表示；检测反流的符合率用频数进行统计；两种诱导方式的敏感性、特异性的差异采用McNemar检验比较；以P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
王 硕， 张天杰， 陈苏宁
(同济大学附属同济医院超声诊断科，上海 200065)
【摘要】目的 研究仰卧位Valsalva试验和直立位袖带加压法应用彩色多普勒超声评估下肢静脉反流的差异。方法 选择下肢慢性静脉功能不全患者60例(共69侧患肢)，选取股浅静脉第一对瓣膜、大隐静脉瓣膜和腘静脉瓣膜，分别在仰卧位Valsalva试验和直立位袖带加压法诱导下，进行彩色多普勒超声检查，检测和比较静脉瓣膜的反流情况。结果 直立位袖带加压法的反流时间比仰卧位Valsalva试验的反流时间平均少0.3～5.69s。仰卧位Valsalva试验和直立位袖带加压法都能够诱导下肢静脉瓣膜反流，但后者的敏感性和特异性较前者增高。结论 应用彩色多普勒超声评估下肢静脉瓣膜反流时，直立位袖带加压法诱导反流的特异性和敏感性均优于仰卧位Valsalva试验。
【关键词】彩色多普勒超声； 静脉功能不全； 反流； 诱导方法
下肢慢性静脉功能不全(chronic venous insufficiency， CVI)是我国血管外科最常见的疾病，彩色多普勒超声是检查下肢静脉瓣膜功能的主要方法和必要手段[1]，但不同诱导方式下静脉瓣膜的反流时间有明显差异。本研究探讨在彩色多普勒超声检查股浅静脉第一对瓣膜、大隐静脉瓣膜和腘静脉瓣膜的反流情况时，仰卧位Valsalva试验和直立位袖带加压法两种诱导方式的差异。
1.1 一般资料
选择2008年至2014年在同济大学附属同济医院血管外科收治的下肢慢性静脉功能不全患者60例(共69侧患肢)，其中静脉曲张69侧，伴静脉性水肿5侧，伴色素沉着或(和)静脉炎湿疹37侧，伴静脉性溃疡11侧。入选病例的身体质量指数(body mass index， BMI)均<24，且均无下肢静脉阻塞性疾病、下肢深静脉血栓后遗症及各种先天性静脉异常。本组病例中男性患者37例，女性患者23例，年龄(31～77岁)平均年龄(56.4±11)岁，右侧患肢24例，左侧患肢27例，双侧患肢9例，病程4～48年不等，平均(15.9±10)年。
1.2 仪器和方法
使用美国GE-LOGIQ7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5MHz，血流方向与声速夹角≤60°。患者先取平卧位，受检肢体稍外旋外展，彩色多普勒超声自上而下依次检查股总静脉、股浅静脉、大隐静脉和腘静脉，观察其管壁结构、管腔内回声、血流充盈状况、瓣膜形态及活动开闭情况等。
采用Valsalva试验诱发静脉反流时，患者取平卧位，多普勒超声重点检查股浅静脉第一对瓣膜下方、大隐静脉瓣膜下方及腘静脉中段等3个检测点，检测其是否有静脉反流并记录反流时间。采用袖带加压法诱发静脉反流时间，患者取直立位，用非受检侧下肢负重以保持被检侧下肢放松，超声检查股浅静脉第一对瓣膜及大隐静脉瓣膜时，患者面对检查者，加压袖带置于目标血管下方2～3cm处，压力为120mmHg(1mmHg=0.133kPa)；检查腘静脉瓣膜时，患者背对检查者，加压袖带置于小腿腓肠肌处，压力为100mmHg。袖带在3s内加压至压力目标值，在0.5s内释放压力。在上述两种诱导方式下，多普勒超声对每一静脉节段的检测均固定于解剖上相对恒定的位置，连续检测3次取平均值。若大隐静脉反流时间>0.5s或股静脉、腘静脉反流时间>1s则认定为异常[2-4]。根据反流的持续时间，各瓣膜的反流程度可分为0～4共5级。以相应的下肢静脉造影结果为诊断标准[5-7]。比较两种诱导方式的差异。
1.3 统计学处理
数据应用SPSS 20.0软件分析。平均值用表示；检测反流的符合率用频数进行统计；两种诱导方式的敏感性、特异性的差异采用McNemar检验比较；以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 反流时间与反流分级
本组所选的3个检测点由不同的诱导方式所测的反流时间见表1，其反流情况及分级见表2。由表1可见，直立位袖带加压法的反流时间比仰卧位Valsalva试验的平均反流时间少0.3～5.69s。在多普勒超声的反流图像中，仰卧位Valsalva试验时，下肢静脉的反向血流多表现为流速较低而持续时间较长(图1)，而直立位袖带加压时，下肢静脉的反向血流多表现为流速较高而持续时间较短(图2)。
表1 3个检测点超声检测结果
Tab.1 Mean reflux time in three venous sites (s)
仰-V指仰卧位Valsalva试验，直-C指直立位袖带加压法
表2 股浅静脉第一对瓣膜、腘静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜的反流时间分级
Tab.2 The grades of reflux time in the valve of superficial femoral vein， popliteal vein and saphenous-femoral vein (n)
图1 股浅静脉第一对瓣膜多普勒超声仰-V试验时反流图像
Fig.1 Doppler ultrasound image： the reflux of the first valve of superficial femoral vein elicited by the Valsalva’s maneuver in supine position
图2 股浅静脉第一对瓣膜多普勒超声直-C加压时反流图像
Fig.2 Doppler ultrasound image： the reflux of the first valve of superficial femoral vein elicited by the cuff compression in erecting position
2.2 仰卧位Valsalva试验和直立位袖带加压法比较
针对同一病例的同一部位，如果仰卧位Valsalva试验与直立位袖带加压法两种方式诱发的反流时间处于同一分级，则为完全符合；如果两者的反流时间均为正常(0级)或异常(>0级)，则为基本符合。多普勒超声在判断股浅静脉第一对瓣膜的反流情况时，仰卧位Valsalva试验与直立位袖带加压法两种诱导方式的结果完全符合率为52.2%(36/69)，若仅判断有反流或无反流，54侧下肢仰卧位Valsalva试验与直立位袖带加压法两种诱导方式的结果相同，基本符合率为78.3%(54/69)；而腘静脉瓣膜的完全符合率为79.7%(55/69)，基本符合率为87%(60/69)；大隐静脉瓣膜的完全符合率为24.6%(17/69)，基本符合率为94.2%(65/69)。
多普勒超声检查在判断有或无反流时，仰卧位Valsalva试验和直立位袖带加压法两种诱导方式。比较股浅静脉第一对瓣膜、腘静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜的反流结果，直立位袖带加压法的特异性和敏感性均较仰卧位Valsalva试验有提高或显著提高，见表3。
表3 仰-V和直-C的特异性和敏感性比较
Tab.3 The specificity and sensitivity of the cuff compression in erecting position and the Valsalva’s maneuver in supine position in eliciting venous reflux
CVI是下肢静脉血液向心回流障碍或静脉瓣膜功能不全引发反流所致的一组临床症候群，其临床表现多样，病理生理改变复杂。Kistner[8]首先提出“原发性下肢深静脉瓣膜功能不全”的概念，并认为此病变是下肢CVI的病因和手术复发的原因之一。在临床的CVI患者中，20%左右的静脉瓣膜功能不全仅为浅静脉瓣膜功能不全，只有20%～25%的患者主要是由于深静脉瓣膜功能不全所致。在静脉性溃疡患者中，1/3患者的瓣膜功能不全主要位于浅静脉和交通静脉，而其中的50%仅有浅静脉系统的瓣膜功能不全[9]。了解是否存在下肢静脉瓣膜的反流及反流的程度和部位，对CVI患者准确诊断和选择适宜的治疗方式十分重要。
下肢静脉远端内压力增高是静脉反流临床表现的病理生理基础。多普勒超声检查下肢深静脉瓣膜功能时，常采用仰卧位Valsalva试验诱导瓣膜反流，可评价下肢静脉反流的有无、反流部位、反流时间、反流速度以及反流距离[10]。这种方法简便实用，但很多患者尤其是老年人或身体虚弱者不能很好的配合做出标准的Valsalva试验。而直立位袖带加压法采用患者直立位，让非受检侧下肢负重以保持受检下肢放松，同时用袖带加压诱导下肢静脉反流，这样不仅易于标准化检查各个节段的瓣膜，而且使不同检查者的结果具有良好的重复性。本研究显示仰卧位Valsalva试验与直立位袖带加压法二者均可诱导下肢静脉反流，其诱导下肢静脉反流时的完全符合率为24.6%～79.7%，判断有或无反流的基本符合率达到78.3%～94.2%。仰卧位Valsalva试验在诱导下肢静脉反流时，股浅静脉第一对瓣膜、腘静脉瓣膜和大隐静脉瓣膜的反流持续时间均比直立位袖带加压法长，这是因为直立位可获得由地心引力造成的下肢静脉血液的反流，而仰卧位时血流的重力作用消失，致使瓣膜关闭的动力减弱，从而在仰卧位Valsalva试验诱导时出现瓣膜的延缓关闭。
本研究显示，多普勒超声判断有或无反流时，直立位袖带加压法比之仰卧位Valsalva试验有更高的敏感性和特异性，除检查腘静脉瓣膜反流时两者的敏感性差异有统计学意义(P<0.05)外，其余瓣膜的两种诱导方式的敏感性和特异性比较均表现出显著性差异(P<0.01)。直立位袖带加压法的敏感性和特异性较仰卧位Valsalva试验增高，其可能的原因有： (1) 直立位符合静脉反流的临床病理生理学，下肢静脉瓣膜受血液重力影响，促使轻度关闭不全的瓣膜更易于关闭；(2) Valsalva试验是利用深吸气后摒气动作阻碍血液回流而人为地诱发反流，在某种程度或角度上，不能反映下肢静脉血液的真实反流状况；(3) 部分患者Valsalva试验欠规范、减小腹压从而促使下肢静脉瓣膜关闭的动力作用减弱，影响瓣膜的关闭；(4) 近端静脉瓣膜功能正常时，阻止了Valsalva试验引起的腹内压向远端瓣膜的传递，从而影响远端瓣膜的检查而出现假阴性诊断[11]。而直立位袖带加压法不存在仰卧位Valsalva试验的弊端，它是将袖带置于检测点下方并给予固定压力，由突然充气和放气来诱导反流，而且其加压位置、加压力度及加压时间均固定，标准化的检查能更好的避免误差。当然，对于有些肥胖患者，袖带加压法不能很好的阻断深静脉血流，从而在突然放气时不能诱导反流的产生，这往往需要明显增高袖带压力和重复检查来鉴别静脉瓣膜功能。
综上所述，用多普勒超声评估下肢静脉瓣膜功能时，尽可能采取患者直立位用袖带加压法进行诱导，以便准确地反映下肢静脉瓣膜功能，从而为临床医生和患者选择合适的治疗方式提供参考。
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Evaluation of venous reflux of lower extremities by ultrasonography with different methods
WANG Shuo， ZHANG Tian-jie， CHEN Su-ning
(Dept. of Ultrasonography， Tongji Hospital， Tongji University， Shanghai 200065， China)
【Abstract】Objective To compare the cuff compression in erecting position with the Valsalva’s maneuver in supine position in evaluation of venous reflux of lower-extremities by color Doppler ultrasonography. Methods Sixty patients(69 lower extremities) confirmed as chronic venous insufficiency(CVI) by phlebography were enrolled. Patient underwent color Doppler ultrasonography examinations for venous reflux in lower extremities with Valsalva’s maneuver in supine position and the cuff compression in erecting position， respectively. The venous reflux was assessed and compared at 3 venous sites： the first valve of superficial femoral vein， the valve of popliteal vein and the valve of saphenous-femoral vein. Results The reflux time with the cuff compression method was 0.3- 0.59s， which was less than that with Valsalva’s maneuver. Both the cuff compression and the Valsalva’s maneuver were able to elicit venous reflux， but the sensitivity and specificity of the former was higher than those of the latter. Conclusion The cuff compression in erecting position is superior to Valsalva’s maneuver in supine position to elicit venous reflux of lower-extremities by color Doppler ultrasonography.
【Key words】ultrasonography； doppler； venous insufficiency； venous reflux； valsalvsa’s maneuver； cuff compression
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.02.018
收稿日期：2015-11-03
作者简介：王 硕(1981—)，女，主治医师，硕士.E-mail： 13764989392@163.com
通信作者：陈苏宁.E-mail： Suning.chen@163.com
【中图分类号】R 445.1
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)02-0078-04