表1 糖尿病肾病患者分组及各组样本数
Tab.1 Disease severity of DN and number of cases in each category
·调查研究·
刘 欢1， 彭 艾2， 张克勤3， 张爱红1， 于 淼1， 艾自胜1
(1. 同济大学医学院统计学教研室，上海 200092； 2. 同济大学附属第十人民医院肾脏风湿科，上海 200072； 3. 同济大学附属同济医院内分泌科, 上海 200065)
【摘要】目的 研究2型糖尿病肾病患者生命质量现状及其影响因素。方法 采用世界卫生组织生命质量简表(WHOQOL-BREF)及焦虑自评量表(SAS)回顾性调查50例糖尿病肾病及59例单纯糖尿病患者的生存质量及焦虑情况，然后采用单因素分析、Spearman相关分析及Logistic回归逐步分析各因素对糖尿病肾病患者生存质量的影响。结果 单因素分析发现影响各维度得分及生存质量总分的因素有： 糖尿病病程、疾病分组、焦虑评分、胰岛素不良反应频率。多因素logistics回归分析发现糖尿病肾病患者生存质量的独立危险因素为糖尿病病程和吸烟量。结论 糖尿病肾病患者的生存质量受多种因素影响，尤其是糖尿病病程和吸烟量。应当及早发现并且采取针对性措施，注重临床治疗的同时提高患者的综合管理能力，延缓疾病进展，提高患者生存质量。
【关键词】2型糖尿病肾病； 生存质量； 影响因素
糖尿病肾病(diabetic nephropathy， DN)是糖尿病的严重慢性并发症之一，是导致慢性肾脏疾病(chronickidneydisease， CKD)的最重要病因，CKD患者通常需要进行透析治疗或肾移植治疗[1]。糖尿病肾病患者的病程迁延、并发症多、透析治疗时间长、过程痛苦、治疗费用昂贵，给患者的身心健康带来极大危害[2]。近年来，生存质量作为新的健康评价指标越来越多的在临床应用[3]，它不仅能够测量人群的健康状况还可以评价疾病对患者的影响，依此可以制定针对性的防治措施。本研究采用世界卫生组织生命质量简表(WHOQOL-BREF)从各个维度对患者的生存质量进行评价，探讨影响糖尿病肾病患者生存质量的因素，以期为临床治疗与预防提供依据。
1.1 研究对象
1.1.1 纳入标准 (1) 所有研究对象均符合中国糖尿病协会1999年ADA新的DM诊断和分型标准[4]，病例组还需符合Mogensen分期诊断标准，具体分组情况见表1；(2) 无其他严重心肺及肝脏病变；(3) 具有一定的阅读能力和理解能力；(4) 自愿参与本次调查，能较好地与调查员合作，依从性好。
表1 糖尿病肾病患者分组及各组样本数
Tab.1 Disease severity of DN and number of cases in each category
1.1.2 排除标准 (1) 发生酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等糖尿病急性并发症；(2) 合并原发性肾病或恶性高血压；(3) 伴有严重心肺及肝脏病变；(4) 一周内使用肾毒性或影响尿蛋白排泄的药物；(5) 肿瘤、恶液质、严重脑血管后遗症者等明显影响生存质量者。
1.2 方法
1.2.1 调查内容 (1) 患者人口学因素、既往病史及行为生活方式调查： 包括性别、年龄、婚姻状况、职业、文化程度、月均收入、BMI、腰臀比、糖尿病病程、高血压病史、糖尿病家族史、吸烟量、饮酒量、血糖自我管理情况、胰岛素不良反应情况、其他并发症等20多项内容；(2) 世界卫生组织生存质量简表(WHOQOL-BREF)，测量患者生存质量情况，具有较好的信度和效度，且在13个国家具有等效性[5]。包括生理、心理、社会、环境4个维度, 每个条目采用线性评分方法(1～5分)，量表得分越高则生存质量越高。(3) 焦虑自评量表(SAS)，能够较为准确地反映有焦虑倾向的精神病患者及普通人的主观感受[6]，共包括20个条目，采用1～4级评分，≥50分为异常。
1.2.2 调查方法 回顾性问卷调查，由调查对象独立填写，对于不具备理解及填写能力者由调查员逐条询问后准确记录患者的回答，问卷当场收回，发现漏填及时让调查对象补填。
1.3 统计学分析
运用SPSS 20.0软件进行数据处理，首先对性别等22个因素进行单因素分析，呈正态分布且方差齐的连续型资料采用独立样本t检验或单因素方差分析，不符合正态分布、方差不齐的连续型资料或等级资料采用非参数检验,两组以上资料两两比较采用Bonferroni法；两分类及无序多分类资料采用卡方检验。由于连续型变量多不符合正态分布且大部分自变量为等级资料，所以采用Spearman等级相关来分析各影响因素与生存质量总分及各维度得分的相关性。然后进行非条件二分类Logistic回归分析，最终将单因素logistic回归分析中有意义的因素纳入多因素logistic回归模型，得出糖尿病肾病患者生存质量的独立影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 基本情况
本次调查问卷共109份，回收率100%。研究对象共包括109例，其中对照组50例均为单纯型糖尿病患者，平均年龄(60.81±10.10)岁，其中男性32例，女性27例，平均糖尿病病程(8.99±7.81)年；病例组59例为糖尿病肾病患者，平均年龄(60.67±10.82)岁，其中男性33例，女性17例，平均糖尿病病程(12.62±5.50)年。
2.2 不同特征糖尿病肾病患者生存质量得分情况
对于性别、年龄、糖尿病病程、职业、月平均收入、文化程度、婚姻状况、疾病分组、高血压史、糖尿病家族史、胰岛素注射、口服药依从性、饮食控制、运动类型、运动时间、血糖监测、胰岛素不良反应、腰围/臀围、BMI、吸烟量、饮酒量、焦虑评分共22个因素进行单因素分析，其中仅有疾病分组、糖尿病病程、焦虑评分和胰岛素不良反应频率4个因素不同分组之间的生存质量得分有差异，P<0.05，结果见表2。
表2 不同特征糖尿病肾病患者生存质量简表得分情况
Tab.2 QOL-BREF scores in DN patients with different characteristics
注： 表中数据为集中趋势和离散趋势描述，符合正态分布者为
否则用Mean(p25,p75)表示； *表示差异有统计学意义；■表示该组与临床糖尿病肾病组相比，差异有统计学意义； △标记的两组间差异有统计学意义；▲表示该组与第一组(从未有过)相比，差异有统计学意义
2.3 糖尿病肾病患者生存质量影响因素的相关分析
对糖尿病病程等17个可能影响生存质量的连续型或等级变量进行Spearman相关分析，初步筛选出了9个对生存质量有影响的因素，结果见表3。其中影响生存质量的主要因素有糖尿病病程、疾病分组、运动时间、不良反应、吸烟量和焦虑评分。仅有运动时间与生存质量呈正相关，即运动时间越长生存质量越高。其他5个变量与生存质量得分均呈负相关，即糖尿病病程越长、伴发肾脏病变、胰岛素不良反应越频繁、吸烟量越多、焦虑评分越高则患者生存质量越低。
表3 不同维度生存质量影响因素的相关分析
Tab.3 Correlation of influence factors with quality of life in different dimensions
注： 表格内数据均为spearman相关系数rs值，*代表P<0.05,**代表P<0.01
2.4 糖尿病肾病患者生存质量影响因素的二分类非条件Logistic回归分析
根据中位数将生存质量分为高生存质量组(≥87分)和低生存质量组(<87分)，分别赋值0和1。10个自变量及赋值： 糖尿病病程： (1) <10年，(2) ≥10年；焦虑评分： (1) <50分，(2) ≥50分；疾病分组： (1) 单纯糖尿病组，(2) 正常蛋白尿组，(3) 早期糖尿病肾病组，(4) 临 床糖尿病肾病组；不良反应： (0) 从 未发生过，(1) <1 次/周，(2) ≥1次/周；吸烟量： (1) <360年支，(2) 360～760年支，(3) >760年支；高血压： (0) 无高血压，(1) 并发高血压；血糖监测： (1) 从不监测，(2) <3次/周，(3) 3～6次/周，(4) ≥7次/周；运动时间： (1) <15min/次，(2) 15～30min/次，(3) >30min/次；饮食控制： (1) 从不注意，(2) 偶 尔会注意，(3) 严 格遵医嘱；运动类型： (1) 低等强度，(2) 中等强度。单因素Logistic回归分析结果见表4。影响患者生存质量总分的因素有糖尿病病程、疾病分组、吸烟量及焦虑评分，这4个变量对应OR值均>1，说明以上4个变量是低生存质量的危险因素，即患者糖尿病病程越长，病情越严重，吸烟量越多，焦虑评分越高，其生存质量越低。
表4 生存质量影响因素单因素Logistic回归分析
Tab.4 Univariate logistic regression analysis of influencing factors of quality of life
将单因素分析中有意义的4个变量进一步引入多因素Logistic回归方程模型，采用Wald后退法逐个剔除不显著变量，引入水平为0.05，剔除水平为0.1，进一步选择影响糖尿病肾病患者生存质量的独立影响因素，最终有2个变量进入模型，结果见表5： 与糖尿病病程<10年的患者相比，≥10年的患者低生存质量的优势比为13.43倍；吸烟量每增加一个等级患者低生存质量的危险性增加为2.27倍，以上两个因素均为低生存质量的独立危险因素。
表5 生存质量影响因素的多因素Logistic回归分析
Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors of quality of life
糖尿病肾病患者肾功能逐渐丧失，可能伴发各种并发症，导致病情恶化、病程迁延，最终发展成为终末期肾病(end-stage renal disease, ESRD)。目前，由于肾源等问题的限制，透析治疗成为ESRD患者最主要的医疗手段，昂贵的医疗费及依赖性治疗方式给ESRD患者造成沉重的心理、经济压力[7]。医务人员在改善糖尿病肾病的诊疗水平，提高ESRD患者生存率的同时，更应该提高其生存质量，帮助他们保持健康的心理状态、重返社会。本文发现影响糖尿病肾病患者生存质量的独立危险因素为糖尿病病程和吸烟量，即糖尿病病程越长、吸烟量越多则患者生存质量得分越低、生存质量越差。
全国范围内的10年调查显示，病程是与糖尿病大血管和微血管并发症、神经病变三大类并发症均相关的危险因素，也是肾脏并发症发生的首要危险因素[8]。Adler等[9]的研究结果也证实了病程与糖尿病肾病的相关性。随着病程的进展，血糖如果得不到良好控制，在糖尿病发病25～30年后将有部分患者将会发展成尿毒症，其生理机能及生存质量将受到很大威胁。本研究结果显示，糖尿病病程是导致低生存质量的重要危险因素，且糖尿病病程≥10年比糖尿病病程<10年的患者有较低生存质量的危险性增加12.43倍。
本研究发现吸烟量每增加一个等级则生存质量较差的危险性增加2.27倍。Retnakaran等[10]对 9063 例血肌酐正常、无尿蛋白的2型糖尿病患者进行平均15年的队列研究，发现吸烟史是糖尿病肾病发生和进展的危险因素(HR=1.20)。Futoshi 等[11]病例对照研究，发现吸烟是尿蛋白排泄率增加的独立危险因素(OR=1.79)，提示吸烟可能是糖尿病肾病起始和进展的一个重要因素。Sawicki[12]对25位每日吸烟量20支以上的个体(包括10例健康对照及15例伴有持续蛋白尿的糖尿病患者)进行前瞻性研究发现吸烟可以导致糖尿病肾病患者血压升高，这可能是吸烟导致糖尿病肾病病程加快的部分原因。本研究发现随着吸烟量增多，患者生存质量随之下降，这可能是由于吸烟导致疾病进展加快，病情加重，从而导致生存质量下降。伍佳玲等[13]研究发现不吸烟、不饮酒的患者生存质量较高，说明健康的生活方式对患者生存质量有一定改善作用。因此应当提倡不吸烟的健康生活方式，并且督促吸烟的患者早日戒烟以延缓疾病进展，达到改善生存质量的目的。
本研究结果显示焦虑评分并不是生存质量的独立危险因素，但是在相关分析中其与生存质量总分及各个维度得分均呈负相关；在单因素Logistic回归分析中，焦虑评分的OR值为3.38，说明焦虑评分≥50的患者生存质量较低的危险性比<50分的患者大2.38倍。以上结果说明患者心理健康情况对其生存质量存在负面影响，Vazquez等[14]证实焦虑是影响维持性血液透析患者生活质量的最重要因素之一。金秀慧等[15]研究发现焦虑会影响血透患者睡眠质量。医务人员应当鼓励患者以良好的心态应对疾病及治疗，帮助其缓解精神紧张、平衡心理；同时应当加强健康教育为患者减轻心理负担、帮助患者坚定战胜疾病的信念的同时帮助患者更好地配合治疗，这对于患者缓解短期症状及长期生活质量都具有重要意义[16]。家庭社会支持对患者亦有重要作用，家庭成员的理解、精神支持能够使ESRD患者信心增加，从而提高生活质量[17]。
综上所述，糖尿病肾病患者的生存质量受多种因素共同影响，所以在糖尿病肾病医疗工作中，要继续探索最佳治疗方案以改善患者的病情，延缓疾病的进展及肾脏功能恶化和其他并发症的发生。与此同时，应及早对患者实施心理干预使其保持良好的心态，通过有效的健康教育内容和形式教会患者正确选择应对机制、寻求社会支持、增加积极应对方式，并且持之以恒地做好包括血糖监测、饮食治疗、药物治疗、体育锻炼、饮食治疗五个方面的自我管理，改变不良的行为生活方式，在控制患者病情的同时应针对性影响生存质量的因素采取针对性措施改善患者生存质量。
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Quality of life and its influencing factors in patients with type 2 diabetic nephropathy
LIU Huan1, PENG Ai2, ZHANG Ke-qin3, ZHANG Ai-hong1, YU Miao1, AI Zi-sheng 1
(1. Dep. of Medical Statistics, College of Medicine, Tongji University, Shanghai 200092, China; 2. Dep. of Nephrology, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China; 3. Dep. of Endocrinology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)
【Abstract】Objective To assess the quality of life and its influencing factors in patients with type 2 diabetic nephropathy (DN). Methods The quality of life and anxiety status were evaluated with WHOQOL-BREF and Self-rating anxiety scale (SAS) in 50 DN patients and 59 diabetic patients. The correlation of quality of life with various factors was evaluated with univariate analysis and multivariate logistic regression. Results The univariate analyses revealed that factors affecting the quality of life were duration of diabetes, disease severity, degree of anxiety and insulin side effects. Multivariate logistic analysis showed that duration diabetes and smoking were the independent risk factors for quality of life of type 2 DN patients. Conclusion Disease duration of diabetes and smoking are affecting quality of life in type 2 DN patients.
【Key words】type 2 diabetic nephropathy; quality of life; influence factors
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.03.027
收稿日期：2016-01-08
作者简介：刘 欢(1990—),女,硕士研究生.E-mail: huan_liu@outlook.com
通信作者：艾自胜.E-mail: azs1966@126.com
【中图分类号】R 587.1
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)03-0133-05