
分组n孕前体质量/kgGWG/kgx±st值P值x±st值P值对照组9758 91±7 47研究组7956 45±6 102 3550 13113 58±5 2813 99±3 41-0 6320 528
2.2 孕期营养指导对BMI的影响
研究组和对照组孕妇孕前BMI无显著性差异，研究组ΔBMI与对照组ΔBMI比较有显著增加，平均增加5.34±1.25，对研究组孕前BMI偏低者给予高的体质量增长，而对于孕前BMI偏高者适当降低其体质量增长，见表2。
表2 两组孕前BMI及孕期BMI增加(ΔBMI)的比较
Tab.2 Comparison of pre-pregnancy BMI and the increase of BMI(ΔBMI) between the study group and the control group
分组n孕前BMIΔBMIx±st值P值x±st值P值对照组9722 02±2 43研究组7921 63±2 411 0590 7235 07±1 975 34±1 25-1 1160 001
2.3 孕期营养指导对妊娠并发症及妊娠结局的影响
研究组79例有完整资料的孕妇，妊娠期间出现妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)的有6例，均在孕期营养门诊正规随访，营养门诊就诊次数1～4次。这6例GDM患者经饮食控制及指导适当运动后血糖控制良好，无一例巨大儿分娩。对照组发生GDM 9例，其中3例分娩巨大儿。两组GDM发病比例差异不显著，巨大儿发生比例研究组显著低于对照组(P=0.034)。
研究组发生妊娠期高血压疾病者6例，无重度子
前期发生，而对照组共发生妊娠期高血压疾病10例，其中3例重度子前期。总的妊娠高血压疾病发生比例两组间差异无统计学意义。
研究组对象有1例因家庭因素行中孕引产，2例发生早孕自然流产。对照组对象1例中孕胎儿畸形引产，晚孕死胎2例，死因不详。
研究组及对照组发生早产分别有3例、13例，差异有显著性(P=0.034)；两组发生低出生体质量儿分别有0例、5例，差异显著(P=0.048)。
两组的剖宫产比率差异无统计学意义。研究组剖宫产指征顺序是： 胎儿宫内窘迫(13例)、前次剖宫产史(7例)、孕妇高龄初产(7例)、孕妇知情选择(6例)、胎位异常(3例)、巨大儿(3例)、产程异常(2例)、其他还有孕妇高度近视、引产失败等，见表3。
表3 两组妊娠并发症及妊娠结局的比较
Tab.3 Comparison of pregnancy complications and pregnancy outcomes between the study group and the control group
分组GDM妊娠高血压疾病剖宫产巨大儿足月低出生体质量早产n%n%n%n%n%n%对照组99 31010 34445 41414 455 21313 4研究组67 667 64658 245 100 033 8χ20 1580 3882 88514 5166 9554 860P值0 4530 3630 0980 0340 0480 034
人类疾病的起源(DOHaD)研究表明，胎源性疾病与人类健康关系密切。对人类生长发育最早的影响可能发生在宫内的环境中。母亲孕期体质量的增加不仅影响到胎儿的发育，而且还一直延续到其儿童期及成年后[3]。
妊娠期，孕妇的营养需求量增大，基础代谢率升高，孕妇除了维持自身机体代谢外，还要摄取足够的营养以保证胎儿生长发育，所以保证孕妇合理的膳食将有利于孕妇的健康及胎儿的正常发育。在胎儿发育的关键时期，母亲营养摄入不足或不均衡将会直接影响到胎儿的发育状况。国内外的许多研究已证明过多的体质量增加与妊娠高血压疾病、异常产及产后肥胖有关；过低的体质量增加则与低出生体质量儿、早产等有关；孕妇孕期超重或肥胖与早产有关[4-9]。
孕妇身高与体质量双重指标比单独任何一种指标能更可靠地预测妊娠结局，孕期体质量值由孕前体质量值和孕期增加值决定，由体质量和身高计算得出的BMI反映了孕妇营养状况，BMI较单纯体质量增加更能反映孕妇体质量改变。1990年美国医学研究院(Institute of Medicine， IOM)提出了孕期增重指南，指出孕前BMI和GWG与妊娠结局相关，并根据不同的孕前体质量指数推荐不同孕周适宜的体质量增加范围,并于2009年进行了更新。需要注意的是，IOM指出其指南主要针对美国妇女，也可适用于其他发达国家，但并未打算为那些妇女体格较小或无法提供适当的产科服务的地区所使用。另外，肥胖孕妇体质量增加的量及速度主要根据BMI为30～35kg/m2的妇女制定的，BMI>35kg/m2的妇女通过良好的产前检查及适当营养指导体质量增加可以更少一些。本研究也发现两组孕妇虽然GWG无显著性差异，但ΔBMI及新生儿出生体质量差异显著，说明BMI比单独的体质量指标能更可靠地预测妊娠结局。
大多孕妇缺乏合理的营养知识，目前对妊娠期妇女进行孕期营养干预已是势在必行，在实际的临床工作中，通过宣教让孕妇及家属摒弃“胎儿越大越好”的偏见观念，树立“均衡营养、母胎健康”的新观念。当然，不必要的限制体质量会影响孕妇及胎儿健康，尤其是对孕期增重过快的孕妇会造成压力和困扰，会影响理想的新生儿出生体质量[10]。另一方面，因为孕期增重在不同妊娠阶段有所不同，所以不能用一个固定数字去限定其孕期增重，应该给予个体化指导。
多数研究已开始重视孕期体质量的增加可以对妊娠结局有所影响，但主动地进行个体化营养指导对妊娠结局的影响的研究较少。本研究对孕妇进行主动的、个体化的营养指导，研究其妊娠结局。
本研究中研究组孕妇按产科常规定期产检，每次均有体质量、血压等基本情况监测，并由固定的一名专业营养师为每位孕妇提供膳食营养监测和评估，结合其体质量、孕周、产前检查评价进行“一对一”的膳食营养指导，营养摄入监测和膳食结构分析，度身定制膳食营养方案。本研究中，研究组孕妇孕期接受专业营养指导的次数为1～4次。对照组孕妇仅在产检时由产科医生给予常规指导。
研究中发现对照组巨大儿发生比例与足月低出生体质量儿发生比例均较研究组高，之所以出现两个极端，分析原因可能是对照组中孕妇孕期营养知识相对缺乏，饮食方面比较盲目、随意。例如对照组4例分娩低出生体质量儿孕妇GWG分别为4kg、13kg、4kg、9kg，ΔBMI分别为1.6、5.21、1.45、3.43，明显低于IOM推荐的正常范围。而GWG增加过快则增加了母亲脂肪蓄积，改变了胎儿脂肪组织发育的宫内环境，增加了游离脂肪酸从母体向胎儿转运，而且过度的脂肪蓄积可以降低母体胰岛素敏感性和葡萄糖耐量，使母体血糖升高，从而胎儿的血糖供应增加，从而导致胎儿出生后肥胖。
关于剖宫产率，由于影响剖宫产率的因素较多，尤其很多社会因素掺杂其中、瘢痕子宫越来越多及医疗环境因素对诉讼的担心都使剖宫产指征较松，导致剖宫产率增加，所以剖宫产率的比较没有显示差异。另外，我院开设了健康教育科，开设的课程其中也有孕期营养的知识，对照组的部分孕妇也会上课接受一般营养指导，在某些程度上可以缩小与研究组的差异。
在研究中还发现对孕妇宣教健康营养及营养指导时，最大的阻力来自于孕妇的家长，老年人对此持无所谓甚至是抵触的态度，对孕妇该吃什么、怎么吃存在很大的误解，实际上目前仅仅做到了营养充足，却没有做到营养均衡，何况胎儿的生长发育在孕期并非是均匀的，研究表明孕中期是胎儿发育的关键时期，所以摄取营养也需做相应调整。研究过程中遇到的阻力，说明了对孕妇营养教育的重要性、紧迫性，有必要对公众进行科普宣传教育，举行多种形式的营养干预[11-12]，而一对一的指导更有针对性及孕妇依从性。
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Effects of nutrition guidance during pregnancy on maternal weight control and pregnancy outcomes
【Abstract】Objective To evaluate the effects of nutrition guidance during pregnancy on maternal weight control and pregnancy outcomes. Methods This prospective randomized controlled study with cluster sampling in singleton pregnant women was conducted in International Peace Maternity & Child Health Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine. A total of 176 pregnant women were recruited and divided into study group(79 cases) and control group(97 cases) according to the random number table. Individual nutrition instructions were given by nutritionists to pregnant women in study group for 1 to 4 times, while routine prenatal care was given to women in control group only. Results There was no significant difference in age, pre-pregnancy weight 58.91±7.47kgvs 56.45±6.10kg and pre-pregnancy BMI 22.02±2.43 vs 21.63±2.41 between control group and study group. The mean weight gain were 13.58±5.28 kg(control group) and 13.99±3.41 kg(study group), respectively(P=0.528). In study group, the BMI gain were increased significantly 5.34±1.25 vs 5.07±1.97(P=0.001). There was no significant difference in hypertensive disorders complicating pregnancy, GDM and rate of cesarean section between two groups; whereas the incidence rates of fetal macrosomia(14.4% vs 5.1%), low birth weight(5.2% vs 0%), and preterm labor(13.4% vs 3.8%)were significantly higher in control group than those in study group. Conclusion Individual nutrition guidance during pregnancy can improve pregnancy outcomes.
【Key words】nutrition guidance during pregnancy; weight gain; pregnancy outcome; body mass index; individuation
收稿日期：2016-04-26
基金项目：上海市卫生计生委青年科研项目(2010Y148)
【中图分类号】R 714.1
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)06-0064-05