以及其他神经系统症状。本研究通过对胎儿颅内出血的超声图像进行分析，评估超声在产前诊断胎儿颅内出血的应用价值。·临床研究·
何 萍1， 陈 萍 1， 张玉奇2， 陆媛媛3， 洪向丽1
(1. 同济大学附属第一妇婴保健院超声科，上海 200040； 2. 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科，上海 200127； 3. 同济大学附属第一妇婴保健院放射科，上海 200040)
【摘要】目的 探讨超声诊断胎儿颅内出血的应用价值。方法 回顾性分析胎儿颅内出血的超声图像特点，所有病例经核磁共振(magnetic resonance imaging， MRI)进行确诊。结果 依据胎儿颅内出血分度标准，Ⅰ度为出血局限于室管膜下尾状核的生发基层；Ⅱ度出血到达脑室；Ⅲ度指出现继发脑室扩张；Ⅳ度为脑实质出血。共发现胎儿颅内出血Ⅰ度0例，Ⅱ度14例，Ⅲ度4例，Ⅳ度4例。颅内出血表现为高回声6例，混合回声7例，无回声9例。所有病例经MRI检测核实，均符合颅内出血诊断。结论 超声检查准确率高，较MRI更经济，适合产前筛查。通过超声检查对颅内出血进行分级，可对临床医师提供产前咨询和治疗提供诊断依据。
【关键词】超声; 胎儿; 颅内出血
胎儿颅内出血发生率低，预后差，若不能在早期发现胎儿颅内出血，可能会错过最佳处理时机，导致胎儿及新生儿脑损伤，尤其在早产儿中，易合并窒息，癫以及其他神经系统症状。本研究通过对胎儿颅内出血的超声图像进行分析，评估超声在产前诊断胎儿颅内出血的应用价值。
1.1 一般资料
收集2013年1月至2015年11月同济大学附属第一妇婴保健院产前诊断超声提示为胎儿颅内出血的病例共22例，平均年龄(29.3±3.2)岁，孕周平均(29.0±3.6)周。所有病例均做MRI检查进行确诊。
1.2 方法
采用Voluson 730ProV、Voluson E8超声诊断仪，探头频率3.5MHz。常规测量胎儿双顶径、腹围、股骨长、肱骨长，观察羊水、胎盘情况。
胎儿颅脑检查： 胎儿颅脑切面以横切面为主，包括丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面、小脑横切面、近颅骨顶部横切面、颅底横切面。若因胎儿体位关系，无法获得满意的横切面，或者在发现阳性结果后补充检查以下切面： 胎儿颅脑正中矢状切面、旁中央矢状切面、侧脑室前角冠状切面、侧脑室体部冠状切面、侧脑室后角冠状切面。超声检查对颅内血块所在部位，血块内部回声，尺寸大小，边界是否清晰进行详细记录，并用CDFI进一步检查，了解其内部血流情况。所有病例均在超声检查后1周内接受MRI检查(GE Optima MR 360 1.5T)，对超声结果加以检验。
2.1 颅内出血分级
参照相关诊断标准[1]，将胎儿颅内出血分为4度。Ⅰ度为出血局限于室管膜下尾状核的生发基层；Ⅱ度出血到达脑室；Ⅲ度出现继发脑室扩张；Ⅳ度为脑实质出血。本研究发现胎儿颅内出血Ⅰ度0例，Ⅱ度14例，Ⅲ度4例，Ⅳ度4例。本组所有病例经MRI检测核实，均符合颅内出血诊断，见图1、2。
图1 胎儿颅内出血Ⅱ度超声图像
Fig.1 The ultrasound image of fetal intracranial hemorrhage grade Ⅱ
胎儿右侧脑室内见高回声出血灶，大小31mm×17mm
图2 同一胎儿MRI T2WI图像
Fig.2 MRI T2WI image of the same fetal
2.2 颅内出血的超声表现
胎儿颅内出血表现为3种类型： 高回声、混合回声和无回声。本研究中，颅内出血表现为高回声6例，混合回声7例，无回声9例。
2.3 颅内出血发现的孕周
20～30周5例，30周之后17例，其中最早发现颅内出血的孕周为21周，最晚为39周。
2.4 孕妇及胎儿情况
孕妇妊娠期糖尿病1例，其余均无特殊。胎儿合并胎儿宫内生长迟缓(intrauterine growth retardation， IUGR)1例，羊水少1例，脊柱侧弯1例。
2.5 预后
21例病例中引产5例，自然分娩及剖宫产11例，失访5例，待产1例。出生新生儿中10例为Ⅱ度颅内出血，未发现明显神经系统症状；1例为Ⅲ度颅内出血，出生后1d发生惊厥，血压下降，经抢救后脱离危险，生命体征平稳。
颅内出血包括硬膜下出血、原发性蛛网膜下腔出血、大脑内出血、脑室内出血、脑实质内出血和小脑出血[2]。早产儿中发生率较高，胎儿颅内出血的发生率较低，约1/10000[3]。病因目前尚不明确，母亲方面的原因可能为创伤，自身免疫性或特发性血小板减少性紫癜，血管性血友病，滥用药物(可卡因)，癫；胎儿方面的原因包括先天性X因子、V因子缺乏，颅内肿瘤，双胎输血，双胎中一胎死亡，血管疾病，胎儿红细胞漏入母亲的血循环，体外膜肺氧合[4-6]。本研究中仅1例孕妇为妊娠期糖尿病，其余均无特殊。可能因病例数较少，尚无法验证胎儿颅内出血的病因。
有研究认为胎儿颅内出血最常见的部位是脑室及脑室周围，侧脑室前角及其周边——即室管膜下区域，为观察出血的重要部位，其发生机制可能与生发层的发育有关，导致室管膜下区域对缺氧、酸中毒、低血糖、感染等因素极敏感，该处血管易发生破裂出血[7]。Ⅱ度及Ⅲ度颅内出血主要位于侧脑室，伴或不伴脑室扩张，本研究共发现Ⅱ度及Ⅲ度颅内出血18例。Ⅳ度颅内出血为脑实质出血，预后差，本研究中4例Ⅳ度颅内出血3例引产，1例因孕周较大，无法引产，目前正待产中。
颅内出血在超声方面的表现分为三类： 颅内新鲜出血，出血灶红细胞完整，水肿较轻，超声表现为高回声。颅内出血后2～3周，出血灶内红细胞破坏并逐渐吸收，因出血病灶部分液化吸收，内部回声不均匀，超声表现为混合回声。颅内出血后1个月，出血块逐渐呈囊性，超声表现为无回声[7-8]。
胎儿颅内出血主要发生于孕晚期，本研究中，发现颅内出血的孕周大部分为30周之后，其中最晚为39周。孕晚期，因胎儿体位关系及胎儿颅骨钙化，超声透声差，颅内结构显示不清，小血块较易漏诊。
有研究认为胎儿颅内出血较少合并其他畸形[9]。另有研究发现胎儿颅内出血合并IUGR，羊水异常及胎盘异常[10]。本研究发现颅内出血合并IUGR1例，脊柱侧弯1例，羊水异常1例。目前所有研究的样本量均较小，尚无法验证胎儿畸形是否与颅内出血有关，需加大样本量，作进一步验证。
胎儿颅内出血预后较差，尤其是Ⅳ度颅内出血，死亡率很高。若能早期诊断颅内出血，可为临床医师及早处理提供依据。本研究中有5例引产均为30周之前发现颅内出血，有1例Ⅳ度颅内出血孕妇失访。
胎儿颅内出血发生率低，但危害大，尤其当出血扩展到脑实质时，新生儿预后差。因此早期发现并诊断颅内出血十分重要。本研究中所有超声诊断为颅内出血病例，经MRI检查验证，正确率为100%，可见超声检查准确率高。而且超声对胎位要求低，较MRI更经济，适合产前筛查。通过超声检查对颅内出血进行分级，明确出血部位，可对临床医师提供产前咨询和治疗提供诊断依据。
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Application of ultrasonography in diagnosis of fetal intracranial hemorrhage
HE Ping1, CHEN Ping1, ZHANG Yu-qi2, LU Yuan-yuan3, HONG Xiang-li1
(1. Dept. of Ultrasonography， Shanghai First Maternity and Infant Hospital， Tongji University， Shanghai 200040, China；2. Dept. of Pediatric Cardiology, Shanghai Children’s Medical Center, Shanghai Jiao tong University School of Medicine, Shanghai 200127, China； 3. Dept. of Radiology， Shanghai First Maternity and Infant Hospital， Tongji University， Shanghai 200040, China)
【Abstract】Objective To investigate the value of ultrasonography in diagnosis of fetal intracranial hemorrhage. Methods The ultrasonographic findings of fetuses with intracranial hemorrhage were retrospectively reviewed. All the cases were demonstrated by MRI. Results According to the grading standards fetal intracranial hemorrhage was classified as follows, grade Ⅰ: hemorrhagic foci confined in togerminal base of endyma caudate nucleus; grade Ⅱ: hemorrhagic foci extended to encephalocoele; grade Ⅲ: secondary ventricular dilatation; grade Ⅳ: cerebral hemorrhage. There were no case with grade Ⅰ intracranial hemorrhage, 14 in grade Ⅱ, 4 in grade Ⅲ and 4 in grade Ⅳ. Six cases were showed high echo, 7 were showed mix echo and 9 cases were echoless. Conclusion Ultrasonography is highly effective in detecting the fetal intracranial hemorrhage. The ultrasound classification can be helpful in early clinical intervention for pregnant and prenatal consultation.
【Key words】ultrasound; fetal; intracranial hemorrhage
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.02.014
收稿日期：2015-09-12
基金项目：上海市卫生和计划生育委员会项目(2014KY017)
作者简介：何 萍(1980—)，女，主治医师，硕士.E-mail： hp1188@hotmail.com
通信作者：陈 萍.E-mail： time1380@sina.com
【中图分类号】R 445.1
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)02-0062-03