表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】目的 评价自体血小板分离(autologous patelet-richplasma， aPRP)回输对体外循环心脏直视手术患者的血液保护作用。方法 选择体外循环心脏直视手术患者90例，将患者随机分为对照组(n=45)和自体血小板分离组(aPRP组，n=45)。aPRP组在麻醉诱导后行血小板分离，在肝素化之前完成富血小板血浆提取，于体外循环结束、鱼精蛋白中和肝素后回输，对照组不行血小板分离。于术前，术后1、24和48h记录Hb、Plt、PT、APTT及Fib，记录体外循环时间、主动脉阻断时间、术后引流量、输血情况。结果 aPRP组采集并回输富血小板血浆(323±117)ml，Plt分离时间(45±8)min。与对照组比较，aPRP组术后24h内引流量、输注异体血率下降(P<0.05)。结论 自 体血小板分离回输可改善体外循环心脏直视手术患者的凝血功能，降低术后出血量和异体血输注，具有血液保护作用。
【关键词】自体血小板分离； 血液保护； 体外循环； 心脏手术
大部分心脏直视手术必须在体外循环支持下进行，在此过程中循环血与大面积异物表面接触，激活血小板与凝血因子，释放大量的生物活性物质，可造成术后血小板功能下降，导致术后凝血功能障碍。研究指出，体外循环开始10min后血小板计数显著下降，致鱼精蛋白中和肝素后达最低点，且崩解型血小板增加[1]，体外循环时间越长，血小板受损程度越重[2]。
术前自体血小板分离技术是在麻醉后体外循环前，将患者血液中的血小板分离出来制备自体富血小板血浆(autologous patelet-richplasma， aPRP)，保护血小板免遭体外循环过程中各种有害因素的刺激与破坏。体外循环结束后，用鱼精蛋白中和肝素，再回输血小板，保存的血小板和多种凝血因子迅速参与凝血过程，使术后凝血功能得以迅速恢复，及时发挥止血作用，防止或减少术后出血，达到血液保护的目的[3]。本研究拟探讨自体血小板分离回输在体外循环心脏直视手术患者的血液保护作用。
1.1 一般资料
选取择期行体外循环心脏直视手术患者90例，男性43例，女性47例，年龄38～73岁，体质量54～98kg，ASA分级Ⅲ～Ⅱ级。病种为全弓置换手术12例，瓣膜置换68例，冠状动脉旁路移植术10例。患者术前血小板计数>150000/μl，红细胞压积>35%，凝血功能正常。排除血流动力学不稳定、低蛋白血症、凝血功能紊乱、感染及血栓栓塞性疾病的患者。随机分为两组，aPRP组(行自体血小板分离回输，n=45)和对照组(n=45)，两组患者年龄、体质量、性别差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
使用美国Haemonetics公司Cell Saver 5型血细胞回收机进行自体血小板分离。aPRP组患者进入手术室，麻醉诱导气管插管后经颈内静脉放置16G中心静脉导管，置管后采血进行自体血小板分离，整个分离过程需在肝素化前完成。参照操作标准，依次可以采集到贫血小板血浆、富血小板血浆和红细胞，分离至少6个循环，采血速度60ml/min，枸橼酸钠抗凝，预计采集血小板量为血小板总量的20%～30%，采血同时给予乳酸钠林格液、羟乙基淀粉进行扩容，稳定血流动力学。根据患者情况，开始新一循环分离可同时将上一循环分离到的血细胞、贫血小板血浆快速回输患者体内，富血小板血浆震荡保存至术后，鱼精蛋白中和肝素后再回输。
1.3 监测指标
两组患者在术前，术后1、4、48h抽取静脉血，送检血常规、凝血全套，测定Hb(血红蛋白)、Plt(血小板)、PT(凝血酶原时间)、APTT(活化部分凝血酶时间)及Fib(纤维蛋白原)。记录体外循环时间、主动脉阻断时间、术后引流量、异体输血量和术后ICU恢复情况。
1.4 统计学处理
所有数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者一般资料比较
两组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、体外循环时间和主动脉阻断时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。aPRP组分离处理的全血容量为(1247±145)ml，占全血容量的(25±4)%，回输富血小板血浆(323±117)ml，Plt分离时间(45±8)min，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
Tab.1 Comparison of the baseline information between two groups
一般资料对照组(n=45)aPRP组(n=45)年龄/岁62.8±10.259.4±13.6性别(男/女)30/1533/12体质量/kg67.8±13.869.3±18.9体表面积/m21.65±0.161.63±0.34体外循环时间/min134±23.4126±32.8主动脉阻断时间/min69.6±14.263.8±16.7
2.2 两组患者凝血功能比较
术后1h，aPRP组Hb和Plt较术前差异无统计学意义，术后24、48h较术前明显降低(P<0.05)；对照组术后各时点Hb和Plt较术前降低(P<0.05)。术后1h，aPRP组Plt计数较对照组高，余时点差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，术后1h，两组PT、APTT均较术前延长，Fib较术前降低，其余时点比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组患者凝血功能比较
Tab.2 Comparison of coagulation function between two groups
指标对照组aPRP组术前术后1h术后24h术后48h术前术后1h术后24h术后48hHb/(g·L-1)138±1899±10115±11119±14139±17102±12116±10116±12Plt/(109·L-1)178±5397±32136±27140±34192±46143±37146±43150±32PT/s12.6±0.714.3±1.213.6±0.913.4±1.111.9±0.913.3±1.614.6±0.613.9±0.9APTT/s31.2±245.0±937.1±532.2±433.2±542.3±738.2±533.6±8Fib/(g·L-1)3.4±0.72.1±0.72.9±0.62.9±0.93.2±1.22.3±1.72.8±0.93.0±1.1
2.3 两组患者术后引流量、输血量和输血率
与对照组相比，aPRP组术后1、24h引流量减少，异体红细胞、血浆和血小板输注量减少，输注率降低(P<0.05)，见表3。
表3 两组患者术后引流量、输血量和输血率的比较
Tab.3 Comparison of postoperative drainage volume and blood transfusion between two groups
引流及异体血输注对照组aPRP组术后1h引流量/ml53±13.432±10.8术后24h引流量/ml356±67267±89异体红细胞输注/U3.0±0.52.0±0.5异体红细胞输注率/%25/4515/45异体血浆输注量/ml377±163205±143异体血浆输注率/%30/4517/45异体血小板输注量/ml2.1±1.11.3±0.3异体血小板输注率/%7/456/45
2.4 两组的术后恢复情况
两组呼吸机辅助时间、ICU时间、二次开胸和术后早期病死率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 术后恢复情况比较
Tab.4 Comparison of postoperative recovery between two groups
指标对照组aPRP组呼吸机辅助时间/d26±20.724±17.5ICU时间/d4.3±1.44.6±2.4二次开胸/n22术后1个月病死率/%00
体外循环下心脏直视手术创伤大、时间长、用血量多，近年来血源紧张和异体输血可能带来各种并发症。研究[4]表明，输注储存时间长的红细胞会增加心外科手术后院内病死率、机械通气时间、肾衰竭发生率和1年病死率。因此，如何做好血液保护越来越重要。
本研究利用Cell Saver 5型血细胞回收机，在体外循环开始前采集自体全血，提取自体血小板，把富血小板血浆加以保存，避免体外循环过程中各种因素刺激与破坏，保护血小板功能[5]，且富血小板血浆含有大量凝血因子。体外循环结束后，用鱼精蛋白中和肝素，再回输血小板，迅速参与凝血过程，及时发挥止血作用，减少输注异体血，达到血液保护目的。
本试验中分离的血小板数量占总数的(25±4)%，提示分离回输血小板患者术后的血小板计数明显提高、术后引流量减少、输注异体血量和输注率降低。虽然术后24h的血小板计数和凝血功能无明显统计学差异，但可能目前检测指标只能体现凝血机制的某一独立方面，术后的引流减少可能和血小板功能保留有关。在术后恢复和术后早期预后方面，两组无明显差异，远期预后还有待进一步随访结果。
综上所述，自体血小板分离回输在体外循环心脏直视手术中应用具有良好的血液保护作用，可避免输注异体血，是一种有效的血液保护方法。
【参考文献】
[1] 钱希明，李中学，刘兰萍，等.体外循环对血小板的影响[J].第一军医大学学报，2001，21(9)： 655-656.
[2] Yavari M， Becker RC. Coagulation and fibrinolytic protein kinetics in cardiopulmonary bypass[J]. J Thromb Thrombolysis， 2009，27(1)： 95-104.
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[5] 王小东，张代富.血小板功能及抗血小板药物疗效检测的研究进展[J].同济大学学报： 医学版，2011，32(4)： 120-124.
Reinfusion of autologous platelet-rich plasma during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass
【Abstract】Objective To assess the application of reinfusion of autologous platelet rich plasma(aPRP) in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Methods Ninety patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were assigned to receive aPRP(n=45) or no to receive aPRP(n=45). The plateletpheresis performed before heparinization. Hemoglobin(Hb)， platelet(Plt)， prothrombin time(PT)， activated partial thromboplastin time(APTT) and fibrinogen were measured before operation and 1， 24， 48h after operation. Cardiopulmonary bypass time， aortic crossing time， postoperative drainage volume at 1， 24h after operation and allogeneic blood transfusion volume were recorded. Results In aPRP group， the volume of aPRP reinfused was(323±117)ml. The plateletpheresis process took(45±8)min. Comparing with control group， the volume of postoperative drainage at 1 and 24h was significantly reduced in aPRP group. The transfusion rate of packed red blood cells were also reduced in the aPRP group. Conclusion Our results demonstrate that preoperative plateletpheresis and reinfusion can improve the coagulation function of patients undergoing cardiac surgery， and reduce the postoperative blood loss and blood transfusion.
【Key words】platelet rich plasma； blood conservation strategies； cardiopulmonary bypass； cardiac surgery
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.05.009
收稿日期：2016-05-26
基金项目：上海市卫生和计划生育委员会项目(201640203)
【中图分类号】R 654.1
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)05-0044-03