表示，采用t检验；计数资料采用例数构成比,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】目的 探讨老年肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)的临床病理特点及治疗转归。方法 回顾性研究2006年1月至2014年12月期间在我院行肾穿刺并表现为NS的193例患者的临床病理资料，分析老年NS的临床病理特点及获得随访的39例老年NS患者的治疗转归。结果 老年组患者中男性比例较高，占75.6%；老年组患者中初诊时存在肾功能损害、需要行肾脏替代治疗及高血压发生率均较中青年组高。老年组常见病理类型依次是膜性肾病、微小病变和局灶节段性肾小球硬化。在老年原发性NS中仍是膜性肾病的比例最高，达60.0%；其次是微小病变，占20.0%；局灶节段性肾小球硬化位居第3，占11.4%。老年继发性NS中以感染相关性肾病最多，占30.0%；其次是糖尿病肾病和自身免疫性疾病相关性肾病，各占20.0%。老年原发性和继发性NS的总缓解率分别为65.6%和71.5%；老年原发性NS接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者中有33.3%的患者病程中出现一种以上感染性疾病，16.7%的患者出现类固醇性糖尿病，而继发性NS患者未出现感染性疾病。结论 老 年NS有其自身的临床病理特点，老年NS患者应积极进行肾活检明确诊断，指导治疗。
【关键词】老年； 肾病综合征； 临床表现； 病理类型； 转归
随着社会老龄化，老年肾脏病的发病率日益增加，因此需提高对老年肾脏病的认识和重视。肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)是老年肾脏病中常见的临床类型，相对于中青年患者，老年NS的研究较少。然而，由于老年人各系统和器官存在不同程度的退化，使得老年NS具有其自身的特点。本研究回顾性分析近年在同济大学附属同济医院行肾穿刺活检的NS患者的临床病理资料，以了解老年NS患者的临床病理特点，并观察老年NS患者的总体预后情况，从而提高对老年NS的发病规律的认识，为制定合理的治疗方案提供参考。
1.1 一般资料
收集2006年1月至2014年12月在我院住院，临床表现为NS且行肾穿刺活检的193例患者的临床、病理资料。既往研究[1]对老年的界定有两种标准，分别是≥60岁和≥65岁。在本研究中，老年的界定为≥60岁，<60岁则为中青年。老年组，45例，其中男34例，女11例，平均年龄(67.8±6.3)岁。中青年组，148例，其中男81例，女67例，平均年龄(35.5±13.9)岁。所有病例入院时均行尿常规、24h尿蛋白定量、血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等一系列检查。对老年组患者进行随访，随访终点为肾脏死亡或临床死亡，随访至2015年3月31日止，排除随访时间<3个月患者。
1.2 诊断标准
根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南，符合以下情况之一者即可诊断为急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)： (1) 48h内血肌酐(serum creatinine, Scr)升高>26.5μmol/L(0.3mg/dl)；(2) Scr升高超过基线1.5倍，确认或推测7d内发生；(3) 尿量<0.5ml/(kg·h)，且持续>6h。根据简化的美国肾脏病膳食改良实验(MDRD)公式估算肾小球滤过率(glomerular filtration rate， GFR)。
1.3 病理分析
在B超定位下应用活检枪经皮肾穿刺活检,肾组织分别行光镜、免疫荧光及电镜检查。参照世界卫生组织(WHO)1982年及改良的1995年肾小球疾病组织学分型方案进行病理分型，所有送检肾组织标本均含10个以上肾小球。
1.4 预后判定标准
完全缓解(complete remission， CR)定义为24h尿蛋白定量<0.4g，血白蛋白≥35g/L，Scr正常或上升不超过基础值的15%；部分缓解(partial remission， PR)定义为24h尿蛋白定量下降超过基础值的50%且24h尿蛋白定量<3.5g,Scr正常或上升不超过30%；治疗无反应(no response， NR)定义为未达到缓解的标准。
1.5 统计学处理
所有数据应用SPSS 13.0统计软件处理。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用例数构成比,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床特点
老年组患者中男女性别比为3.1∶1，其中男性比例较高，占75.6%，显著高于中青年组，差异有统计学意义。老年组患者初诊时存在肾功能损害的比例为53.3%，显著高于中青年组。老年组患者中AKI发生率为24.4%，略高于中青年组，但两者间的差异无统计学意义。老年组中需要行肾脏替代治疗的比例显著高于中青年组。老年组中有53.3%的患者初诊时合并高血压，发生率显著高于中青年组，见表1。
表1 老年组和中青年组患者临床特点
Tab.1 Clinical features of elderly NS patients and young/middle aged NS patients
指标老年组中青年组男女比3.1∶1*1.2∶1年龄/岁67.8±6.3*35.5±13.9血尿24(53.3%)83(56.8%)eGFR<6024(53.3%)*36(24.3%)AKI11(24.4%)29(19.6%)肾脏替代治疗1(2.2%)*1(0.7%)合并高血压24(53.3%)*33(22.3%)
与中青年组相比较，*P<0.05；eGFR单位为ml/(min·1.73m2)
2.2 病理特点
老年组常见病理类型依次是膜性肾病、微小病变和局灶节段性肾小球硬化；中青年组常见病理类型依次是膜性肾病、微小病变和IgA肾病。与中青年组相比，老年组膜性肾病和局灶节段性肾小球硬化的构成比较高，而微小病变和IgA肾病较低，差异均有统计学意义，见表2。
老年组原发性和继发性NS分别为35例和10例，分别占77.8%和22.2%。在老年原发性NS中仍是膜性肾病的比例最高，见表3。老年继发性NS中感染相关性肾病最多，占30.0%；有1例患者为高血压性肾损害，较为罕见，见表4。
表2 老年组和中青年组患者病理类型的分布
Tab.2 The distribution of pathological types in elderly NS patients and young/middle aged NS patients
病理类型老年组中青年组膜性肾病24(53.3%)*47(31.8%)微小病变7(15.6%)*44(29.7%)局灶节段性肾小球硬化5(11.1%)*10(6.8%)IgA肾病2(4.4%)*17(11.5%)膜增殖性肾小球肾炎2(4.4%)2(1.4%)糖尿病肾病2(4.4%)5(3.4%)其他3(6.7%)23(15.5%)总计45(100%)148(100%)
与中青年组相比较，*P<0.05
2.3 治疗转归
老年组35例原发性NS中有3例失访，有2例膜性肾病患者自发缓解，其余30例接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，其中有10例患者在病程中出现一次以上感染性疾病，包括肺部感染、带状疱疹、结核病复发；有5例患者出现类固醇性糖尿病。获得随访的患者中有16例治疗后完全缓解，5例治疗后部分缓解，总缓解率为65.6%；11例治疗无反应，其中2例患者出现临床死亡，分别死于脑梗死和肺部感染。老年组10例继发性NS中有3例失访，3例治疗后完全缓解，2例治疗后部分缓解，总缓解率为71.5%；2例治疗无反应，其中1例死于脑梗死。
表3 老年原发性肾病综合征的病理类型分布
Tab.3 The distribution of pathological types of primary nephrotic syndrome in elderly patients
病理类型n构成比/%膜性肾病2160.0微小病变720.0局灶节段性肾小球硬化411.4IgA肾病25.7膜增殖性肾小球肾炎12.9总计35100
表4 老年继发性肾病综合征的病理类型分布
Tab.4 The distribution of pathological types of secondary nephrotic syndrome in elderly patients
病因n构成比%感染相关性肾病330.0糖尿病肾病220.0自身免疫性疾病相关性肾病220.0肾淀粉样变110.0管型肾病110.0高血压肾小动脉硬化症110.0总计10100
NS是老年肾活检患者的最常见的临床表现[2-3]，研究老年NS的临床病理特点及治疗转归具有十分重要的意义。本研究有60.8%的老年肾活检患者表现为NS。与非老年患者相比，老年肾活检患者的男性比例增高更为显著[4]。本研究发现无论是老年NS还是中青年NS患者，其中男性比例均较高，而且老年组中男性比例显著高于中青年组，这种性别的差异考虑与原发病、社会经济地位等相关。老年NS除具有大量蛋白尿、低白蛋白血症这两项必要条件外，还有与中青年患者不同之处，老年人起病较隐匿，水肿逐渐出现，多合并高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性疾病[5]。在本研究中，老年组患者高血压的发生率显著高于中青年组。老年人肾脏储备功能差、血管硬化及易合并其他脏器损害等因素，因此老年患者更易出现急性肾损伤[6]。然而，本研究显示老年组和中青年组患者AKI的发生率相似，分析可能的原因包括肾穿指征和接受度的差异、遗漏部分缺乏基础血肌酐水平而发生了AKI的老年患者。在本研究中，老年组患者在初诊时存在肾功能异常的发生率显著高于中青年组，这与老年人肾脏生理性退化及常常存在慢性基础疾病有关。
Jin等[2]发现，膜性肾病是经肾活检的老年NS患者中最常见的病理类型，占56.97%。本研究与之一致，也有超过半数的老年NS患者为膜性肾病。与老年组相似，中青组NS患者最常见的病理类型是膜性肾病，其次是微小病变。局灶节段性肾小球硬化在老年组位居第3，而中青年组则是IgA肾病。研究[7]表明，老年人肾小球疾病以原发性为主，约占肾活检的57%～70%，本研究显示老年NS也是以原发性为主，占77.8%。根据国内学者最大规模的老年肾活检病例分析发现膜性肾病是老年原发性NS最常见的病理类型，其次是微小病变[2]。在本研究中，老年原发性NS的病理类型列前两位的也是膜性肾病和微小病变，结果与国内研究一致，其他的尚有局灶节段性肾小球硬化、IgA肾病和膜增殖性肾小球肾炎。文献报道老年继发性NS最常见的病因差异较大，有报道糖尿病肾病[8]，也有报道肾淀粉样变[2,9]。在本研究中，老年继发性NS最常见的病因是感染相关性肾病，其次是糖尿病肾病和自身免疫性疾病相关性肾病，结果与既往研究不一致，考虑可能与病例数较少有关，但是值得重视的是，在中青年NS患者中较常见的继发性因素感染、自身免疫性疾病同样在老年患者中亦不少见，因此对老年NS患者应积极进行肾活检明确诊断，指导治疗。
有关老年NS患者总体预后的研究较少，而且受不同病理类型及继发性病因的影响，差异亦较大。本研究分析了老年NS患者的治疗转归，结果表明老年原发性和继发性NS的总缓解率分别为65.6%和71.5%；老年原发性NS接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者中有33.3%的患者病程中出现一种以上感染性疾病，16.7%的患者出现类固醇性糖尿病，而继发性NS患者未出现感染性疾病；老年NS患者有3例临床死亡，其中2例死于脑梗死，1例死于肺部感染。由于各系统和器官不同程度的老化，老年患者应用糖皮质激素或免疫抑制剂后更加容易出现感染性疾病或其他的不良事件，因此老年NS患者不可盲目应用免疫抑制治疗，需根据肾脏病理类型、继发性病因及全身状况等，权衡利弊，制定治疗方案。
总之，老年NS有其自身的临床病理特点。肾活检是老年NS患者必不可少的检查手段；老年NS患者在决定是否应用免疫抑制剂类药物治疗时，需结合肾脏病理、继发性病因及全身状况等多方面因素综合考虑。
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Clinicopathological characteristics and outcomes of nephrotic
syndrome in elderly patients
【Abstract】Objective To review the clinicopathological characteristics and outcomes of nephrotic syndrome (NS) in elderly patients. Methods Clinical data of 193 patients with biopsy-confirmed NS admitted in hospital between January 2006 and December 2014 were reviewed retrospectively. Among them, the clinicopathological features and disease outcomes of 39 followed-up patients over 60 years were analyzed. Results Among 39 patients 30 were males (75.6%). The rates of renal damage, requirements of renal replacement treatment and hypertension in elderly patients were higher than those in younger patients. The most common pathological type in elderly patients was membranous nephropathy (60.0%), followed by minimal change disease (20.0%) and focal segmental glomerulosclerosis (11.4%). The most common secondary etiology was infection (30.0%), followed by diabetes (20.0%) and autoimmune diseases (20.0%). The total remission rates of primary and secondary NS in elderly patients were 65.6% and 71.5%, respectively. In elderly patients with primary NS treated with glucocorticoid or immunosuppressants, 33.3% had more than one infectious disease and 16.7% had steroid diabetes, while those with secondary NS had no infectious diseases. Conclusion Nephrotic symdrome in elderly patients have distinctive clinical and pathological characteristics, and for them renal biopsy is necessary.
【Key words】elderly; nephrotic syndrome; clinical manifestation; pathological type; outcome
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.05.019
收稿日期：2015-11-18
【中图分类号】R 692
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)05-0089-04