表1 两组患者指标比较
Tab.1 Comparison of two groups
·临床研究·
刘祥飞， 张秩玮， 何金国， 吴献民， 王思成， 杨国庆
(上海中冶医院，上海 200941)
【摘要】目的 探讨小切口椎弓根螺钉在胸腰椎骨折内固定中的应用。方法 2012年5月至2014年12月间收治的84例患者，实验组44例使用小切口椎弓根螺钉内固定进行治疗，对照组40例使用传统开放椎弓根螺钉内固定进行治疗，对比两组患者的手术创伤指标及术后恢复情况。结果 经过治疗后，实验组患者在手术时间、出血量、住院时间等方面均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；且实验组患者的疼痛缓解状况较对照组更加明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 小切口椎弓根螺钉内固定具有手术创伤小，术后恢复快、并发症较少以及住院时间短等优点，是发生胸腰椎骨折后安全有效的治疗方法。
【关键词】经皮椎弓根螺钉； 闭合复位； 胸腰椎骨折
胸腰椎骨折是最常见的脊柱脊髓损伤之一，随着老龄化社会的到来，发病率呈逐年上升的趋势。自椎弓根螺钉系统治疗胸腰段骨折开始，后路开放复位椎弓根钉棒系统内固定已经在临床中被广泛应用，并取得了良好的效果。在脊柱外科微创化、精细化的发展趋势下，小切口椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折频见文献报道，可以显著缩短患者下床的时间，从而有效降低患者由于长期卧床所带来的痛苦[1]。近年来，我院开展了相关的工作，选取自2012年5月至2014年12月间收治的84例患者作为研究对象，对实验组和对照组的两种手术方法进行比较，现将治疗体会介绍如下。
1.1 一般资料
选取自2012年5月至2014年12月间收治的84例患者作为研究对象，将其分为实验组和对照组，实验组44例，对照组40例。实验组患者中男性患者28例，女性患者16例；年龄23～72岁，平均年龄为(44.4±8.1)岁。致伤原因中，高处坠落伤17例，交通事故伤11例，坐跌伤12例，硬物击伤4例。骨折部位中，大部分的患者为T11-L2，且多为压缩性骨折，共有38例。对照组男性患者27例，女性患者13例，年龄26～82岁，平均年龄为(52.3±6.2)岁。致伤原因中，高处坠落伤13例，交通事故伤12例，坐跌伤8例，硬物击伤2例，其他伤1例。骨折部位中，大部分的患者为T11-L2，且多为压缩性骨折，共有35例。对所有被选择的患者均签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、从发病到就诊的时间、疾病史、身体状况方面的差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)[2]。
1.2 排除标准
(1) 有凝血功能障碍的患者；(2) 有精神疾病或认知功能有所下降的患者；(3) 椎体肿瘤、结核等病理性骨折；(4) 合并有椎管占位伴有神经症状、两节段及以上骨折、椎体压缩超过2/3以上的患者[3]。
1.3 方法
1.3.1 实验组 患者术前服用口服镇静剂，施行局部麻醉。首先在骨折上下椎体用克氏针进行标记，通过C形臂X光机定位椎弓根位置，确定进针点，同时确定其体表投影。然后根据其标记位置做4处长约1.5cm的纵行切口，从多裂肌和最长肌间隙进行钝性分离至关节突。从进针点进行穿刺，置入导丝，通过导丝将扩大管和保护套管导入，利用扩大管依次对钉道进行扩大，最后将椎弓根螺钉通过导丝拧入椎体，取出导丝后利用C形臂X光机观察内固定位置是否良好。最后安装置棒器，经皮下肌肉内固定棒依次置入上下椎弓根螺钉尾槽中，依次将固定螺帽拧入，采用撑开器在透视的作用下撑开复位，当椎体恢复到满意程度后将所有固定螺帽固定，逐层缝合切口，不放置引流[4]。
1.3.2 对照组 患者施行全身麻醉，沿伤椎棘突上下取12～15cm纵行切口，逐层暴露，剥离棘突旁附丽肌肉止点，暴露上下椎体椎弓根进针点，依次开口、开路，球探探明四壁及椎体前缘完整后攻丝、拧入椎弓根钉，安装连接棒、钉帽，撑开后拧紧螺帽，安装横连杆。冲洗、缝合，切口置负压吸引。
1.4 围术期处理
常规术前0.5h使用一剂抗生素预防感染，在术后2～3d时佩戴支具逐渐下地活动，并进行适当的康复训练。
1.5 观察指标
将两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间以及术后2周视觉模拟量表评分(visual analogue scale, VAS)等进行统计。
1.6 统计学处理
对本次的研究，所有的数据均由Excel及SPSS 13.0两个软件进行统计、处理以及分析数据均以百分率的形式加以表示,采用卡方检验的方法对数据进行检验,组间差异以P<0.05表示具有统计学意义。
经过治疗后，实验组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、术后2周VAS评分等方面均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组患者中，32例患者在术后第2～3天腰围保护下下床适当活动，由于其切口小、创伤少等特点，患者通常情况下8d左右即可出院。见表1。两组术后均有1例出现浅表软组织感染，经换药、抗感染后切口愈合良好；两组均无椎弓根钉植入椎管、术中误伤重要血管神经并发症。经过8～21个月随访，两组骨折均愈合良好，无脱棒、断钉、复位丢失等并发症发生；其中对照组出现3例术后长期腰背部疼痛，给予理疗、活血、止痛等对症处理后缓解。
表1 两组患者指标比较
Tab.1 Comparison of two groups
胸腰椎骨折在老年人中属于常见的疾病之一，主要的临床特点为患者的椎体骨密度明显降低，皮质变薄，通常情况下轻微外伤即可导致骨折。患病后患者会明显感到腰痛，脊柱翻身直立活动困难等，严重影响着患者的生活质量[5]。在治疗中，较常采用保守治疗，但该方法卧床时间较长，容易产生泌尿系感染、肺部感染、褥疮等卧床并发症，且后期容易出现再压缩致椎体高度进一步丢失、长期腰痛等，疗效不明显。在手术治疗中，开放复位椎弓根内固定虽然可以取得良好的临床疗效，但其需要广泛剥离椎旁肌，创伤较大，容易产生腰背部长期疼痛等腰椎术后综合征表现。而使用经皮椎弓根螺钉治疗术避免了椎旁肌的广泛剥离，可有效降低手术创伤，早期下地活动，提高患者的生活质量[6]，改善患者的预后状况[6-7]。在本次的研究中，实验组患者在手术时间、出血量、住院时间以及术后2周的VAS评分等方面均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
小切口椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段椎体骨折的有关事项及操作要点需要注意： (1) 因采用局部麻醉，患者术中会出现些许的疼痛不适，术前要跟患者仔细沟通，避免术中因患者移动体位导致进针错误。(2) 进针时需透视确保导针没有超出椎弓根的内侧缘，若超出则有可能损伤脊神经或脊髓，从而造成严重的并发症。(3) 该类手术需要一定的学习曲线，在初期开展此类手术时，C形臂的使用对于手术的成功与否起着关键的作用，随着手术经验的积累，可以逐渐减少透视次数。(4) 患者早期下地活动时需要遵循循序渐进的原则，需要佩戴好支具，防止过早的负重从而导致内固定的松动甚至断裂[8-9]。
综上所述，通过对比传统开放复位椎弓根螺钉内固定，小切口椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段椎体骨折不仅操作简单，安全可靠，而且具有手术创伤小、术后并发症少、下地时间早、恢复时间短等优点，可以显著提高患者的生活质量[10]。本研究为临床工作提供了有益的借鉴。
【参考文献】
[1] 吴卫平,孙业青,李少华,等.胸腰椎椎弓根骨折分型及螺钉固定安全性研究[J].同济大学学报： 医学版,2010,31(1): 89-93.
[2] 张伟,李海音,李杰,等.微创减压联合经皮固定与传统开放手术治疗伴神经损害的胸腰椎骨折的疗效[J].中国脊柱脊髓杂志,2015,25(5): 420-426.
[3] 李志良,杨操,熊期,等.Sextent系统下微创经皮与开放椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折疗效比较的Meta分析[J].中国矫形外科杂志,2014,22(8): 687- 691.
[4] Zhao QM, Gu XF, Yang HL, et al. Surgical outcome of posterior fixation, including fracture dvertebra, for thoracolumbar fractures[J]. Neurosciences, 2015,20(4)： 362-367.
[5] Charles YP, Zairi F, Vincent C, et al. Minimally invasive posterior surgery for thoracolumbar fractures. new trends to decrease muscle damage[J].Euro J Orthop Surg Traumatol,2011,22(1): 1-7.
[6] 唐康,张文志,段丽群,等.微创经皮椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗胸腰段脊椎骨折[J].临床骨科杂志,2014,17(3): 253-257.
[7] 聂锋锋,张英华,黄寿国,等.经皮微创椎弓根螺钉内固定与开放手术治疗胸腰椎骨折： Cobb’s角与椎体前缘高度恢复的比较[J].中国组织工程研究,2014,18(44): 7094-7099.
[8] Kumar A, Aujla R, Lee C, et al. The management of thoracolumbar burst fractures: a prospective study between conservative management, traditional open spinal surgery and minimally interventional spinal surgery[J]. Springer Plus,2015,4(1): 1-10.
[9] Oh T, Scheer JK, Fakurnejad S, et al. OH, T, Scheer J K, et al. Minimally invasive spinal surgery for the treatment of traumatic thoracolumbar burst fractures[J]. J Clinical Neurosci,2015,22(1): 42-47.
[10] Wu H, Fu C, Yu W, et al. The options of the three different surgical approaches for the treatment of Denis type A and B thoracolumbar burst fracture[J]. Eur J Orthop Sur Traumatol,2014,24(1)： 29-35.
Clinical analysis of 84 cases of thoracic and lumbar vertebrae fracture treated with pedicle screw fixation with small incision
LIU Xiang-fei, ZHANG Zhi-wei, HE Jin-guo, WU Xian-min, WANG Si-cheng, YANG Guo-qing
(Shanghai Zhongye Hospital, Shanghai 200941, China)
【Abstract】Objective To assess the application of percutaneous pedicle screw close reduction internal fixation in treatment of thoracolumbar fractures. Methods Eighty four patients with thoracolumber fractures admitted from May 2012 to December 2014 were enrolled in the study. Among them, 44 cases in experimental group were treated with percutaneous pedicle screw close reduction and internal fixation, and 40 cases in control group patients were treated with traditional open pedicle screw internal fixation. The surgical trauma and postoperative recovery were compared between two groups. Results The operative time, hospital stay were significantly shorter and blood loss was less in experimental group than those in control group (allP<0.05). The pain VAS score in experimental group was lower than that in control groupt (P<0.05). Conclusion Percutaneous pedicle screws close reduction and internal fixation have advantages of small surgical trauma, rapid postoperative recovery, fewer complications and shorter hospital stay in treatment of thoracolumbar fracture.
【Key words】percutaneous pedicle screws； closed reduction； thoracolumbar fracture
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.03.017
收稿日期：2016-01-16
作者简介：刘祥飞(1980—)，男，主治医师，硕士.E-mail: lxf819@126.com
通信作者：杨国庆.E-mail:yanggouqing@sina.com
【中图分类号】R 683.2
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)03-0084-03