泌尿道感染病原菌构成及其耐药性变迁

(1. 同济大学附属杨浦医院肾脏科，上海 200090； 2. 同济大学附属杨浦医院全科医学系，上海 200090)

【摘要】目的了解泌尿道感染的病原菌构成及其耐药性变化，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法收集我院2013年3月至2014年6月清洁中段尿分离的病原菌作细菌药敏及耐药分析，并与2005年3月至2006年6月的资料比较。结果 8年后，大肠埃希菌构成比仍占首位，但有下降趋势(50.2%降至30.3%)，肠球菌仍为第2位(14.4%升至18.5%)，白色念珠菌上升至第3位(1.1%升至9.8%)，肺炎克雷伯菌无明显变化(7.3%～7.8%)，金黄色葡萄球菌有下降趋势(8.7%降至1.2%)。大肠埃希菌(41.4%升至64.5%)、肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)(31.3%升至52.9%)上升。产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对β-内酰类、喹诺酮类和磺胺类药物耐药率高，且对头孢菌素类抗生素的耐药性有上升趋势，并出现亚胺培南耐药菌。肠球菌对青霉素、红霉素、喹诺酮类、氨基糖甙类抗生素耐药率仍维持在较高水平，对呋喃妥因，万古霉素较敏感。结论尿路感染常见病原仍为大肠埃希菌和肠球菌，真菌感染不容忽视。应重视产ESBLs菌株的检测。常见的病原菌的耐药现象较为严重。应定期分析泌尿道感染病原菌分布及耐药性的变化以指导抗生素的合理应用。

泌尿道感染是常见的感染性疾病[1]。20世纪90年代以来，尿路感染是仅次于呼吸道感染，占医院感染的第2位[2]。近年来，由于广谱抗菌药物的广泛使用，泌尿道的病原菌的菌群分布及细菌耐药不断发生变化，细菌耐药性日益复杂，给临床选用有效的抗菌药物带来困难。为指导临床合理用药，本研究回顾性分析同济大学附属杨浦医院2005年3月至2006年6月及2013年3月至2014年6月清洁中段尿分离的病原菌及细菌药敏，比较病原菌构成与细菌耐药性的变化。

1 资料与方法

2005年3月至2006年6月及2013年3月至2014年6月，我院确诊或怀疑尿路感染的患者，清洁外阴后留取中段晨尿，菌落培养以菌落计数，尿液细菌培养以菌落计数革兰阴性杆菌>105 CFU/ml，革兰阳性球菌>104 CFU/ml为阳性标本，并剔除同一患者多次分离的重复菌株。

1.2 细菌鉴定及药物敏感

参照全国临床检验操作规程，接种血琼脂平板做细菌计数，所有菌株采用法国生物梅里埃公司VITEK全自动微生物分析仪进行鉴定及药敏实验。

大肠埃希菌ATCC25922、粪肠球菌ATCC29212、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。

采用SPSS 19.0计软件进行分析,构成比或率的比较用采χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 致病菌分布变迁

2005年3月至2006年6月分离菌438株，2013年3月至2014年6月分离菌1868株。8年后，大肠埃希菌构成比占首位，但有下降趋势(50.2%降至30.3%， P<0.01)，肠球菌仍占第2位(14.3%升至18.5%)，白色念珠菌呈上升趋势(1.1%升至9.8%，P<0.01)，金黄色葡萄球菌有下降趋势(8.1%降至1.2%，P<0.01)，肠球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌的检出率变化趋势不明显，见表1。

2.2 细菌耐药性的变化

2.2.1 常见革兰阴性菌对抗菌药物耐药率比较产ESBLs的大肠埃希菌检出率升高(41.4%升至64.5%，P<0.01)。产ESBLs的大肠埃希菌对氨苄西林,氨苄西林/舒巴坦均超过80%，而对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率低不超过3%，8年后变化趋势不明显；对头孢唑啉(96.7%升至100%)、头孢曲松(75.9%升至99.1%)、头孢他啶(9.9%升至70.8%)、头孢吡肟(39.6%升至66.9%)、呋喃妥因(3.3%升至11.7%)耐药性升高(P<0.05)。出现了亚胺培南的耐药菌(0%升至3.2%)。非产ESBLs的大肠埃希菌对氨苄西林耐药率升高(28.7%升至43.1%，P<0.01)，对哌拉西林他唑巴坦(4.7%降至0%)、妥布霉素(23.3%降至0%)、复方新诺明(63.6%降至37.8%)等耐药率下降(P<0.01)；但也出现了亚胺培南(0%升至7.4%)耐药菌，见表2。

产ESBLs的肺炎克雷伯菌检出率升高(31.3%升至52.9%，P<0.05)。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对氨苄西林、氨苄西林/他唑巴坦、头孢唑啉、头孢三嗪的耐药性均超过80%，对头孢他啶耐药率升高(P<0.05)；对哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星耐药率有下降(P<0.05)。非产ESBLs的肺炎克雷伯菌对妥布霉素、复方新诺明、头孢唑啉、头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星耐药率下降(P<0.05)，见表2。

奇异变形杆菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松、环丙沙星、呋喃妥因、复方新诺明、左氧氟沙星等抗生素8年前后都有较高的耐药率(>58%)，对头孢他啶耐药率升高(11.8%升至62.7%，P<0.01)；而对哌拉西林他唑巴坦,阿米卡星耐药率较低，均<15%，见表2。

铜绿假单胞菌对氨苄西林,氨苄西林/舒巴坦、除头孢他定外的头孢菌素、呋喃妥因、复方新诺明呈现高耐药性(>90%)。对庆大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦耐药率较低。见表2。

2.2.2 常见革兰阳性菌对抗菌药物耐药率比较肠球菌对四环素耐药率明显升高(23.8%升至70.9%，P<0.01)；对左氧氟沙星(96.8%降至74.1%)、莫西沙星(95.2%降至74.7%)、庆大霉素(79.4%降至59.7%)的耐药率虽有所下降(P<0.01),但仍维持在较高水平；对呋喃妥因、万古霉素的耐药率较低，见表3。

A： 2005年3月至2006年6月；B： 2013年3月至2014年6月；与A比较，aP<0.01，bP<0.05；n为耐药株数；“—”表示未做

A： 2005年3月至2006年6月；B： 2013年3月至2014年6月；与A比较，aP<0.01；n为耐药株数；“—”表示未做

3 讨论

泌尿道感染是常见的感染性疾病。文献[3]报道，2012—2013年海南地区泌尿系感染多重耐药肠杆菌科细菌主要以产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，已发现少量对碳青霉烯类不敏感菌株。这提示随着抗菌药物的不断问世，各种有创检查、介入检查、免疫抑制剂等使用的增加，尿路感染细菌种类、耐药性都在不断变化，泌尿道感染病原菌的菌群分布不断发生变化，细菌耐药性日益复杂，给临床选用有效的抗菌药物带来困难。

本研究显示，大肠埃希菌仍是泌尿道感染的主要致病菌，构成比高于泌尿道感染中其他致病菌，与国内外文献[4-7]报道基本一致。进一步分析本组资料，提示产ESBLs大肠埃希菌的检出率上升，由占大肠埃希菌总数的41.3%上升到64.5%，高于国内李娅等[7]的研究。ESBLs的发展和播散是由于第3代头孢菌素的广泛应用不断诱导出现质粒介导的ESBLs和染色体介导的头孢菌素酶(Ampc)菌株。产ESBLs细菌具有多重耐药性，对单纯青霉素类、第1～4代头孢菌素和氨曲南耐药，对酶抑制剂、碳青霉烯类、头霉烯类药物敏感[8]。本研究显示，产ESBLs大肠埃希菌具有多重耐药性，8年前、后对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦等青霉素类药物的耐药性均很高，均高于80%；8年后，产ESBLs大肠埃希菌对第1～4代头孢类抗生素，包括头孢唑啉、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟的耐药性进一步升高(P<0.05)，对泌尿道感染经验治疗一线药物如左氧氟沙星、环丙沙星、复方新诺明耐药率虽下降，但耐药率仍在60%以上，这主要由于ESBLs菌株携带ESBLs质粒的同时可带有对喹诺酮类、氨基糖苷类和磺胺类等多种耐药基因，使其具有多种不同的耐药表型[9]。本研究显示，产ESBLs大肠埃希菌仅对阿米卡星、妥布霉素等很少应用的抗生素及哌拉西林加上β-内酰胺酶抑制剂他唑巴坦后，保持较低的耐药性，原因可能是氨基糖苷类药物对肾、耳有不良反应，国内临床上很少应用。而非产ESBLs大肠埃希菌，对头孢类抗生素保持较低的耐药性(0%～19.7%)。

同样，产ESBLs的肺炎克雷伯菌的检出率上升(31.3%升至52.9%，P<0.05)，对β-内酰类、喹诺酮类和磺胺类药物耐药率维持在较高水平。而非产ESBLs的肺炎克雷伯菌对妥布霉素、复方新诺明、头孢唑啉、头孢曲松、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率下降(P<0.05)，提示产ESBLs与非ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性有很大的差异，应常规加以检测ESBLs，加以区分并结合药敏试验由经验治疗过渡到目标治疗。

8年前，我院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率大大高于国外报道[10-11]。8年后，耐药率虽仍维持在较高水平，但较8年前有所下降，考虑与以前治疗尿路感染首选喹诺酮类抗菌素,而随着此类抗菌素耐药率增加，临床医生减少此类药物使用有关。

肠球菌属本为肠道的正常菌群，近来因免疫抑制剂的广泛使用，过度使用第3、4代头孢菌素及喹诺酮类等药物，肠球菌已迅速成为医院感染的主要致病菌[12-13],应引起临床医师足够重视。在本研究中，肠球菌的检出率为从14.4%上升到18.5%，是第2位常见致病菌，与文献[7,14]报道相符。肠球菌虽为人体正常菌群，但可产生多种细菌毒素，且易形成生物被膜，天然耐药力高，极易产生获得性耐药[15]。本组资料显示，肠球菌对左氧氟沙星、莫西沙星、庆大霉素耐药率虽下降(P<0.01)，但仍保持较高的耐药率(59.7%～95.2%)。对呋喃妥因耐药率下降至20%，可作为泌尿道感染的治疗。

我院尿路感染人群中白色念珠菌患病比例呈明显上升趋势，2013—2014年比例占总菌数的9.8%，与文献报道相符[16-18]。考虑可能与以下因素有关： (1) 免疫抑制剂、广谱抗生素等的广泛应用，引起菌群失调；(2) 老年尤其合并糖尿病患者增多，合并症、并发症多，免疫力差；(3) 留置导尿等侵入性操作增多；(4) 可能与既往对白色念珠菌重视程度不足，送检率不高有关，应引起足够重视。

综上所述，由于抗菌药物的不断更新，尿路感染的细菌谱和耐药性随着时间推移会发生变化，尿路感染的治疗不能仅凭经验选择抗生素，应该在细菌学和药敏实验的指导下选用敏感抗菌药物，定期监测和分析尿病原菌构成及耐药性，对指导临床合理用药，减少耐药菌的产生，有效控制尿路感染具有重大的临床意义。

[1] Gonzalez CM， Schaeffer AJ.Treatment of urinary tract infection： what’s old，what’s new’，and what works[J].World J Urol， 1999，17(6)： 372-382.

[2] Cetin M， Uear E， Guven O， et a1.Community—acquired urinary tract infections in Southem Turkey： etiology and antimicrobial resistance[J]. Clin Nephrol， 2009，71： 30-35.

[3] 云长缨，吴多荣，黄会，等.泌尿系感染多重耐药肠杆菌科细菌分子流行病学分析[J].中国全科医学，2015(11)： 1322-1325.

[4] Kang CL，Chang DR，Son JS，et a1.Clinical significance of nosocomial acquisition in urinary tract-related bacteremia caused by gram-negative bacilli[J].Am J Infect Control， 2011，39(2)： 135-140.

[5] 甘为，董秀涛，孙哲.尿路感染常见病原菌种类及其耐药性分析[J].中国现代医生，2011，49(5)： 63-64.

[6] Manges AR,Natarajan P,Solberg OD,et al.The changing prevalence of drug-resistant Eshcherichia coli clonal groups in a community outbreaks of urinary tract infections[J].Epidemiol Infect, 2006,134(2)： 425- 431.

[7] 李娅，张文，孙景勇，等.尿路感染中段尿病原菌的分布及耐药性[J].中华肾脏病杂志，2010,26(5)： 325-329.

[8] 张婴元，朱德妹，胡付品，等.1990—2004 年上海地区临床分离大肠埃希菌耐药性变迁[J].中华医学杂志，2006,86(1)： 12-16.

[9] 张波，府伟灵，张晓兵，等.尿路感染患者的病原菌分布及其耐药性[J].中华医院感染学杂志，2006，16(11)： 1291-1293.

[10] 周蓉，张芸，沈菊英，等.尿路感染病原菌分布及抗菌药物耐药性[J].中华医院感染学杂志，2007,17(3)： 344-346.

[11] Farrell DJ,Morrissey I, De Rubeis D, et al. A UK multicentre study of the antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens causing urinary tract infection[J]. J Infect, 2003,46(2)： 94-100.

[12] 李晖婷，刘霞，蔡小华.403例尿培养分离病原菌的耐药性监测[J].中华医院感染学杂志，2013,23(9)： 2236-2238.

[13] 戴小波，黄小燕，曾朱君，等.2008—2012年门急诊尿路感染的病原菌分布及耐药性变迁[J].国际检验医学杂志，2013,34(10)： 1306-1308.

[14] 孙淑红，胡晓峰，冯尚彩，等.尿路感染患者肠球菌的分布特征及耐药性分析[J].中华泌尿外科杂志，2014,35(3)： 216-221.

[15] 漆涌，邹彬彬，伍勇.粪肠球菌esp、gelE、ebpA基因及QS-fsr系统与生物被膜形成关系的研究[J].中华检验医学杂志，2010，33(10)： 931-935.

[16] 王芳芳，廖致红.189例尿路感染的病原菌及其耐药性分析[J].广西医学，2006，28(6)： 847-849.

[17] 潘高求，刘筱玲，雷兰芳.239株尿路感染细菌的分布及耐药性分析[J].中南医学科学杂志，2005，33(4)： 553-554.

[18] 曹弟勇，徐彬，陈大斌.尿路感染的病原菌分布特征及耐药性检测分析[J].中国实验诊断学，2010，14(8)： 1262-1264.

Distribution and antimicrobial resistance of pathogens in urinary tract infections

(1. Dept. of Nephrology, Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai 200090, China; 2. Dept. of General Medicine, Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai 200090, China)

【Abstract】Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens in urinary tract infections (UTI). Methods The distribution and antibiotic resistance of pathogens isolated from urine samples from patients with UTI between March 2013 and June 2014 were analyzed and compared with those between March 2005 to June 2006. ResultsEscherichia coli remained ranking first in 8 years, but with a downward trend from 50.2% to 30.3%; followed by Enterococcus(from 14.4% to 18.5%) and Candida albicans (from 1.1% to 9.8%). The proportion of klebsiella pneumoniae (KPN) had no significant changes (from 7.3% to 7.8% ) and that of Staphylococcus aureus was declined. The detection rates of extend-spectrum β-lactamases (ESBLs)producing Escherichia coli and klebsiella pneumoniae increased from 41.4% to 64.5% and 31.3% to 52.9%， respectively. ESBLs-producing Escherichia coli and klebsiella pneumoniae showed high resistance rates to most β-lactam, quinolone and aminoglycoside antibiotics; while the resistance rates of cephalosporins increased, and imipenem resistance bacteria were found. The resistance rates of Enterococci to penicillin, erythromycin, quinolone and aminoglycoside antibiotics were still high, while the resistance rates to nitrofurantoin and vancomycin were low. Conclusion Escherichia coli remains to be the major pathogen in urinary tract infections，followed by Enterococcus . Fungal infection should not be ignored and we should take more attention to the detection of ESBLs-producing bacteria. The most common pathogens have high resistance rates.Regular analysis of the bacteria distribution and the changes of drug resistance in UTI is important to guide the proper use of antimicrobial.

【Key words】urinary tract infections; pathogens; drug resistance; antimicrobial

作者简介：周蓉(1971—)，女，主任医师，硕士.E-mail： zhourongyp@126.com

泌尿道感染病原菌构成及其耐药性变迁

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论