·临床研究·
单颖军1,2, 张智强2， 梅运清2, 冯 靖2, 王文利2, 周永新2
(1. 同济大学附属东方医院耳鼻喉科，上海 200120； 2. 同济大学附属同济医院胸心外科，上海 200065)
【摘要】目的 探索影响中青年患者原发性自发性气胸(primary spontaneous pneumothorax， PSP)首次发作后再次复发的因素，为该疾病的治疗选择提供参考。方法 回顾性分析我院2008年6月至2013年6月年龄在18～35岁，首次发作并有完整资料PSP患者215例，随访12～72个月(38.5±18.6个月)。全组随访期间同侧复发57例(复发组)，无同侧复发158例(未复发组)，对比两组的各项病例资料： 年龄、性别、BMI指数(kg/m2)、吸烟习惯、首次气胸发作情况、治疗情况、复发时间、发作时CT表现等，明确复发的危险因素。结果 全组215例随访期间有57例同侧复发，复发率为26.51 %。复发组的年龄相对较轻(24.6±4.98 vs. 26.35±5.42，P<0.05)，复发组少量气胸患者的比例较低(P>0.05)。复发组含气病变(91.2% vs. 71.5%，P<0.05)、肺大泡(47.4% vs. 21.5%，P<0.05)的比例明显高于未复发组，多发肺大泡(31.6% vs. 12.0%,P<0.05)和Ⅰ型肺大泡(26.3% vs. 7.0%, P<0.05)的比例复发组明显高于未复发组，复发组胸膜粘连的比例也明显高于未复发组(29.8% vs. 12.7%,P<0.05)，两组在其他方面均无统计学差别。经Cox多元回归分析显示，CT显示含气病变、肺大泡、多个肺大泡、Ⅰ型肺大泡为同侧复发的危险因子(P<0.05)。结论 对于18～35岁首次发作的PSP患者，同侧复发与CT所见的含气病变、肺大泡、胸膜粘连明显相关，尤其是Ⅰ型肺大泡及多发肺大泡。以上复发危险因素可作为首次PSP发作后患者是否行腔镜手术的参考。
【关键词】原发性自发性气胸； 复发； 肺大泡/肺小泡； 回顾性研究
原发性自发性气胸(primary spontaneous pneumothorax， PSP)是临床常见肺科急症，近年来，其发病率呈逐年上升趋势，严重威胁患者健康。据报道在健康人群中发生率为8/10[1]。PSP一个显著性特征是易反复发作，复发率在20%～60%左右[2]。气胸首次发作首选采用保守治疗，然而，首次发作后采用保守治疗后复发的概率在30%左右[3]。手术是最有效预防复发的方法，但对于首次发作的患者的手术指征仍存在一定争议[4-5]。
PSP患者首次发作后的复发相关因素，是目前临床上急需明确的问题。18～35岁为气胸高发的年龄，且该年龄段的气胸患者的一般特征相对统一，与更高年龄段的气胸患者在疾病特征方面存在明显不同[6]。本研究拟通过分析18～35岁自发性气胸患者的临床及放射学特点，分析PSP首次发作后复发的危险因素，对该疾病患者首次发作后治疗方式选择提供一定的指导意义。
1.1 一般资料
回顾性分析上海市同济医院2008年6月至2013年6月，胸外科、呼吸科和急症内科诊治的首次发作PSP的中青年患者(18～35岁)共356例，具有完整病例资料的共215例。详细的病例资料包括(表1)： 年龄、性别、BMI指数(kg/m2)、吸烟习惯、首次气胸发作情况(位置、量、治疗方式)、复发情况、首次发作时CT表现(含气病变、肺大泡、分型、胸膜粘连、胸膜不平整等)。患者入选标准： 首次发作的自发性气胸；年龄在18～35岁；并具有完整的病例资料。排除标准： 第一次即行手术治疗；临床资料不完整；不在该年龄内；合并有其他肺部疾病；双侧气胸；继发性、医源性及外伤性气胸；随访未超过一年。
1.2 判断标准
气胸复发的诊断标准： 患者第一次气胸发作肺复张治愈一个月后，在随访期间再次同侧发作的患者。所有患者的CT图像均由同一位放射科医生和同一位胸外科医生共同盲法读片确定。有关大泡性肺疾病诊断的语义学存在明显的混淆，本研究根据患者的临床资料，把含气病变分为： 直径小于1cm的称为肺小泡(bleb)，直径大于1cm的称为肺大泡(bullae)。肺大泡根据常规方法分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，具有明确Ⅰ型肺大泡的即首选归为Ⅰ型，有明确Ⅱ型的即归为Ⅱ型。 肺部其他的病变包括： 胸膜增厚、胸膜粘连和胸膜不规整。
图1 胸部CT所见病变
Fig.1 Lesions on chest CT scan
A. 右侧气胸，可见Ⅰ型狭颈肺大泡。B. 左侧气胸，见宽基底部表浅肺大泡Ⅱ型肺大泡。C. 右侧气胸，可见宽基底部深位Ⅲ型肺大泡。D. 左侧气胸，可见左侧胸膜粘连。E. 右侧气胸，可见胸膜增厚、胸膜粘连及Ⅰ型肺大泡。F.左侧气胸,可见左肺胸膜不规整
A. right pneumothorax, type Ⅰ bullae. B. left pneumothorax, type Ⅱ bullae. C. right pneumothorax, type Ⅲ bullae. D. left pneumothorax,pleural adhesions. E. right pneumothorax, pleural thickening, pleural adhesions and type Ⅰ bullae. F. left pneumothorax, irregular pleura
1.3 随访
所有患者随访12～72个月，平均随访38.5±18.6个月。复发后在我院治疗的通过查阅病史及影像资料等，到外院就诊的通过电话随访。最终完成随访患者215例。
1.4 统计学方法
实验数据采用 SPSS12.0 软件进行统计学分析。其中计量资料采用
计量数据对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。采用Cox多元回归分析统计各个变量和复发之间的关系。对于缺失的数值采用序列均值的方法替代。
2.1 临床资料
全组215例，57例随访期间同侧复发，复发率为 26.51%。根据患者是否同侧复发分为： 复发组(57例)和未复发组(158例)。两组临床资料比较，见表1，其中复发组(24.6±4.98)岁，年龄低于未复发组(26.35±5.42)岁，(P<0.05)。即年轻患者首次发作后复发的概率较高。少量气胸的例数，复发组明显少于未复发组(P<0.05)，少量气胸患者首次发作后复发的概率为10/64(15.6%)。两组在性别、随访时间、BMI指数(kg/m2)过轻比率、吸烟比例、气胸位置等之间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
表1 复发组和未复发组的一般资料对比
Tab.1 Baseline characteristics of patients with or without ipsilateral recurrence
注： 所有数据均为同侧的情况；BMI指数(kg/m2)过轻指低于18.5
2.2 治疗情况
全组70例(32.6%)患者采用保守治疗，70例(32.6%)患者采用穿刺抽气处理，75例(34.9%)患者采用置管引流处理(包括穿刺置管和切开置管闭式引流)。复发组和未复发组比较，两组治疗方式上差别无统计学意义(P>0.05)。出院或本次发作最后一次就诊时情况两组之间比较差别无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 复发组和未复发组治疗情况比较
Tab.2 Treatment of patients with or without ipsilateral recurrence
注： 切开置管引流和穿刺置管引流均纳入置管引流；所有数据均为同侧的情况
2.3 CT表现
全组患者CT示有含气病变的比例为81.4% (174/215)，未复发组为113例(71.5%)，复发组为52例(91.2%)明显高于未复发组(P<0.05)。即对于CT发现有含气病变的患者复发概率为52/174(29.2%)，复发风险为29.2%，而无含气病变患者的复发概率为5/41(12.2%)。含气病变中肺大泡的比例复发组(27/57,47.4%)明显高于未复发组(34/158,21.5%)(P<0.05)。即对于CT发现有肺大泡的患者复发概率为27/61(44.3%)，而无肺大泡患者的复发概率为30/154(19.5%)。进一步分析肺大泡情况，发现这其中主要为复发组多发肺大泡(18/57,31.6%)的比例明显高于未复发组(19/158,12.0%)(P<0.05)，多发肺大泡患者的复发概率为18/37(48.6%)，而单发肺大泡的比例两组之间差别无统计学意义。从肺大泡的分型分析发现，两组之间主要的差别为Ⅰ型肺大泡的比例复发组明显高于未复发组(P<0.05)，Ⅱ型和Ⅲ型两组之间无差别无统计学意义。Ⅰ型肺大泡患者的复发概率为15/26(57.7%)。
根据CT所见进一步分析两组之间的肺部其他病变情况，复发组胸膜粘连的比例明显高于未复发组(P<0.05)，而胸膜增厚和胸膜不规整，两组之间差别无统计学意义(P>0.05，表3)。
表3 同侧复发和未复发两组的CT资料比较
Tab.3 CT scan fidings of patients with or without ipsilateral recurrence
注： CT 含气病变包括肺小泡和肺大泡；所有数据均为同侧的情况
2.4 Cox多元回归分析
采用Cox多元回归分析同侧复发的危险因子，CT表现为含气病变(Hazard ratio [HR] =2.54; 95% 可信区间： 1.318～4.816; P=0.024)、肺大泡(Hazard ratio [HR] =3.827; 95% 可信区间： 2.310～4.681; P=0.002)、多个肺大泡(Hazard ratio [HR] =2.964; 95% 可信区间： 2.107～4.163; P=0.007)及Ⅰ型肺大泡(Hazard ratio [HR] =4.546; 95% 可信区间： 3.258～5.650; P=0.001)均为独立的同侧气胸复发的危险因子(表4)。
表4 Cox 多元回归分析显示变量与复发之间的危险度
Tab.4 Cox regression analysis of the risk factors related to ipsilateral recurrence
随着PSP发病率的升高及诊疗技术的进步，其治疗问题经历了不断的认识和发展。外科手术是PSP有效的治疗方式，首选为胸腔镜(video-assisted thoracosopic surgery， VATS)下肺大泡切除术[7]。随着技术及器械的发展，开展了单操作孔或单孔胸腔镜手术[8-9]，使其在PSP患者的应用更加微创、安全，由此也影响了PSP患者治疗方式的选择。虽然不同的临床指南均认为首次发作的PSP患者首选为非手术治疗，但临床上已有医院对部分PSP首次发作的患者采用手术治疗，首次发作后的手术指征及合适的治疗方式仍未完全明确[10]。特别是影响这类患者复发的原因也未完全清楚[11]。
PSP复发的病理生理学比较一致的观点认为： 肺尖部肺大泡或小泡的破裂为气胸发作的主要原因[2]，但对于肺大泡或肺部其他病变与气胸复发之间的关系，目前仍未完全研究清楚，是否发现肺大泡就应在首次发作时行手术治疗？对于这个问题存在争议[13]，有报道认为含气病变为气胸复发独立的危险因子[13]，并推荐对于CT发现有含气病变的患者采用VATS手术治疗。但也有的文献报道认为肺大泡并不是气胸发作及复发的独立危险因子，本组资料分析显示CT发现有含气病变的患者复发的概率为29.2%，即复发的风险为29.2%，而无含气病变的患者的复发概率为5/41(12.2%)，并且为复发的独立危险因子，危险度达2倍多。
本研究把肺部含气病变分为肺小泡和肺大泡，进一步统计分析显示与复发有关的因素主要为肺大泡，支持这一点的有以下几个统计结果： 复发组肺大泡的比例明显高于未复发组；肺小泡的比例两组之间比较无明显差别；cox回归分析显示肺大泡为复发的独立危险因子。同时本研究发现Ⅰ型肺大泡也是中青年PSP患者首次发作后再次复发的危险因素。这也与Ⅰ型肺大泡的特征(狭颈型，突出于肺表面，壁薄，常由胸膜和结缔组织形成)相关。 同样我们分析发现复发组多发肺大泡的比例明显高于未复发组，经回归分析也明确多发肺大泡是中青年PSP患者首次发作后再次复发的独立危险因素。
分析了100例PSP的临床病例，认为肺部其他病变如胸膜粘连、胸膜不规整及胸膜增厚等异常与复发明显相关，且随着异常病变量的增加复发的概率也明显增加，然而机制不明。本研究发现复发组胸膜粘连的比例明显高于未复发组，但胸膜不规整及胸膜增厚未见统计学差别。虽然，对于患者CT异常的判断由一个放射科医生和胸外科医生共同评判，且均为固定的两个医生，但由于肺部异常表现的判断无明确的严格的标准，存在一定的主观影响因素，且由于患者气胸量的不同，使得肺塌陷的程度不同，影响结果的判断。根据以上的结果我们认为胸膜粘连可能与复发有关，但肺部异常类型用于预测复发仍需谨慎。
另外，本研究的病例统计显示年轻患者更易复发，但患者的性别、吸烟史、发病部位、BMI指数、首次发作后治疗方式与是否复发无明显统计学相关性。这与目前大部分的文献报道结果相符。有文献报道气胸的量与气胸复发相关，所以在很多文献中把气胸的量作为气胸手术的参考因素。本组病例统计表明少量气胸的患者首次发作后复发的概率明显低，且未复发组少量气胸的比例明显高于复发组，所以认为气胸的量与复发相关。
综上所述，对于18～35岁首次发作的PSP患者，同侧复发与CT所见的含气病变、肺大泡、胸膜粘连明显相关，尤其是Ⅰ型肺大泡及多发肺大泡。同时年轻患者的复发概率高，而少量气胸患者的复发概率低。以上的复发危险因素可作为首次PSP发作后患者是否行腔镜手术的参考。但由于本研究属于回顾性的研究，且存在选择性误差，对于患者治疗选择、CT病变的判断等存在一定的主观影响因素，影响结果的判断，仍需要大组的临床前瞻性研究证实。
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Factors associated with recurrence of primary spontaneous pneumothorax after initial episode in young patients
SHAN Ying-jun1,2, ZHANG Zhi-qiang2, MEI Yun-qing2, FENG Jing2， WANG Wen-li2, ZHOU Yong-xin2
(1. Dept. of Otorhinolaryngology, East Hospital, Tongji University, Shanghai 200120， China; 2. Dept. of Thoracic-Cardiovascular Surgery. Tongji Hospital, Tongji University， Shanghai 200065, China )
【Abstract】Objective To determine the factors associated with recurrence of primary spontaneous pneumothorax(PSP) after the first episode in young patients. Methods Clinical data of 215 patients aged 18-35 years, who were conservatively treated for initial episode of PSP between June 2008 and June 2013, were retrospectively reviewed. The mean follow-up period was 38.5±18.6 months. Ipsilateral recurrence developed in 57 (26.51%) patients (recurrence group) and there was no recurrence in 158 patients (no-recurrence group). The age, gender, smoking, BMI, side of pneumothorax, type of initial management and CT abnormalities of patients were compared between two groups. Results The age of recurrence group was younger than that of no-recurrence group (24.6±4.98vs. 26.35±5.42，P<0.05); and the size of pneumothorax in recurrent group was smaller than that in no-recurrent group. The rates of air-containing lesions (91.2% vs. 71.5%, P<0.05) and bullae on the CT scan (47.4% vs. 21.5%, P<0.05) in recurrence group were significantly higher than those in no-recurrence group. The risk of ipsilateral recurrence for patients with or without bullae on CT scans was 40.3% and 19.5%, respectively. Multiple bullae (31.6% vs. 12.0%, P<0.05), type Ⅰ bullae (26.3% vs. 7.0%, P<0.05) and pleural adhesions (29.8% vs. 12.7%, P<0.05) were more common in reccurence group than those in no-recurrence group. Cox regression analysis showed that air-containing lesions, bullae, Multiple bullae, type Ⅰ bullae on the CT scans (P<0.05) were independent risk factors for ipsilateral recurrence. Conclusion The presence of air-containing lesions, pleural adhesions and bullae on CT scans, particularly multiple bullae and type Ⅰ bullae, after initial episode of PSP are significantly associated with the ipsilateral recurrence in young patients.
【Key words】primary spontaneous pneumothorax； pecurrence； bullae/bleb； retrospective study
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.03.012
收稿日期：2016-03-13
基金项目：上海市卫计委重点项目(201540371)
作者简介：单颖军(1975—)，女，讲师，硕士.E-mail： 13045638878@163.com
通信作者：周永新.E-mail: Zhou6302@tongji.edu.cn
【中图分类号】R 561.4
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)03-0060-06