表1 本组患者概况
Tab.1 The general information of 6 patients
·临床研究·
吴作培， 陈春华， 龚冲丞， 姚中凯， 孙贵新
(同济大学附属东方医院急诊创伤外科，上海 200120)
【摘要】目的 探讨辅助锁定钢板治疗髓内钉固定术后股骨骨不连疗效。方法 2008年1月至2013年9月，6例股骨干骨折髓内钉固定术后骨不连患者，男4例，女2例，年龄25～55岁，平均(35.2±7.8)岁，骨折至髓内钉手术时间为1～5d，平均2.5±1.3d，髓内钉术后出现骨折不愈合时间8～18个月，平均时间为(11.3±5.6)个月，所有患者在动力化治疗之后保留原有髓内钉的基础上，采取有限切开辅助锁定钢板加自体髂骨移植治疗。结果 术后随访10～22个月(平均15.8±7.3个月)，6例患者术后4～10个月均出现骨性愈合，X线示骨痂连续性生长过骨折线或骨折线消失。伤口均I期愈合，未出现感染等异常，末次随访，髋膝关节活动良好，优良率达100%。结论 在动力化治疗之后保留原有髓内钉的基础上，采用辅助锁定钢板联合自体髂骨移植治疗股骨干骨折髓内钉固定术后骨不连，手术创伤小，疗效确定，稳定可靠，是治疗髓内钉固定后股骨骨不连的有效方法。
【关键词】辅助锁定钢板； 髓内钉； 股骨骨折； 骨不连； 自体髂骨移植
股骨干骨折应用髓内钉治疗，在临床普遍应用，与以往的钢板内固定相比较，骨折愈合率明显提高，并发症有所降低，但仍有种种原因导致部分患者交锁髓内钉治疗后发生骨不连[1]。本研究应用交锁髓内钉治疗股骨干骨折后出现骨折不愈合患者6例，在动力化治疗之后不取出髓内钉的基础上，采用辅助锁定钢板进行治疗，同时自体髂骨植骨，取得满意效果，现报告如下。
1.1 一般资料
自2008年1月至2013年9月，同济大学附属东方医院6例股骨干骨折交锁髓内钉固定术后股骨骨不连患者，男4例，女2例，年龄25～55岁，平均35.2±7.8岁，受伤至交锁髓内钉手术时间为1～5d，平均2.5±1.3d，交锁髓内钉术后出现骨折不愈合时间8～18个月，平均时间为11.3±5.6个月，所有患者接受动力化治疗之后在保留原有交锁髓内钉的基础上，采取有限切开辅助锁定钢板内固定加自体髂骨移植治疗。
1.2 骨不连的诊断标准
骨不连定义[2]为： 骨折经过治疗，超过一般的愈合时间，且经再度延长治疗时间仍达不到骨性愈合。X线片显示为骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。本组所有患者均先期行远端交锁钉取出动力化治疗，根据以下表现做出骨不连的诊断： 患者应用交锁髓内钉治疗后8个月以上，患肢活动时仍有疼痛及酸胀感，查体时患肢处仍有局部压痛及叩击痛；患肢X线表现为： 骨端硬化，骨折间隙增宽，髓腔封闭，骨折端骨痂减少，X线不典型的患者，行CT及三维重建来明确诊断。
1.3 治疗方法
患者全身麻醉，仰卧位，取大腿外侧手术切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，钝性分离肌肉，显露骨不连处，髓内钉保留不取除。取自体髂骨备用，清除骨不连处瘢痕组织，凿除硬化骨质至有新鲜血液渗出，将取出的自体髂骨植于骨不连骨缺损处，随后，骨折不愈合近远处采用松质骨螺钉固定，使辅助锁定钢板与骨面贴附，C臂机透视监控，钢板两侧分别用3～4枚锁定钉固定，放置引流，逐层缝合。术后每月随访复查X线片。
1.4 评分标准
1.4.1 膝关节Merchant评分标准[3] 膝关节评分标准分为优、良、可、差4个等级。优： 伸展达15°，屈曲达130°，无疼痛感及行走功能障碍；良： 伸展达30°，屈曲达120°，偶有疼痛感及轻度行走功能障碍；可： 伸展达40°，屈曲达90°～119°，活动时有疼痛感及中度行走功能障碍；差： 伸展达40°，屈曲小于90°，常疼痛及严重行走功能障碍。
1.4.2 髋关节Harris评分标准[4] 髋关节评分标准分为优、良、可、差4个等级。优： 步态正常，无髋关节疼痛，髋膝关节功能正常；良： 轻度疼痛、步态及髋膝关节活动基本正常；可： 中度疼痛，髋膝关节及步态中度功能障碍；差： 疼痛明显伴有严重髋膝关节功能异常。
2.1 疗效评定
患者按照Merchant评分标准，优5例，良1例。按照髋关节Harris评分标准，优4例，良2例。髋关节、膝关节功能恢复优良率100%，见表1。
表1 本组患者概况
Tab.1 The general information of 6 patients
2.2 治疗效果
6例患者均采用辅助加压钢板联合自体髂骨移植治疗，手术时间60～120min，出血量150～300ml，术后4～10个月均出现骨性愈合，X线示骨痂连续性生长过骨折线或骨折线模糊，典型图片见图1。术后随访10～22个月，平均(15.8±7.3)个月，无感染、骨髓炎、钢板断裂等发生，术后髋关节、膝关节活动度良好，优良率100%。
图1 典型病例
Fig.1 A typical case
A： 患者接受交锁髓内钉治疗；B： 术后8个月，取出远端交锁钉；C： 动力化治疗8月后，X线提示骨折仍不愈合，骨折断端骨质硬化；D： 动力化治疗16个月后骨折仍然不愈合，行辅助锁定钢板联合自体髂骨移植治疗；E： 行辅助锁定钢板术后11个月，X线提示骨性愈合；F： 行辅助锁定钢板治疗16月后，骨折完全愈合，取除内固定装置
3.1 交锁髓内钉固定后骨不连的发生
骨折在预期内愈合需要达到3个条件[5]： 良好的复位、坚强牢固的内固定以及充足的血液供应。目前，髓内钉已经普遍应用于股骨等四肢长骨骨折的固定治疗，绝大多数患者能在预期时间内愈合，与传统的钢板固定相比较，其骨折愈合率明显提高，且各种并发症也有明显的降低[6]，但仍有少数骨折因感染、局部血运差、断钉、不当的功能锻炼等原因导致骨折在预期内不能愈合而导致骨不连[7]，主要有以下几大原因： 多段骨折或者不稳定骨折，髓腔较细与髓内钉直径不符，不当的早期功能锻炼以及医师髓内钉操作不当等。目前常用的髓内钉固定主要有静力性固定和动力性固定。在股骨等长骨的两端都进行带锁髓内钉固定，阻止了骨折两断端的顺时针滑动从而造成骨折端的嵌插，可获得旋转稳定性，这种固定称为静力性固定；当带锁髓内钉仅插入一端髓内钉孔时，仅将一侧主要的骨折断端固定，未固定一侧的骨折断端可顺着髓内钉产生纵向移动，形成骨折断端的相嵌，称为动力性固定。交锁髓内钉治疗四肢长骨干骨折主要有以下优势： 弹性好，较钢板小的应力遮挡，抗旋转，固定牢固可靠，不影响临近关节的活动，患者术后可进行早期的负重及功能锻炼等。当然，交锁髓内钉也有其自身的不足，经髓内钉固定后，骨折断端是存在应力遮挡的，待骨折断端吸收后，可导致骨折间隙明显增大，这也是交锁髓内钉治疗后，患肢出现骨不连的直接原因[8]。
3.2 动力化治疗后保留原有髓内钉的基础上行辅助锁定钢板固定的优势
在保留原有髓内钉固定的基础之上，附加一辅助加压钢板，由于钢板螺钉的头部和钢板的螺孔之间有着相互匹配的螺纹，螺钉拧紧后，螺钉与钢板混为异体，增加了骨折断端各个方向的稳定性，尤其是抗旋转的稳定性和对断端微动的控制，同时辅助锁定钢板具有成角稳定性，且钢板不与骨面直接接触，无需进行骨膜剥离，从而很好的保护了骨折断端周围的血供，为骨不连的愈合提供了良好的局部环境。这种方法为局部纤维软骨钙化以及骨痂的连接提供了稳定可靠的力学环境[9]。据资料统计，保留原有髓内钉的基础之上进行辅助锁定钢板固定与单纯交锁髓内钉相比，其抗扭转的强度是后者的3.3倍，抗弯曲度是后者的2.6倍[10]。
3.3 辅助锁钉钢板与自体髂骨移植联合应用
髓内钉治疗股骨等长骨骨折，待骨折端吸收后，会导致骨折间隙增大，同时，骨不连患者基本都存在不同程度的骨质缺损情况，而自体髂骨植骨具有良好的骨诱导、骨传导属性，同时可以介导骨不连部位新骨髓细胞的成骨作用[11]。针对不同类型的骨折以及骨缺损的程度，目前临床上应用较多的有自体髂骨移植、局部滑行加骨痂植骨、自体植骨结合同种异体松质骨、吻合血管游离腓骨移植等方式。本组6例患者均清除周围瘢痕组织并凿除硬化的骨质至新鲜血液渗出后应用自体髂骨植骨后行辅助锁定钢板治疗，术后4～10个月均出现骨性愈合。
在动力化治疗后保留原有交锁髓内钉不取除的基础上，采用辅助锁定钢板联合自体髂骨移植治疗交锁髓内钉固定股骨干骨折术后股骨骨不连有显著的疗效，不仅可以获得稳定的固定，同时起到骨诱导以及骨传导的作用，经随访研究发现，手术创伤小，疗效确定，术后并发症少，骨折愈合率高，是治疗髓内钉固定后骨不连的有效方法。
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Augmentative locking plate for treatment of non-union of femoral shaft fracture after intramedullary nailing interfixation
WU Zuo-pei， CHEN Chun-hua， GONG Chong-cheng， YAO Zhong-kai， SUN Gui-xin
(Dept. of Emergency and Trauma Surgery， East Hospital， Tongji University， Shanghai 200120， China)
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of augmentative locking plate for treatment of nonunion of femoral shaft fracture after intramedullary nailing interfixation. Methods Six patients with non-union of femoral shaft fracture after intramedullary nailing interfixation were treated by augmentative locking plate and autogenous iliac grafting from January 2008 to September 2013. There were 4 males and 2 females with an average age of (35.2±7.8) years and with an average non-union time of (11.3±5.6) months. Results All the 6 cases were followed up for 15.8±7.3 months(10-22 months) and X-ray imaging proved bone callus at the broken ends of the fracture at 4-10 months after surgery. No one case suffered from infection in the incision. For the function of joints， 6 patients(100%) were excellent or good during the last time of the follow-up with. Conclusion Augmentative locking plate and autogenous iliac grafting for treatment of non-union of femoral shaft fracture after intramedullary nailing interfixation has advantages of less invasiveness， definite efficacy and stable fixation.
【Key words】augmentative locking plate； intramedullary nail； femoral shaft fracture； bone nonunion； autogenous iliac grafting
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.02.021
收稿日期：2015-07-02
基金项目：上海市科委面上项目(13ZR1434100)
作者简介：吴作培(1988—)，男，硕士研究生.E-mail： 18818261060@163.com
通信作者：孙贵新.E-mail： sunguixin@sina.com
【中图分类号】R 683.42
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)02-0092-04