图1 剖宫产术中出血量
Fig.1 Intraoperative blood loss
·临床研究·
【摘要】目的 评价髂内动脉球囊预置封堵术用于胎盘植入治疗的价值。方法 检索中英文文献数据库，收集关于髂内动脉球囊预置封堵术用于胎盘植入的文献，进行文献筛选和质量评价，采用RevMan 5.3软件对这些文献进行meta分析。 结果 共纳入9篇文献，均为回顾性队列研究，文献质量评价均为7分以上。meta分析结果显示： 与对照组相比，干预组患者的剖宫产术中的出血量及输血量及手术时间、产妇术后住院天数均有减少，差异有统计学意义(P<0.05)。而两组子宫切除率、产妇术中术后的并发症、产妇剖宫产前后血红蛋白减少量差异无统计学意义(P>0.05)。结论 髂 内动脉球囊预置封堵术，可以减少胎盘植入患者剖宫产术中的出血量和输血量，缩短手术时间和住院时间。
【关键词】球囊； 髂内动脉； 胎盘植入
产科出血是导致产妇围产期死亡的主要原因,而其中胎盘植入为其最主要的原因之一。胎盘植入行传统的剖宫产术时因胎盘无法剥离或剥离不全而导致的产时产后出血量是很大的,90%的患者超过3000ml[1]，而穿透性胎盘植入时可达12140ml[2]，常常不得不切除子宫，使患者失去了再次生育的能力。术中、术后为挽救患者的生命采取的大量输血，会增加因输血所致的过敏反应、发热、并发感染性疾病等并发症，严重影响了母婴的预后。预防性地在髂内动脉置入球囊导管并在剖宫产手术中扩张球囊阻断血流，可以避免大出血和保证良好的手术视野，还可以在需要时行动脉栓塞术。本研究通过整理分析国内外相关文献报道，评价髂内动脉球囊预置术在胎盘植入治疗中的价值。
1.1 文献纳入与排除标准
纳入标准： (1) 有对照组的临床研究；(2) 患者为通过临床或影像学方法(US或MRI)诊断为胎盘植入的产妇；(3) 试验组为在剖宫产前采用髂内动脉预置球囊术，对照组为直接行剖宫产术。排除标准： 无对照组的研究。
1.2 观察指标
包括剖宫产术中出血量、剖宫产术中输全血量、剖宫产术中输浓缩红细胞单位数、剖宫产手术持续时间、子宫切除率、产妇术中术后并发症、产妇术后住院天数。
1.3 文献检索策略
在PubMed和Cochrane Library中搜索用“balloon catheter”、“internal iliac artery”、“embolization”、“placenta accreta”作关键词检索。在中国知网和万方数据库用“球囊”“髂内动脉”“胎盘植入”作关键词搜索。
1.4 文献筛选与质量评价
通过阅读文献题目与摘要，排除明显不符合纳入标准的文献。对可能纳入的文献检索并阅读全文，根据纳入与排除标准确定是否纳入。对纳入的文献进行数据提取，主要包括作者的情况，研究对象的基本特征、干预对照情况以及结局观察指标等。对纳入文献采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[3]进行质量评价。
1.5 统计学处理
采用RevMan 5.3软件进行统计分析，对纳入的文献进行异质性检验，如无统计学异质性，采用固定效应模型，存在统计学异质性，则采用随机效应模型。计数资料采用相对风险率及95%CI表示，计量资料采用均数差及95%CI表示。绘制森林图，综合评价meta分析并做敏感性检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 检索结果及纳入文献的质量评价
根据检索策略，总共检索出关于髂内动脉球囊导管预置用于胎盘植入治疗的中英文文献79篇。通过阅读文献摘要并根据纳入标准筛选,去除重复文献并排除无对照组的研究后得到9篇文献，其中英文4篇，中文5篇，全部为回顾性队列研究，没有随机对照研究。按照NOS的评价量表，全部文献为8分以上，共计样本量445例。
2.2 异质性检验
剖宫产术中输浓缩红细胞单位数、子宫切除率、产妇剖宫产前后血红蛋白减少量、产妇术后住院天数、产妇术中术后并发症、新生儿体质量的异质性检验结果显示P>0.05，采用固定效应模型。剖宫产术中出血、剖宫产术中输全血量、剖宫产手术持续时间、穿透性胎盘植入比例的异质性检验结果显示P<0.05，采用随机效应模型进行meta分析。
2.3 敏感性检验
将各项meta分析结果换用模型后分析，结论的一致程度可以反映合并结果的可靠程度。检验结果显示换用统计模型后各合并效应量及对应的95%CI改变不大，提示结果较为稳定。
2.4 发表偏倚
因本研究纳入文献较少，漏斗图无法直观体现发表偏倚的大小，因此以失安全系数(Nfs0.05)评价发表偏倚。Nfs0.05越大，表明发表偏倚越小，分别计算各项观察指标，结果显示，术中出血量，术中输全血量以及剖宫产手术时间的发表偏倚较小，子宫切除率以及术中术后并发症的发表偏倚相对较大。
2.5 meta分析结果
各研究均对比了剖宫产联合或不联合髂内动脉球囊封堵术在治疗胎盘植入中的临床结局。9篇文献中 7 篇[4-10]的结论肯定了在减少术中失血、减少输血量等方面的价值，而2篇文献[11-12]在失血量、输血量以及术后住院天数差异无统计学意义。实验的设计和两组患者人群的不同可能是造成这些差异的原因。由于胎盘植入分为3型，穿透性植入的出血可能性和处理难度明显大于粘连性植入，干预组和对照组在胎盘植入严重程度上的差异可能导致结论的偏倚，而这些文献大多没有将他们分开统计分析。由于这些研究均不是RCT，可能临床怀疑植入程度更重的患者更可能纳入干预组而造成偏倚。其次各研究机构手术方案仍有部分不同，在大多数研究中，是否切除子宫由手术医师在术中根据植入深度和出血程度决定，手术医生熟练程度不同以及对出血量的估计不同，可能是术中出血量异质性较大的来源。
9篇文献总计445例，干预组和对照组在产妇年龄、孕周、孕次以及既往剖宫产次数上没有差别。在观察指标方面，干预组患者的剖宫产术中出血量、术中输浓缩红细胞单位数、输全血量、剖宫产手术时间、产妇术后住院天数均有减少，差异有统计学意义(P<0.05)。而在子宫切除率、产妇术中术后的并发症、产妇剖宫产前后血红蛋白减少量方面两组没有差异(P>0.05)，见图1～4。
图1 剖宫产术中出血量
Fig.1 Intraoperative blood loss
图2 剖宫产术中输全血
Fig.2 Intraoperative blood transfusion
图3 剖宫产手术持续时间
Fig.3 Operative time of cesarean delivery
图4 产妇术后住院天数
Fig.4 Postoperative hospital stay
胎盘植入是临床上非常棘手的病变，常常伴随子宫破裂和致命性大出血，传统的治疗方法是剖宫产，术中常常因胎盘无法剥离或剥离不全而导致产时产后大出血。根据胎盘绒毛植入子宫壁的深浅程度不同将胎盘植入分为3类。(1) 粘连性胎盘植入： 胎盘绒毛黏附着子宫内层肌壁，胎盘与子宫壁二者之间无底脱膜；(2) 植入性胎盘植入： 胎盘绒毛侵入子宫肌层；(3) 穿透性胎盘植入： 胎盘绒毛侵入子宫肌层并达子宫浆膜、甚至穿透子宫浆膜层与邻近膀胱或直肠相连。由于剖宫产率的升高，胎盘植入的发病率也随之升高，在高危产妇(剖宫产史、前置胎盘、高龄产妇)中是0.2%[13]。导致产妇死亡的概率是7%，造成产妇需要输大于10单位的浓缩红细胞的概率是40%[14]。胎盘植入常常需要采用子宫全部或部分切除术，预防性地在髂内动脉置入球囊导管并在剖宫产手术中扩张球囊阻断血流，可以避免大出血和保证良好的手术视野外，还可以在需要时行动脉栓塞术。虽然世界上第1例髂内动脉预置球囊术是在1997年，但是到目前关于这一治疗方法的使用和报道并不多，而且其中一些文献的研究结论否定了这个治疗方法的临床价值，另一些文献则着重报道了并发症，使得这一治疗方法有些争议。一些单或多病例报道报道了球囊导管预置术后的血栓栓塞事件[15-17]。这类并发症的发生与怀孕时血液的高凝状态以及手术医师的经验有关，因为这些血栓事件均出现在单或多病例报道中，本研究检索到的9篇队列研究文献中未见有血栓形成并发症。在本研究检索到的9篇文献中，主要的并发症是发热、动脉损伤、肺水肿、DIC、产后大出血、切口感染、肾功能损害等。其中4篇文献提供了并发症的数据，根据这些数据作的meta分析结果显示干预组和对照组在术中术后并发症方面没有显著差异。
本meta分析存在的偏倚主要为以下方面。(1) 选 择偏移： 纳入文献均为回顾性队列研究，无RCT研究，并且未对胎盘植入的类型进行分类；(2) 实 施偏移： 不同研究机构的手术方案和手术医师熟练程度不同，造成各纳入研究对象之间的差异；(3) 测量偏移： 各研究者可能对出血量的估计存在差异；(4) 发表偏倚： 子宫切除率以及术中术后并发症的失安全系数相对低，提示这两项的发表偏倚相对较大。
综合meta分析、异质性检验和发表偏倚评估的结果，髂内动脉球囊预置封堵术可以有效减少胎盘植入患者剖宫产术中的出血量和输血量，缩短手术时间，缩短术后住院时间。大样本的随机对照研究仍值得期待。
【参考文献】
[1] 刘传，赵先兰，刘彩，等.腹主动脉球囊阻断在凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产中的应用[J].实用妇产科杂志，2016，32(3)： 204-207.
[2] 周艺.前置胎盘期待治疗30例临床分析[J].中国医学创新,2010,7(3)： 40-41.
[3] Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J]. Eur J Epidemiol, 2010,25(9)： 603-605.
[4] 吴康,许伟,祖茂衡,等.双侧髂内动脉球囊封堵术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入中的应用[J].实用医学杂志,2015,31(20)： 3361-3363.
[5] 黄雅.髂内动脉球囊导管预置术对植入性胎盘的应用价值[J].中国社区医师，2016，32(2)： 41-42.
[6] Ballas J, Hull AD, Saenz C,et al. Preoperative intravascular balloon catheters and surgical outcomes in pregnancies complicated by placenta accreta： a management paradox[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012,207(3)： 216.e1-5.
[7] Cali G, Forlani F, Giambanco L, et al. Prophylactic use of intravascular balloon catheters in women with placenta accreta, increta and percreta[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2014，179： 36-41.
[8] 蒋艳敏，刘慧姝，陈昆山.预防性双髂内动脉球囊闭塞术在13例凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者中的应用效果[J].中华围产医学杂志,2013,16(8)： 461-464.
[9] 周绍明，唐雅兵，游一平.髂内动脉球囊封堵在凶险型前置胎盘合并胎盘植入手术中的应用[J].医学临床研究,2014,31(1)： 180-182.
[10] 李悦.髂内动脉预置球囊在凶险型前置胎盘伴胎盘植入患者中的应用[J].临床医学工程,2015,22(8)： 1014-1015.
[11] Levine AB, Kuhlman K, Bonn J. Placenta accreta： comparison of cases managed with and without pelvic artery balloon catheters[J]. J Matern Fetal Med， 1999,8(4)： 173-176.
[12] Shrivastava V, Nageotte M, Major C, et al. Case-control comparison of caesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accrete[J]. Am J Obstet Gynecol， 2007,197(402)： e1-5.
[13] Hull AD, Resnik R. Placenta accreta and postpartum haemorrhage[J]. Clin Obstet Gynecol, 2010,53： 228-236.
[14] Stotler B, Padmanabhan A, Devine P, et al. Transfusion requirements in obstetric patients with placenta accrete[J]. Transfusion， 2011,51(12)： 2627-2633.
[15] Sewell MF, Rosenblum D, Ehrenberg H. Arterial embolus during common iliac balloon catheterization at cesarean hysterectomy[J]. Obstet Gynecol, 2006，108(3Pt 2)： 746-748.
[16] Greenberg JI, Suliman A, Iranpour P, et al. Prophylactic balloon occlusion of the internal iliac arteries to treat abnormal placentation： a cautionary case[J]. Am J Obstet Gynecol， 2007,197(5)： e1-4.
[17] Sivan E, Spira M, Archiron R, et al. Prophylactic pelvic artery catheterization and embolization in women with placenta accreta： can it prevent cesarean hysterectomy?[J] Amer J Perinatol， 2010,27(6)： 455-461.
Prophylactic internal iliac artery balloon catheterization in patients with placenta accrete： a meta-analysis
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of prophylactic internal iliac artery balloon catheterization in patient with placenta accrete. Methods Chinese and English databases were searched for studies of prophylactic internal iliac arteries balloon catheterization in management of placenta accreta. The relevant literature was screened and the quality was assessed. Meta-analysis was performed by using RevMan 5.3. Results Nine retrospective cohort studies involving 445 cases were included, all of which had a score of higher than 7 in assessment using NOS. The results from meta-analysis showed that the patients in the interventional group had a significant decrease in intraoperative blood loss, blood transfusion, operational time, and postoperative hospital stay as compared with the control group(P<0.05). Conclusion Prophylactic internal iliac artery balloon catheterization can reduce the intraoperative blood loss and blood transfusion, shorten the operative time of the followed cesarean delivery as well as postoperative hospital stay.
【Key words】balloon catheter; internal iliac artery; embolization; placenta accreta
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.05.017
收稿日期：2016-04-08
【中图分类号】R 815
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)05-0080-05