表示，组间及组内治疗前后差异采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
梁俊华1， 靳 霞1， 冯 威2， 王 利3， 李怀芳1
(1. 同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065； 2. 同济大学附属同济医院精神医学科，上海 200065；3. 上海市宝山区罗店医院妇产科，上海 201908)
【摘要】目的 观察度洛西汀对女性盆底网片重建术后慢性盆腔疼痛的疗效。方法 选取女性盆底网片重建手术后的慢性盆腔疼痛患者40例，并用随机数字表法将其随机分为治疗组和对照组，每组20例。所有入组患者数字化疼痛评分(NRS)≥4分，汉密尔顿抑郁量表-17(HAMD-17)评分≥17分，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分≥14分。治疗组、对照组均给予布洛芬缓释胶囊作为基础治疗；另外治疗组再给予度洛西汀胶囊60mg，每日1次口服，疗程8周。治疗前后两组患者分别进行NRS、HAMA和HAMD-17评分。结果 与治疗前相比，治疗组NRS、HAMA、HAMD-17的分值明显下降(P<0.05)。结论 度洛西汀对女性盆底网片重建术后慢性盆腔疼痛具有较好的辅助治疗作用。
【关键词】女性盆底功能障碍性疾病； 女性盆底重建手术； 慢性盆腔疼痛综合征； 度洛西汀； 抑郁； 焦虑
女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction， PFD)是中老年妇女的常见疾病，人群发病率高达40%，包括传统手术和网片修复手术在内的盆底重建手术是治疗PFD的主要方法[1]。近年应用网片的盆底重建手术的例数不断增多。临床上发现约50%的患者手术后都有盆腔疼痛的症状，程度不一，绝大多数在术后3个月内症状逐渐减轻或消失，但仍有约10%～24.4%的网片修复患者的疼痛症状持续存在，严重影响患者术后生活质量[2]。这类术后持续存在6个月以上、原因不明的慢性疼痛称为术后慢性盆腔疼痛综合征(postoperative chronic pelvic pain syndrome， PCPPS)，这类患者与临床常见的慢性盆腔痛综合征(chronic pelvic pain syndrome, CPPS)以及持续性躯体形式疼痛障碍(persist somatoform pain disorder, PSPD)的情况基本相似，都具有疼痛反复持续做法发作、原因不明、治疗效果不确切等特点。已经有学者报道CPPS和PSPD应用抗抑郁药物治疗获得较好的疗效[3-4]，本研究旨在观察临床常用的抗抑郁药物度洛西汀在PCPPS患者中的疗效，为治疗PCPPS和提高患者术后生活质量找到新的思路。
1.1 一般资料
选择40例在同济大学附属同济医院妇科接受盆底网片重建手术且术后6个月仍有不明原因的慢性盆腔疼痛的PFD患者。所有入组患者临床均达到中度以上疼痛，并存在抑郁、焦虑的状况，即要求其数字化疼痛评分(numeric rating scale， NRS)≥4分，汉密尔顿抑郁量表-17(Hamilton depression scale， HAMD-17)评分≥17分，汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale， HAMA)评分≥14分。所有受试者均由家属或患者本人签署知情同意书。排除既往有精神异常史或已在服用抗精神病药物及抗抑郁、焦虑药物者，及患有其他重大内、外、妇科疾病者。将符合条件的患者按随机数字表法随机分为两组，其中治疗组20例，平均年龄(61.50±6.63)岁，平均病程(11.80±3.90)个月，NRS评分(6.75±1.44)分，HAMD-17评分(19.75±1.41)分，HAMA评分(15.20±1.20)分；对照组20例，平均年龄(63.15±5.71)岁，平均病程(12.45±4.24)个月，NRS评分(6.65±1.53)分，HAMD-17评分(19.60±1.43)分，HAMA评分(14.95±1.23)分。两组间上述各项指标经统计学检验差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组给予布洛芬缓释胶囊镇痛；治疗组患者在布洛芬缓释胶囊镇痛治疗基础上再给予度洛西汀胶囊(礼来公司生产，规格： 每粒60mg)，60mg每日1次，口服，持续服用8周。
1.3 观察指标
治疗前和治疗后由同一位有经验的精神医学科副主任医师对被试者进行评分，观察被试者治疗前后NRS、HAMD-17、HAMA三个量表得分变化情况，以评估疗效。评分时采用盲法，即测试医生不知道被试者的分组情况。
1.4 疗效判定
采用NRS评价疼痛程度，NRS评分从无痛到剧痛分10级，0分表示无痛，10分表示可想象的无法耐受的剧痛，由患者根据自身疼痛感受选定0～10间的数字以评定相应的疼痛程度，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。HAMA、HAMD-17依据减分率来判定。减分率>75%为临床痊愈，50%≤减分率≤75%为显效，25%≤减分率<50%为好转，减分率<25%为无效。
1.5 统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料用表示，组间及组内治疗前后差异采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组治疗前后NRS评分比较
与治疗前相比，治疗组NRS分值下降至(3.80±1.47)分，差异具有统计学意义(P<0.05)，而对照组NRS分值略有下降，下降幅度无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后组间NRS分值均值比较，经统计学检验差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组治疗前后NRS评分比较
Tab.1 Comparison of NRS scores between the two groups before and after treatment (分)
2.2 两组HAMA评分和HAMD-17评分比较
治疗8周后，治疗组与治疗前相比，HAMD-17、HAMA分值均明显下降(P<0.05)，而对照组下降不明显(P>0.05)；治疗组HAMD-17、HAMA减分率分别为50.13%和44.08%，对照组为5.61%和5.35%。两组治疗后组间HAMD-17、HAMA分值均值比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 两组不良反应比较
治疗过程中，治疗组和对照组均有患者出现头晕、恶心、呕吐、食欲减退等不良反应，其中治疗组11例，对照组8例。且上述不良反应均出现于治疗早期，程度较轻，未经特殊处理亦能自行缓解，未出现因不能耐受药物不良反应而终止治疗的病例。
表2 两组治疗前后HAMD-17、HAMA评分比较
Tab.2 Comparison of HAMD-17 and HAMA scores between the two groups before and after treatment (分)
PFD作为中老女性的常见病，随着人口老龄化，PFD的发病数会越来越高，手术(特别是应用网片的盆底重建手术)作为目前PFD主要的治疗方法已经被医生和患者普遍接受。如何提高手术成功率，减少术后并发症以及如何积极、有效地处理术后并发症已经成为盆底手术医生关注的热点。而针对PCPPS的治疗在临床上还比较棘手，目前为止还未发现其明确的病因及有效的治疗方法，严重影响了患者术后生活质量。
如前所述，PCPPS与CPPS有很多相似之处，所以我们可以通过CPPS的许多已有研究来认识PCPPS。CPPS指不明原因的非周期性或周期性发作、持续达3～6个月以上的与骨盆结构或盆腔脏器相关的疼痛，是严重危害女性身心健康的疾病[5]。CPPS病因及发病机制尚不明确，可能是某些异常感觉刺激、心理因素和生活环境多方面综合作用的结果，CPPS在人群中发病率为10%～15%[6]。CPPS一般药物治疗疗效不佳，患者多伴有不同程度的心理障碍。心理学研究越来越多地提示慢性应激和灾难性的生活事件(包括性伤害和躯体伤害)与CPPS有关[7]。因此推测PCPPS的发生也像CPPS一样与焦虑和抑郁等心理因素密切相关。本研究结果显示，对中度疼痛(NRS≥4分)以上的PCPPS的患者给予度洛西汀治疗8周后，治疗组疼痛症状明显减轻，NRS分值明显下降，HAMD-17、HAMA减分率明显高于对照组，提示度洛西汀可以在一定程度上减轻患者的疼痛症状，并改善患者的抑郁、焦虑状态。使得患者的依从性提高，能够更好地接受综合性治疗，治疗效果得到较大的提高，增加了患者的满意度。
最近，有关抗抑郁药物对于缓解疼痛方面的循证医学证据越来越丰富，研究发现抗抑郁药物对疼痛的作用谱相当广泛，也明确其通过激活去甲肾上腺素及5-羟色胺，增强抑制性下行通路功能，抑制疼痛信息向中枢的传导及参与中枢对疼痛信息的调制等途径起到镇痛作用[8]。度洛西汀是精神医学科临床常用的双“通道”的再摄取抑制类抗抑郁药，对5-HT和去肾上腺素再摄取均具有较强的抑制作用，能显著提高脑组织中5-HT和去甲肾上腺素水平，从而提高5-HT和去甲肾上腺素作为神经递质在调控疼痛和情感方面的作用，以提高机体对疼痛的耐受力，明显改善抑郁、焦虑症状及疼痛症状[4，9]。因此度洛西汀能有效缓解PCPPS患者的疼痛以及抑郁、焦虑症状，可作为PCPPS的辅助治疗方法。
本研究在给予度洛西汀治疗后，仍有部分患者的治疗效果不理想，提示PCPPS的发生可能还有其他疼痛机制参与，比如内源性疼痛调控功能的紊乱或中枢疼痛矩阵结构和功能的变化等都可能造成慢性疼痛的发生[10-11]，所以还需要进一步的研究来揭示PCPPS的病因及影响因素，以便于发现更好的治疗靶点和治疗策略。
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Duloxitine for treatment of chronic postoperative pelvic pain in women after reconstructive pelvic surgery
LIANG Jun-hua1， JIN Xia1， FENG Wei2， WANG Li3， LI Huai-fang1
(1. Dept. of Gynecology and Obstetrics， Tongji Hospital， Tongji University， Shanghai 200065， China；2. Dept. of Psychiatry， Tongji Hospital， Tongji University, Shanghai 200065， China；3. Dept. of Gynecology and Obstetrics， Shanghai Baoshan Luodian Hospital， Shanghai 201908， China)
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of duloxitine for treatment of chronic postoperative pelvic pain in women following reconstructive pelvic surgery. Methods Forty patients with chronic postoperative pelvic pain following reconstructive pelvic surgery with mesh were randomly assigned in treatment group and control group with 20 cases in each. All subjects had numeric rating scale(NRS)≥4，Hamilton Depression Scale(HAMD-17)≥17 and Hamilton Anxiety Scale(HAMA)≥14. Patients in both groups were given buprofen sustained release capsules as the basic remedy； and additional antidepressant agent duloxitine was given to patients in treatment group(60 mg once a day, orally for 8 weeks). The scores of NRS， HAMD-17 and HAMA were compared between two groups. Results The decrease of NRS， HAMD-17 and HAMA scores in treatment group was significant greater than that in control group. Conclusion Duloxitine is effective for postoperative chronic pelvic pain in patients after reconstructive pelvic surgery with mesh.
【Key words】pelvic floor dysfunction； reconstructive plevic surgery； chronic pelvic pain syndrome； Duloxitine； depression； anxiety
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.02.017
收稿日期：2016-01-18
基金项目：上海卫生系统先进适宜技术推广项目(2103SY055)
作者简介：梁俊华(1978—)，男，主治医师，学士.E-mail： junhua_liang@139.com
通信作者：李怀芳.E-mail： huaifangli@126.com
【中图分类号】R 711
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)02-0074-04