超声内镜在消化道病变诊断中的应用价值

【摘要】目的探讨超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)对消化壁病变的诊断及指导治疗方式选择的临床价值。方法对同济大学附属同济医院EUS检查发现的215例消化道黏膜及黏膜下病变进行超声内镜检查，通过与病理结果比较分析EUS的诊断价值，并探讨EUS对治疗方式选择的指导意义。结果在食管、胃、十二指肠、直肠病变中，超声诊断结果与病理检查结果对比诊断准确率分别为94.5%(52/55)、95.7 %(66/69)、100.0 %(10/10)、98.6%(69/70)，明显高于普通内镜及CT的诊断准确率。结论超声内镜对消化道病变的来源及性质判断有较高准确性，且为隆起病变在内镜下选择何种治疗方案提供重要依据。

超声内镜检查(endoscopic ultrasonography, EUS)将直视内窥镜和高清晰度超声两种检查手段结合，即可通过内镜直接观察消化道腔内形态，又可同时进行实时超声扫描，获得消化道壁层次的组织学结构特征及周围邻近脏器的超声图像，还能分辨出病变位于消化管壁的准确位置、大小、边缘、回声和起源层次[1]。本研究回顾分析EUS检查的215例消化道病变患者，根据超声内镜结果选择不同治疗方案，分析病变超声内镜结果，并与病理结果相比较，探讨EUS对消化道病变的诊断价值及指导治疗价值。

1 资料与方法

收集我院2013年1月至2015年1月经常规胃镜或肠镜检查发现消化道黏膜及黏膜下异常隆起并经EUS检查的病例215例,其中男性114例, 中位年龄59岁; 女性101例, 中位年龄60岁。其中食管病变62例，胃部病变73例，十二指肠病变10例，直肠病变70例。所有患者术前均签署知情同意书。

CT扫描仪为东芝Xpress/SX螺旋CT机, 管电压120kV, 管电流200mA, 层距、层厚均为 10mm，螺距1.0。电子胃镜、肠镜采用日本Olympus GIF-Q260J, Olympus CF-H260A1,EUS设备采用日本OlympusEU-ME1及环扫UE260、微探头UM 2R频率12 MHz,UM 3R频率20MHz。

详细询问患者既往病史，先进行普通胃、肠镜检查，记录病灶在纤维电子内镜下的位置、特点；后行EUS检查, 采用充水法进行超声扫描，部分病变直径<2cm选用微探头, 其余病变，特别是病变直径≥2cm或食管上段病变、怀疑血管压迫者选择环扫超声内镜。观察病灶大小、形态、位置(在管壁的层次)、边缘及回声强度，记录病变大小、起源层次、影像结构、侵及层次及淋巴结、脉管转移情况等。

病变处理：结合患者具体情况，对病灶局限于黏膜下层以上，直径<3cm者行内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)切除病变[2],其余情况行内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosaldissection, ESD)治疗。部分位于超声层次第四层以上、侵及第五层、累及范围较大的病变，行外科微创治疗。EMR[3]治疗方法：在局灶性隆起病变部位的黏膜下注入生理盐水或1∶10000的肾上腺素生理盐水，病灶黏膜明显隆起为黏膜抬举征阳性，可使用圈套器套住病灶，高频电流切除。ESD[3]治疗方法：对于黏膜表面光滑，隆起明显且病灶范围明确的病变，以针状电刀于病变周围做好点状(烧灼)标记; 病变隆起不明显，范围较大，边缘不整时则需先用卢戈液(Lugol solution) 进行染色以明确病灶范围。用氩气刀在距病灶周围0.5cm处作标记，在病灶的底部注射1∶10000 的肾上腺素生理盐水，待病变抬举征明显后，用HOOK 刀沿标记切开黏膜，然后使用HOOK 刀行黏膜下逐渐剥离。出血用HOOK刀或氩气刀止血，最后以氩气刀或钛夹处理创面。病灶切除组织均送病理检查。CT检查[4]：用螺旋CT 对胃肠镜提示的病变部位上下各15cm 内行2～3dm 层厚的容积扫描，并同时进行CT 增强扫描。

病例通过活检、内镜下高频电切除、EMR、ESD、外科手术切除等能获得标本者均行组织学病理及免疫组织化学检查, 总结其中经病理证实的临床资料, 分析EUS图像特征。

2 结果

2.1.1 食管病变 62例食管病变中男性39例，女性23例，临床表现多为胸骨后或上腹部有疼痛或胀满感、吞咽异物感。病理组织学检查及EUS确诊黏膜下平滑肌瘤32例(51.6%)、息肉11例(17.7%)、间质瘤5例(8%)、癌肿4例(6.4%)、腔外脏器压迫3例(4.8%)、囊肿2例(3.2%)、炎性改变2例(3.2%)、静脉瘤2例(3.2%)、管状腺瘤1例(1.6%)。

2.1.2 胃部病变临床表现多为中上腹部不适、反酸、恶心、中上腹痛、黑便、呕血。73例中男性31例，女性42例，病理组织学检查及EUS确诊黏膜下平滑肌瘤8例(11.0 %)、间质瘤22例(30.1%)、息肉14例(19.1 %)、癌肿3例(4.1 %)、炎性改变8例(11.0%)、异位胰腺7例(9.6%)、脂肪瘤5例(6.8%)、腔外脏器压迫4例(5.5%)、黄斑瘤1例(1.4%)、类癌1例(1.4%)。

表1 消化道黏膜病变的常见病种及分布

Tab.1 The common types of digestive tract mucosa lesions and their locations

2.1.3 十二指肠病变 10例十二指肠病变临床表现多为腹胀、腹痛、黑便，均为男性。经病理组织学检查确诊黏膜下间质瘤3例(30.0%)、异位胰腺2例(20.0%)、管状腺瘤2例(20.0%)、肿瘤1例(10.0%)、息肉1例(10.0%)、炎性改变1例(10.0%)。

2.1.4 直肠病变 70例直肠病变患者,其中男性34例，女性36例，经病理组织学检查确诊癌肿42例(60.0%)、管状腺瘤13例(18.6%)、类癌8例(11.4%)、炎性改变2例(2.9%)、脂肪瘤2例(2.9%)、息肉1例(1.4 %)、间质瘤1例(1.4%)、平滑肌瘤1例(1.4%)。

平滑肌瘤EUS图像呈低回声或无回声区，内部回声均匀，部分有完整包膜，向腔内突出，质韧，多数起源于超声第四层，少数起源于超声第二层。间质瘤EUS图像呈低回声区，部分病例夹杂高回声，边界清晰，少数有不均质回声，向腔内或腔外突出，质韧，多数起源于超声第二层，部分起源于超声第三层或第四层，与平滑肌瘤鉴别较难。息肉EUS图像呈高回声或混合回声区，边界清晰，内部回声均匀，向腔内突出，一般起源于超声第一层，部分起源于超声第二层。腔外脏器压迫：食消化壁五层结构完整,层次清晰, 有时消化壁外有明显的低回声区, 可见脏器的形态。癌肿EUS图像呈低回声区, 内部回声欠均匀，可发生第一至五层缺损和破坏、增厚、不规则甚至中断，有时可见管壁外多个低回声区淋巴结。囊肿EUS图像呈无回声区，包膜完整,边界清晰，向腔内突出，一般位于超声第二层。静脉瘤EUS图像呈圆形、类圆形或管型低回声至无回声区，向腔内隆起，彩色多普勒提示其内有血流信号，多起源于超声第二至三层。管状腺瘤EUS图像呈高回声或中等回声区，边界清晰，内部回声均匀，起源于超声第一、二层，少数起源于超声第三层。炎性改变EUS图像呈局部管壁黏膜层增厚，呈高回声或中等回声，少数呈低回声，内部回声均匀，部分内部回声欠均匀，边界清晰，部分边界欠清晰，向腔内突出，一般起源于超声一至二层。脂肪瘤EUS图像呈高回声，少数呈低回声，边界清晰，内部回声均匀，向腔内突出，一般起源于超声第三层，部分起源于超声第二层。异位胰腺EUS图像呈低至中等强回声或混合回声，质韧，部分夹杂管状无回声结构，内部回声欠均匀，常起源于超声第二层，部分起源于超声第三、四层。黄斑瘤EUS图像呈中等回声，内部回声均匀，边界清晰，向腔内突出，起源于超声第二层。类癌EUS图像呈中等偏低回声，有时可有包膜，质硬，一般可侵及肌层(表2)。

表2 常见消化道壁内病变的EUS表现

Tab.2 EUS manifestation of common lesions in digestive tract wall

2.3.1 食管病变 62例食管病变排除腔外压迫、囊肿、静脉瘤7例，经内镜下组织活检检查、EMR、ESD及手术治疗的病例，将超声诊断结果与病理及免疫组化确诊结果对比的诊断符合率为94.5%(52/55)；胃镜诊断结果与病理及免疫组化确诊结果对比的诊断符合率为81.8%(45/55)；62例患者中有20例患者行CT检查，其中有12例患者CT检查提示“病变处黏膜增厚”，此检查结果与内镜检查提示病变确实存在结果对比的诊断率符合率为60%(12/20)。

2.3.2 胃内病变 73例胃内病变患者排除腔外脏器压迫4例，经内镜下组织活检检查、EMR、ESD及手术治疗的病例，将超声诊断结果与病理及免疫组化确诊结果对比的诊断符合率为95.7%(66/69)；胃镜诊断结果与病理及免疫组化确诊结果对比的诊断符合率为81.2 %(56/69)；73例患者中有20例患者行CT检查，其中有11例患者CT检查提示“病变处黏膜增厚”，此检查结果与内镜检查提示病变确实存在结果对比的诊断率符合率为55.0%(11/20)。

2.3.3 十二指肠病变 10例经内镜下组织活检检查、EMR、ESD及手术治疗的病例，将超声诊断结果与病理及免疫组化确诊结果对比的诊断符合率为100.0%(10/10)；胃镜诊断结果与病理及免疫组化确诊结果对比的诊断符合率为80.0%(8/10)；10例患者中有8例患者行CT检查，其中有3例患者CT检查提示“病变处黏膜增厚”，此检查结果与内镜检查提示病变确实存在结果对比的诊断率符合率为37.5%(3/8)。

2.3.4 直肠病变 70例经内镜下组织活检检查、EMR、ESD及手术治疗的病例，将超声诊断结果与病理及免疫组化确诊结果对比的诊断符合率为98.6%(69/70)；肠镜诊断结果与病理及免疫组化确诊结果对比的诊断符合率为85.7 %(60/70)；70例患者中有10例患者行CT检查，其中有8例患者CT检查提示“病变处黏膜增厚”，此检查结果与内镜检查提示病变确实存在结果对比的诊断率符合率为80%(8/10)。

本研究对215例上消化道黏膜隆起病变患者进行EUS检查，其中肿瘤50例、平滑肌瘤41例、间质瘤31例、息肉27例、管状腺瘤16例、炎性改变13例、异位胰腺9例、类癌9例、腔外压迫7例、脂肪瘤7例、囊肿2例、静脉瘤2例、黄斑瘤1例。上述EUS诊断为消化道黏膜隆起病变215例患者根据超声内镜检查结果，结合患者全身具体情况，选择不同的内镜微创治疗方法。对于病变较小且无明显症状，短期内变化不大、恶变程度小及处于急性期的病变建议内镜下随访，对病灶局限于黏膜下层以上，直径<3cm 者行EMR切除病变，其余情况行ESD治疗，部分位于超声层次第四层以上、侵及第五层、累及范围较大的病变，行外科微创治疗。其中32例患者建议内镜下定期随访，内镜黏膜切除术38例、内镜黏膜下剥离术95例，50例经外科手术切除。治疗过程中无1例发生严重出血及穿孔等不良并发症，术后未出现迟发性出血或穿孔，安全性好，随访例患者未见复发。

3 讨论

普通胃镜发现上消化道黏膜下隆起病变较容易，但很难确定肿瘤的来源和性质，由于活检病变组织的大小及深浅等因素的影响，内镜活检对于胃肠疾病的诊断不完全准确。CT 能显示胃肠道黏膜和黏膜外的病变，明确病变与邻近器官的关系，但CT 对胃肠黏膜浅表病变的敏感性低及不能判断肿瘤浸润胃肠壁具体层次。EUS能清晰显示病变与消化道壁各层次的结构关系，对明确病变的起源、大小、边界、层次、性质及与消化壁的关系很有帮助，最重要的是EUS还可以指导消化道黏膜下隆起病变的临床治疗。超声内镜下上消化道壁可分为五层，从内到外依次为黏膜层(高回声带)、黏膜肌层(低回声带)、黏膜下层(高回声带)、固有肌层(低回声带)、浆膜层或外膜层(高回声带)。上述215例病例中(各类病变EUS图像特点)见表2，超声内镜诊断消化道黏膜病变中以平滑肌瘤与间质瘤最为常见，且平滑肌瘤与间质瘤超声内镜下回声表现相近，鉴别困难。卢光荣等[5]曾利用Photoshop 软件对胃间质瘤和胃平滑肌瘤的图像进行分析，发现两者的灰度平均值存在差异，为EUS 诊断这两种疾病提供了新的辅助鉴别手段。食管的病变以平滑肌瘤、静脉瘤、囊肿多见，直肠的病变以管状腺瘤、恶性肿瘤、类癌为主，炎性改变、异位胰腺、腔外压迫、间质瘤、脂肪瘤、息肉在胃内高发。十二指肠病变发生男性明显多于女性。215例食管、胃、十二指肠、直肠隆起性病变经组织活检、ESD、EMR及外科手术治疗后均经病理确诊，超声内镜诊断符合率明显高于胃镜、CT对病变的诊断符合率。对病灶局限于黏膜下层以上，直径 <3cm 且累及食管周径范围<2/3者行EMR，部分位于超声层次第四层以上、侵及第五层、累及范围较大的病变，行外科微创治疗，其余情况行ESD治疗，均未发生穿孔或出血，超声内镜检查对治疗具有重要指导作用。

综上所述，EUS对消化道黏膜下隆起病变在诊断及鉴别诊断中具有重要价值，但对一些少见、不典型疾病的诊断还有待进一步提高。EUS不仅有助于消化道隆起病变性质的诊断，还可为上消化道黏膜下良性肿瘤的镜下微创治疗提供强有力的指导。安全性较高，且方便快捷，使患者避免了外科手术的大创伤，值得临床推广。

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[4] 李力，金震东，蔡敏，等.CT联合微超声探头检查对原发性胃肠道恶性淋巴瘤的诊断价值[J]．同济大学学报：医学版，2014，35(1)： 110-113．

[5] 卢光荣，金建威，叶晓华，等.Photoshop软件对胃间质瘤和胃平滑肌瘤内镜超声图像的鉴别价值[J]．胃肠病学杂志，2014，19 (9)： 537-539．

Value of endoscopic ultrasonography in diagnosis and treatment of gastrointestinal diseases

ZHANG Ting-ting, YANG Wen-zhuo, YANG Li, YANG Chang-qing, XU Shu-chang, WANG Zhi-rong

(Dept. of Gastroenterology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

【Abstract】Objective To evaluate the application of endoscopic ultrasonography (EUS) in diagnosis and treatment of gastrointestinal diseases. Methods A total of 215 patients with gastrointestinal lesions detected by routine endoscopy undergoing EUS examination were included in this retrospective study. The diagnostic value of EUS was assessed by comparing EUS findings with pathological results. Results Compared with pathological examination, the accuracy of EUS examination for esophagus, stomach, duodenum and rectal lesions were 94.5%(52/55), 95.7% (66/69), 100.0%(10/10) and 98.6% (69/70) respectively, which was superior to that of rountine endoscopy of CT scan. The exact layer of origin and invasion of mural lesions shown by EUS were beneficial for GI physicians to choose appropriate therapeutic modalities. Conclusion EUS is capable of showing the origin and property of gastrointestinal lesions，so it is of value for effective and safe management of gastrointestinal diseases.

【Key words】endoscopic ultrasonography; gastrointestinal lesions; diagnosis; choose of treatment

作者简介：张婷婷(1986—)，女，硕士研究生.E-mail: zhangtt1986@163.com

超声内镜在消化道病变诊断中的应用价值

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论