髌上入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折的研究

【摘要】目的比较髌上入路与传统髌下入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折的临床疗效。方法回顾性分析2013年3月至2015年3月本院收治采用髓内钉技术治疗的79例胫骨干骨折患者的病例资料。髌上入路41例(A组)，男26例，女15例，年龄(41.54±10.52)岁。传统髌下入路38例(B组)，男22例，女16例，年龄(39.47±8.20)岁。全部患者为单侧下肢骨折，行闭合复位内固定治疗。比较两组的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、术后膝关节功能评分、临床优良率、术后膝前疼痛发生率等情况。结果所有手术顺利完成，术后随访6～24个月，平均14.7个月。参照Johner-Wruh评分标准，A、B两组术后第24周临床优良率分别为95.1%和79.0%,Lysholm平均评分分别为92.2分和87.7分，功能评分及膝前疼痛发生率方面差异有显著性意义(P<0.05)。结论髌上入路可以避免切开髌腱等组织，减少膝前疼痛率，利于患者早期进行功能锻炼，提高临床效果，值得在临床上推荐。

胫骨骨折是长管状骨中最常发生的骨折之一，约占全身骨折的13.7%[1]。胫骨骨折多由遭受直接暴力打击、压扎等导致。目前，交锁髓内钉固定是治疗胫骨干骨折最常使用的方法。其中，髌下入路是髓内钉固定最常用的手术入路，但是术后膝关节疼痛率在10%～70%，平均术后疼痛率为50%[2]。较高的膝关节疼痛率严重影响患肢功能恢复。膝关节疼痛主要是因为髌下入路髓内钉入钉过程中对膝关节周围解剖结构造成损伤，主要包括髌韧带的纵向切开、脂肪垫的损伤、髓内钉近端的突出等[3]。而采用髌上入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折，减少对膝关节周围结构的损伤，降低术后膝关节疼痛的发生[4]。本研究回顾性分析自2013年3月至2015年3月期间采用髌上入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折41例，并与同期采用传统髌下入路治疗的38例患者进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

纳入标准：闭合胫骨干骨折(AO/ASIF-42A)；闭合复位髓内钉固定；单侧下肢骨折。排除标准：开放性胫骨骨折患者；膝前软组织损伤患者；伤前存在膝关节功能障碍患者；病理性骨折患者。本研究共纳入患者79例，其中髌上入路41例(A组)，男26例，女15例，平均年龄(41.5±10.5)岁。受伤原因：车祸伤22例，高空坠落伤11例，重物砸伤8例。骨折AO分型： A1螺旋形骨折27例，A2斜形骨折9例,A3横行骨折5例。传统髌下入路38例(B组)，男22例，女16例，平均年龄(39.5±8.2)岁。受伤原因：车祸伤21例，高空坠落伤10例，重物砸7例。骨折AO分型： A1螺旋形骨折24例，A2斜形骨折10例，A3横行骨折4例。入院后即刻行跟骨牵引，完善相关检查。两组手术时机为受伤后1至7d，平均为3d。两组患者年龄、性别、骨折分型差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2.1 髌上入路麻醉后在可透视床上取仰卧位，患肢膝关节下垫膝枕使膝关节屈曲15°～30°。在髌骨的正上方两横指处做长3～5cm的横切口(顺皮纹方向可减少疤痕形成)。纵行切开深筋膜，钝性分离股外侧肌和股直肌肌间隙，切开关节囊，在髌骨下方插入保护套筒到胫骨开口处，透视确定入针点(正位片：胫骨外侧棘突的内侧缘；侧位片：胫骨平台前缘)，插入导丝，再用近端扩髓钻顺着导针方向钻入4～ 6cm，避免损伤后侧皮质。复位骨折端后，插入球头导针至远端干骺端。用钉长测量尺测量决定髓内钉的长度，用9.0mm切割扩髓头连接扩髓软钻杆开始扩髓，以每次增加0.5mm直到比预测髓内钉的尺寸大1.0mm，置入相应规格的META-NAILTM髓内钉(Smith﹠Nephew公司)。髓内钉近端埋入约10mm，远端到达胫骨骺线水平。使用远端磁导航(SURESHOT远端瞄准)置入远端锁钉，使用连接杆瞄准置入近端锁钉。最后，置入相应尾帽。透视满意后反复冲洗关节腔，关闭切口(病例见图1)。

图1 髌上入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折
A、B：术前正侧位平片；C、D、E：术后4周显示骨折复位良好、骨折线模糊；G、H：髌上入路的进针点；F、I：使用远端磁导航(SURESHOT远端瞄准)置入远端锁钉；J：微创伤口
Fig.1 Interlocking intramedullary nailing for tibial fractures via the supra-patellar approach
A, B： preoperative anteroposterior and lateral position plan films.
C, D, E： The reduction was satisfactory and the fracture line was fuzzy 4 weeks after fracture. G, H： The internal fixation point for tibial fractures via the supra-patellar approach. F, I： All distal lock nails were successfully implanted according to the planning of navigation system. J： Minimally invasive approach for the operation

1.2.2 传统髌下入路麻醉后在可透视床上取仰卧位，伤肢屈髋70°～80°，屈膝90°。由髌骨下至胫骨结节，沿髌韧带内侧缘，作一长约5cm的纵行切口。进针点位于胫骨结节远端，胫骨平台下方1cm处。后续处理同髌上入路，直至透视满意并反复冲洗，关闭切口。

术后预防性使用抗生素1d，术后当日就开始行踝关节及足的主动锻炼，术后3d开始进行无负重膝关节功能锻炼。术后6～8周开始部分负重功能锻炼，12周后进行完全负重功能锻炼。

患者出院后每一个月随访一次，3个月后平均2～ 3月随访一次。疗效评价指标包括术中评价指和术后评价指标。术中评价指标：手术时间、手术出血量。术后评价指标：住院时间、伤口愈合情况、骨折愈合时间、膝关节活动度、膝关节疼痛情况、膝关节功能(Lysholm评分)等。

2 结果

所有患者术后随访6～24个月，平均14.7个月。参照Johner-Wruh疗效评估标准[5]，从术后患肢运动范围、疼痛、畸形、步态及工作效率等方面进行评分。A、B两组术后第24周临床优良率分别为95.1%和79.0%(P<0.05)；参照Lysholm膝关节评分系统[6]，从疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行等方面进行评分。A、B两组术后第24周平均得分分别为92.2分和87.7分(P<0.05)；两组患者术前均无膝前疼痛，术后A组1例患者出现膝前疼痛，而B组有11例(29.0%)患者出现过患侧膝前疼痛(P<0.05)；A、B两组在手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间等方面差异无显著性意义(P>0.05)。在并发症方面，A组无患者出现骨折不愈合等并发症，B组有1例患者出现伤口不愈合、感染(见表1)。

表1 A组和B组病例手术相关数据

Tab.1 Operative parameters in group A and B

3 讨论

胫骨髓内钉技术最早由Kuntscher提出并应用，目前是临床中治疗胫骨骨折最常用的手段之一。胫骨髓内钉最常用的手术入路有髌韧带切开和髌韧带旁两种(统称髌下入路)，手术方式成熟，操作简便，内固定取出简单，术后效果确切。但有多项研究证明髌下入路常常引起患者膝关节前方疼痛，影响患者的功能康复，甚至影响患者的日常活动[7]。Katsoulis等[8]学者调查 1460 名髌下入路手术患者，膝关节疼痛发生率约为47.4%。本研究中髌下入路组有11例(29.0%)患者出现了膝关节疼痛。有文献报道患膝疼痛主要与髌韧带完整性破坏、膝关节内结构损伤、隐神经髌下支损伤等因素有关。而有学者认为髌上入路胫骨髓内钉技术可以减小膝关节周围组织的损伤，降低术后膝前疼痛的发生率[9]。由于胫骨前方肌肉组织较少，暴力损伤后容易造成开放性骨折，软组织损伤、污染等不仅影响髌下入路开口，而且增加切口不愈合、感染的风险[10]。但是髌上入路可以避免损伤髌腱，不受髌下软组织情况的限制，可以尽早进行功能锻炼[11]。特别适合因工作或宗教传统需要跪着的患者。本研究中髌上入路组仅有1例患者出现了膝前疼痛，并且当拆除内固定装置后疼痛消失。髌下入路通常需要90°屈膝位，这不利于骨折端的复位和固定，而髌上入路仅需要膝关节微屈位，特别适用于髋关节或膝关节存在屈曲受限的患者，这不仅利于术中前后位、侧位进行透视，也利于术中使用经皮复位钳进行复位，减少复位难度，还使胫骨近端的进针点和方向更明确[12]。META锁定型胫骨髓内钉在置入远端锁钉时使用磁靶定向导航系统，不仅明显缩短手术时间，也减少了X线辐射。Moreschini等[13]学者将50例胫骨髓内钉患者分为SURESHOTTM磁导航置钉组和徒手置钉组，在置钉时间(603.5s vs 1258.6s)、X线辐射时间(4.6s vs 19.4s)上，磁导航组明显具有优势。本研究中两组患者在手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间等方面没有明显差异，但在术后膝关节功能评分、临床优良率、术后膝前疼痛发生率等方面，髌上入路组有明显的优势。

虽然髌上入路相对于髌下入路有较明显的优势[14]，但是髌上入路目前也存在以下争议： (1) 髌上入路是否会引起髌股关节面结构的医源性损伤？大多数学者担心髌上入路会对髌骨关节面造成损伤，引起膝关节疼痛。但有学者认为髌上入路手术中髌股关节面承受的压力小于髌股关节面细胞死亡的压力[15]，不易造成髌股关节面损伤。Robert等[16]认为髌上入路入针点距离内外侧半月板前角、前交叉韧带等结构的距离比髌下入路远，故髌上入路难以损伤膝关节内重要软组织。Sanders等[9]对37例髌上入路胫骨髓内钉患者术前、术中随机选取半数患者行关节镜检查发现： 2例患者发生术后膝关节内软组织损伤，但1年后行MRI检查正常。说明发生软组织损伤后可愈合。对本组患者术中使用套筒保护软骨表面进行扩髓等操作，固引起髌股关节面损伤的概率较小。(2) Beltran等[17]学者认为屈膝10°最有利于手术，而Kubiak等[18]学者却认为屈膝30°最合适。还有研究[19]发现当屈膝角度由10°递增到50°时，股骨滑车受器械的影响逐渐减少，说明更大的屈膝角度将有助于选择正确的进针位置和纠正成角畸形。目前大多数学者认为屈膝角度在上述范围内都可以接受。(3) 髌上入路置入胫骨髓内钉经过哪种手术入路移除仍存在争议。大多数医师仍旧通过髌旁和髌下入路取出髓内钉，这种取出方式比较简单，但容易造成二次损伤，增加疼痛并发症。有学者推荐经关节髌上入路髓内钉移除技术[20]。这项技术是通过使用5.5mm空心钻穿过髌上髓内钉通道来暴露髓内钉，再用髌上入路取钉工具经过该通道进行取钉，该方法避免了患者二次损伤，但操作方法难度大，临床上广泛应用需要一定时间。

交锁髓内钉闭合复位内固定是胫骨干骨折治疗的“金标准”[20]。髌上入路是一种新颖的手术入路，虽然较传统入路有着明显的临床优势，但很多医师未能熟练操作。总结操作经验： (1) 选择合适长度的胫骨髓内钉对于手术至关重要，直接影响到手术效果。通过精准的术前测量方法选择合适长度髓内钉，能够减少术中并发症、缩短手术时间、减小术中X线辐射。Galbraith等[21]学者比较多种测量方法的准确度，发现在正位X线平片中测量胫骨长度预测髓内钉长度的准确度达到了100%。故术前应该常规进行胫骨长度、髓腔内径的测量，以便提前准备相应规格的髓内钉。(2) 为避免术中损伤髌骨关节面，引起医源性损伤，术中应该做到准确寻找进针点、开口扩髓轻柔操作、使用套筒保护关节面[22]。(3) 手术过程中的开口、扩髓等操作会使关节腔内残留骨屑，形成关节游离体，甚至会影响患肢活动，故术后应该用大量生理盐水反复冲洗关节腔，以减少关节腔骨屑残留。采用髌上入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折，能够获得更加满意的临床效果，因此该手术入路值得在临床上推广应用。

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Interlocking intramedullary nailing for tibial fracture via supra-patellar versus sub-patellar approach

(Dept. of Orthopedics, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

【Abstract】Objective To compare the efficacy of interlocking intramedullary nailing for tibial fracture via supra-patellar approach with subpatellar approach. Methods Seventy nine patients with tibial metaphyseal fractures treated by closed reduction and interlocking intramedullary nail fixation from March 2013 to March 2015, including 41 cases treated through supra-patellar approach (group A), and 38 cases treated through conventional subpatellar approach (group B). The operation time, intraoperative blood loss, length of hospital stay, healing time of fracture, knee function, excellent and good outcome rate, and anterior knee pain were compared between two groups. Results All operations were completed successfully. Patients were followed up for average 14.7 months (6-24 months). At 24th week after operation, according to Johner-Wruh scale, the excellent and good rate of groups A and B was 95.1% and 79.0% (P<0.05); the Lysholm scores of two groups were 92.2 and 87.7 (P<0.05). The excellent and good rate of knee function in group A was higher than that in group B, and the anterior knee pain was improved more markedly in group A than that in group B (P<0.05). Conclusion Compared with conventional sub-patellar approach, supra-patellar approach has better clinical outcome and earlier postoperative mobilization for patients with tibial fracture receiving interlocking inremedullary nail fixation.

【Key words】tibial fractures; Interlocking intramedullary nailing; supra-patellar approach

作者简介：巩金鹏(1989—)，男，硕士研究生.E-mail: pgongjin@126.com

髌上入路髓内钉技术治疗胫骨干骨折的研究

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论