表示治疗前后比较采用配对t检验，独立因素两组比较采用t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；P<0.05视为差异有统计学意义，检验水准α=0.05。·临床研究·
殷晓星, 周 琨, 马保金
(复旦大学附属华山医院静安分院普外科，上海 200040)
【摘要】目的 观察内镜介入和开腹手术治疗急性化脓性胆管炎(acute purulent cholangitis, APC)的疗效及其对机体甲壳质酶蛋白-40(YKL-40)，单核细胞趋化因子(monocyte chemotactic protein-1, MCP-1)和高迁移率族蛋白(high mobility group box-1 protein, HMGB1)的影响。方法 选择2012年1月至2014年12月在我院就诊的ACST 108例，根据手术方式分为观察组(65例)和对照组(43例)，观察组予以内镜介入治疗，对照组行传统开腹手术。观察两组操作成功率，并发症，腹痛、体温、黄疸、胃肠功能变化和住院时间，以及两组治疗前后丙氨酸转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、总胆红素(TBil)、YKL-40、MCP- 1和HMGBl变化。结果 观察组操作成功率明显高于对照组(P<0.01)，并发症发生率和腹痛缓解、体温正常、黄疸减轻、胃肠功能恢复和住院时间均小于对照组(P<0.01)；两组治疗后ALT、AST、hs-CRP、TBil、YKL-40、MCP-1和HMGBl明显降低(P<0.01)，但观察组降低水平更明显(P<0.01)。结论 内镜治疗ACST具有创伤小、黄疸消退快、并发症少、降低机体炎症反应好等优点，如病例选择适当可作为ACST的首选疗法。
【关键词】内镜治疗； 急性化脓性胆管炎； 甲壳质酶蛋白-40； 单核细胞趋化因子-1； 高迁移率族蛋白B1
severe acute suppurative cholangitis, ACST症状重，病情进展快，病死率高[1]。治疗的关键在于尽快解除胆道梗阻，有效解除胆管内压力。开腹胆总管探查术是治疗ACST的传统手术，但创伤大、围手术期病死率高，尤其对高龄高危患者。近年，内镜逆行胰胆管造影等内镜手术由于微创在ACST治疗中的地位越显重要[2]。甲壳质酶蛋白-40(YKL-40)是一种新型炎症性标志物，主要通过促进血管内皮细胞趋化、粘附和迁移，参与新生血管形成，在多种炎症中均呈高表达，但在ACST是否高表达未见报道[3]。高迁移率族蛋白B1和单核细胞趋化因子(MCP)-1为促炎介质，具有调节炎症反应，在机体中微量存在[4-5]。本研究通过内镜和开腹手术治疗ACST，观察血清YKL-40、MCP-1和HMGBl变化。
1.1 临床资料
选择2012年1月至2014年12月在我院就诊的ACST 108例，所有患者均有不同程度的发热，寒战、高热和黄疸等症状，均行B超、CT检查证实为胆总管扩张和胆总管结石。根据手术方式分为观察组和对照组。观察组65例，男35例，女30例，平均54.87±9.76(45～80)岁；胆囊结石切除术后胆总管结石33例，胆囊结石合并胆总管结石32例；合并急性胰腺炎12例、糖尿病9例、高血压11例。对照组43例，男24例，女19例，平均55.16±10.25岁，(45～80)岁；胆囊结石切除术后胆总管结石23例，胆囊结石合并胆总管结石20例；合并急性胰腺炎9例、糖尿病6例、高血压7例。所有患者均排除(1) 肝炎，结核，肺炎等急慢性感染性疾病；(2) 高血压，糖尿病和冠心病等慢性疾病；(3) 妊娠和孕妇。两组年龄、性别、合并疾病无差异，具可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 观察组予以内镜介入治疗，对照组行传统开腹治疗。两组术前均予以禁食，扩容，抗感染，抗休克等治疗。内镜介入治疗： 治疗前予以山莨菪碱、地西泮和哌替啶；气管插管条件下操作；经口将十二指肠镜尽快送入到十二指肠乳头部，用含有导丝的十二指肠乳头刀切开，并予以插管，根据患者情况选择处理方法，如行内镜十二指肠乳头括约肌切开术、网篮取石和内镜鼻胆管引流术。开腹治疗： 术前常规准备，全麻下取右侧经腹直肌切口，进腹后充分暴露胆囊三角，切除胆囊，切开胆总管，探查取石，置T管引流。术后处理： 术后予以止血，抗炎，退黄，抑酸，抑酶，补液支持对症治疗。
1.2.2 血液标本抽取和检测 两组入院第1天和治疗后第5天抽取空腹血液2～3ml，以转速3000r/min、离心半径10cm，离心血清20min，并保存于-70℃冰箱中待测。采用酶联免疫法测定丙氨酸转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBil)；高敏C反应蛋白(hs-CRP)、YKL-40、MCP-1和HMGBl采用Freedom Evolyzer 2150 型全自动酶标仪，按试剂盒进行操作。试剂盒均购自美国R&D公司。
1.2.3 其他观察指标 观察两组操作成功率，并发症，腹痛缓解、体温恢复正常、黄疸减轻、胃肠功能恢复的时间和住院时间，及两组治疗前后ALT、AST、hs-CRP、TBil、YKL-40、MCP-1和HMGBl变化。
1.3 统计分析
采用SPSS 19.0软件包，计量正态分布和方差齐性的资料以表示治疗前后比较采用配对t检验，独立因素两组比较采用t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；P<0.05视为差异有统计学意义，检验水准α=0.05。
2.1 临床指标比较
观察组中有1例由于胆总管结石嵌顿无法取出转为开腹手术，其余均顺利完成内镜手术，操作成功率98.46%(64/65)；对照组中有5例因一般情况较差、无法耐受麻醉和手术，转为内镜下鼻胆管引流后择期手术，1例术中出现死亡，操作成功率86.05%(37/43)。并发症： 内镜1例急性胰腺炎，1例出血，均予以保守治疗后好转，并发症发生率为3.08%(2/65)；对照组3例切口感染，2例肺部感染，2例腹腔脓肿，1例术后脑梗死，1例术中急性心肌梗死，并发症发生率为20.93%(9/43)，观察组并发症发生率明显低于对照组(χ2=7.171，P<0.01)。而且观察组的腹痛缓解时间、体温恢复正常时间、黄疸减轻时间、胃肠功能恢复时间和住院时间均小于对照组(P<0.01)。
2.2 血清ALT、AST、hs-CRP和TBil比较
两组治疗前ALT、AST、hs-CRP和TBil水平无差异，治疗后均较治疗前降低(P<0.01)，其中观察组降低水平更明显(P<0.01)，见表1、2。
2.3 血清YKL-40、MCP-1和HMGBl比较
两组治疗前YKL-40、MCP-1和HMGBl无差异，治疗后较治疗前明显降低(P<0.01)，其中亦观察组降低水平更明显(P<0.01),见表3。
表1 两组临床指标比较
Tab.1 Comparison of clinical indicators in two groups
表2 两组血清ALT、AST、hs-CRP和TBil变化
Tab.2 Changes of serum ALT, AST, hs-CRP and TBil in two groups
与治疗前比较，aP<0.01
表3 两组血清YKL-40、MCP-1和HMGBl比较
Tab.3 Comparison of serum YKL-40, MCP-1 and HMGBl in two groups
与治疗前比较，P<0.01
ACST是常见多发病，常见原因是胆道结石引起胆道梗阻，病情进展快，需尽早解除胆道梗阻。ACST的传统疗法是开腹手术，近年内镜介入治疗取得了较好的疗效[6]。本组结果内镜介入治疗的并发症发生率、腹痛缓解时间、体温恢复正常时间、黄疸减轻时间、胃肠功能恢复时间和住院时间均低于或者小于开腹治疗，AST、ALT和TBil降低更明显。表明内镜治疗具有微创、术后恢复快、住院时间短、并发症少、肝细胞受损修复快、胆道干扰较少等优点。
YKL-40又称软骨素糖蛋白39，是一类缺乏水解酶活性的类壳质酶蛋白，为急性反应蛋白和一种新型炎性标记物[7]，源于嗜中性粒细胞和血管平滑肌细胞，介导上皮细胞、巨噬细胞和各种炎症因子作用，参与炎症的发生发展，其表达及分泌增加与多种炎症性疾病相关[8]，可作为评价机体炎症程度的指标[9]。CRP是一种急性时相蛋白，为一种非特异性的免疫应答产物。在正常人血清中仅存微量，感染和创伤时血清CRP可升高100～1000倍[10]。由于CRP半衰期短，炎症刺激停止后数小时血清CRP可明显降低。血清CRP水平与感染和创伤程度正相关，且不受抗生素、输血输液影响，对手术和抗炎治疗反应较敏感，故动态监测CRP水平对于检测病情、疗效和预后具有重要意义[11]。hs-CRP是一种高敏CRP，在机体低水平CRP时也能检出。本组内镜治疗ACST后，血清YKL-40、hs-CRP较开腹组降低明显，说明内镜治疗更能促进机体炎症恢复，还可能与创伤小有关。由于ACST时大量致病菌和内毒素进入血液循环，刺激单核巨噬细胞和Kupffer细胞产生大量炎性细胞因子，进而刺激肝细胞分泌产生大量急性反应蛋白包括YKL-40和hs-CRP，内镜治疗创伤小，解除了胆管梗阻，故YKL-40和hs-CRP水平更低。
HMGBl在正常人含量极低，在感染、休克和创伤时明显升高，作为炎症介质具有放大和维持作用，主要由单核巨噬细胞分泌，也可由坏死和损伤细胞被动释放[12]。当致病因子刺激时，细胞核内HMGBl释放到胞外[13]而血中较高水平。临床研究表明ACST患者HMGBl水平明显高于健康对照组，且随ACST严重程度增加而增加[14]。MCP-1属于CC类趋化因子家族，急性炎症和创伤等刺激后，MCP-1是由多种细胞分泌的有效单核细胞趋化蛋白；其功能主要诱导早期大量炎症细胞浸润，释放炎症介质，引起相应全身炎症反应[15]。研究表明，MCP-1在健康人群极低，急性胰腺炎时明显增加，并随胰腺炎严重程度增加而增加，并在重症胰腺炎局部炎症和并发症发生发展中起重要作用[16]。本组内镜治疗ACST后，HMGBl和MCP-1降低较开腹治疗明显，说明内镜治疗对机体创伤较少，解除结石梗阻疗效确切，促进机体HMGBl和MCP-1水平降低，故HMGBl和MCP-1可用于评估ACST患者术后恢复情况。
总之，内镜介入治疗ACST具有手术创伤小、黄疸消退快、并发症少，降低机体炎症反应好等优点，若病例选择得当可作为ACST的首选治疗。
【参考文献】
[1] 陈平，李建明，苏秉忠，等.重症急性化脓性胆管炎急诊内镜治疗的临床价值[J].中华消化内镜杂志,2014,31(12): 727-731.
[2] 叶海燕，唐瑾，马少林.老年急性化脓性胆管炎并感染性休克患者预后分析[J].中国急救医学,2013,33(z1): 28-30.
[3] Ural UM, Tekin YB, Cure M, et al. Serum YKL-40 levels as a novel marker of inflammation in patients with endometriosis[J]. Clin Exp Obstet Gynecol,2015,42(4): 495-497.
[4] 奉有才，邓耀良，陶芝伟，等.高迁移率族蛋白B1对磷酸钙诱导巨噬细胞释放炎症因子的协同作用[J].中国组织工程研究,2014(33): 5317-5322.
[5] 任兆强，王相海，林存智，等.趋化因子γ-干扰素诱导蛋白-10、巨噬细胞炎性蛋白-1α、单核细胞趋化因子-1对结核性和恶性胸腔积液鉴别诊断的价值分析[J].中国医师进修杂志,2014,37(25): 7-9.
[6] 冯乐义.内镜微创治疗急性化脓性胆管炎的临床观察[J].医学理论与实践,2016(02): 203-204.
[7] Sun L, Liu JY, Li LR. Serum YKL-40 levels are associated with type 2 diabetes mellitus in patients with obstructive sleep apnea syndrome[J]. Genet Mol Res,2015,14(3): 8919-8925.
[8] 陈敏，赖天文，招轩娜，等.CHI3L1基因多态性和血清YKL-40水平与支气管哮喘发病的关联性[J].吉林大学学报： 医学版,2014，35(5): 1058-1063.
[9] Duru S, Yuce G, Firat H, et al. YKL-40: may be use as a new inflammatory biomarker in obstructive sleep apnea syndrome?[J]. Tuberk Toraks,2015,63(3): 158-164.
[10] Vlachos S, Tsaroucha AK, Konstantoudakis G, et al. Serum profiles of M30, M65 and interleukin-17 compared with C-reactive protein in patients with mild and severe acute pancreatitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,21(12): 911-918.
[11] Cardoso FS, Ricardo L, Gondar P, et al. C-reactive protein may influence decisively the prescription of prophylactic antibiotics in acute pancreatitis: a population-based cohort study[J]. Pancreas,2015,44(3): 404-408.
[12] Chirico V, Lacquaniti A, Leonardi S, et al. Acute pulmonary exacerbation and lung function decline in patients with cystic fibrosis: high-mobility group box 1 (HMGB1) between inflammation and infection[J]. Clin Microbiol Infect,2015,21(4): 361-368.
[13] Lau A, Wang S, Liu W, et al. Glycyrrhizic acid ameliorates HMGB1-mediated cell death and inflamma-tion after renal ischemia reperfusion injury[J]. Am J Nephrol,2014,40(1): 84-95.
[14] 郭继中，张婷，谢震雄，等.血清高迁移率族蛋白B1在急性化脓性胆管炎发生中的作用及意义研究[J].中华消化内镜杂志,2013,30(8): 454-457.
[15] 梁芳，马玉梅，魏德芝，等.稳消方对颈动脉粥样硬化不稳定斑块MCP-1、VCAM-1表达、脂质代谢、踝臂指数的影响[J].现代中西医结合杂志,2015，22: 2400-2402.
[16] 周围，佘立平，纪亚忠，等.MCP-1、HGF、TGF-β1在子宫内膜异位症中的表达及意义[J].同济大学学报： 医学版,2015，36(1): 63-66.
Serum levels of chitin enzyme protein-40, monocyte chemotactic factor-1 and high mobility group box-1 protein in patients with acute suppurative cholangitis receiving endoscopic therapy
YIN Xiao-xin, ZHOU Kun, MA Bao-Jin
(Dept. of General Surgery, Jing’an District Central Hospital, Jing’an Branch of Shanghai Huashan Hospital, Shanghai 200040, China)
【Abstract】Objective To investigate the efficacy of endoscopic therapy and open surgery in treatment of acute purulent cholangitis (APC), and their impacts on chitin enzyme protein-40 (YKL-40), Monocyte chemotactic protein-1 (MCP)-1 and high mobility group box-1 protein (HMGBl). Methods One hundred and eight patients with ACST admitted from January 2012 to December 2014 were included in the study, including 65 patients treated with endoscopic therapy (endoscopic group) and 43 patients treated with open surgery (control group). The success rate, complications, time of abdominal pain, temperature returned to normal, jaundice disappearing, gastrointestinal function recovery and hospital stay were observed, and serum levels of alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), total bilirubin (TBil), YKL-40, MCP-1 and HMGBl were measured. Results The success rate of endoscopic group was higher than that of control group (P<0.01), incidence of complications and time of abdominal pain, temperature returned to normal, jaundice disappearance, gastrointestinal function recovery and hospital stay were less than those of control group (P<0.01). Serum levels of ALT, AST, hs-CRP, TBil, YKL-40, MCP-1 and HMGBl were significantly decreased after treatment in both groups (P<0.01), while the decrease degree of above parameters in endoscopic group were more markedly than that in control group (P<0.01). Conclusion Endoscopic therapy has advantages of smaller trauma, faster jaundice disappearance, fewer complications and decreased inflammatory response, compared with open surgery in treatment of ACST patients.
【Key words】endoscopic therapy; acute suppurative cholangitis; chitin enzyme protein-40; mono-cyte chemoattractant; high mobility group box-1 protein
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.03.020
收稿日期：2015-12-11
作者简介：殷晓星(1979—)，男，主治医师，学士.E-mail: 27237293@qq.com
【中图分类号】R 575.7
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)03-0097-04