图1 新型外套管置入式神经阻滞针
Fig.1 The novel cannula-over-needle nerve block set
·临床研究·
何 苗， 邹天笑， 谢书奇， 张毓文， 张晓庆， 余 斌
(同济大学附属同济医院麻醉科，上海 200065)
【摘要】目的 探讨新型神经阻滞针在老年下肢关节置换术行连续股神经阻滞麻醉及术后镇痛中不同定位方法的优势。方法 选择择期行膝和髋关节置换的老年患者(≥65岁)共60例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，随机分成3组，应用新型神经阻滞针，分别使用鞘膜突破定位、B超引导定位和二者结合的定位方法行患肢连续股神经阻滞并留置导管术后镇痛。观察3组患者一次操作置管成功率、平均操作时间，术后安静/活动时镇痛效果、恶心呕吐发生率、穿刺置管部位有否感染、神经损伤、局麻药物毒性反应、其他镇痛药物使用量、导管平均留置时间及患者满意度等。结果 鞘膜突破定位组一次操作成功置管为75%，置管平均操作时间(3.1±0.4)min；超声引导组一次操作置管成功率90%，置管平均操作时间(4.9±0.7)min；鞘膜突破结合B超定位组一次操作置管成功率90%，置管平均操作时间(3.5±0.5)min，置管平均操作时间每两组之间互相比较差异有统计学意义(P<0.01)，一次操作成功率鞘膜突破定位组与其他两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。3组患者术毕6、12、24、48h静止/活动时VAS镇痛评分、镇静评分、恶心呕吐发生率、患者满意度均无显著区别；3组患者均未出现穿刺置管部位感染、局麻药物毒性反应及呼吸抑制等并发症，也均未使用其他止痛药物。3组导管平均留置时间(4.27±6.6)h；镇痛结束拔除留置导管后仅超声引导组有1例患者大腿前部及膝关节内侧皮肤略感麻木，余患者均异常症状。结论 使用新型神经阻滞针在老年下肢关节置换术后行连续股神经阻滞麻醉及术后镇痛，采用鞘膜突破定位、超声引导定位及两者结合定位镇痛效果相似。鞘膜突破定位与超声引导定位相结合的定位方法可缩短置管操作时间，一次操作成功率高，可供临床借鉴。
【关键词】新型神经阻滞针； 股神经阻滞； 超声引导； 膝髋关节置换； 术后镇痛
为减少静脉大量阿片类药物镇痛的并发症和不良反应，目前国际上推荐下肢关节置换术采用以区域阻滞为主的多模式镇痛[1]。连续股神经阻滞由于操作简便、镇痛效果明确，应用越来越广泛。国内外连续神经阻滞多采用德国贝朗或宝雅公司的神经阻滞针套件，其均为针内留置导管镇痛，需经神经刺激器定位或B超引导定位，操作较复杂[2-3]。本研究中采用的新型外套管置入式神经阻滞针(图1)是一项专利产品(The Patent of P.R.C No: 200820152063.9和200920166821.7)，临床研究已证实这种外套管置入式的神经阻滞针的简便和有效性[4-5]。本研究对老年下肢关节置换术(膝或髋关节)患者，采用新型外套管置入神经阻滞针行连续股神经阻滞及术后镇痛，对置管的不同定位方式进行比较，探讨此新型神经阻滞针的最佳定位方式。
图1 新型外套管置入式神经阻滞针
Fig.1 The novel cannula-over-needle nerve block set
1.1 一般资料
选择同济大学附属同济医院择期行膝、髋关节置换术的65岁以上老年患者共60例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，采用随机数字表法分成3组： 鞘膜突破法定位组、采用超声定位法定位组、鞘膜突破结合超声定位法定位组，每组各20例。实验组别编号放入不透明信封封好。研究方案经同济医院伦理委员会批准且向患者委托人说明并取得知情同意，伦理号： (同)伦审第(230)号。对酰胺类局部麻醉药过敏，有明显心、肺、肝、肾功能机能障碍，对阿片类药物过敏及滥用史者被排除在外。为了研究的准确性，麻醉操作均由同一医生完成，髋关节置换术手术切口采用后外侧入路。
1.2 方法
患者术前禁食8h，麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg、鲁米那0.1g。监测无创血压、脉搏血氧饱和度及心电图，予鼻导管吸氧(2L/min)。开放一侧上肢外周静脉并输注乳酸钠林格氏液后，静脉泵注右美托咪定镇静，初始速度设定为1μg/(kg·h)，10min后将速度调整为0.3μg/(kg·h)，镇静的同时行患侧下肢的股神经阻滞。其中鞘膜突破法定位组股神经阻滞穿刺点为股动脉搏动外侧2cm、腹股沟韧带下2cm处(图2)。常规消毒铺巾，穿刺点予1%利多卡因1ml局部麻醉，右手持针，针尖朝向头侧、与身体长轴呈30°～45°角进针，至突破阔筋膜和髂筋膜时可感受到2次较明显的突破感，随后通过穿刺针的侧管注入0.5%罗哌卡因20ml，然后略压低针尾，将外套管轻轻向前推进约3～4cm 并撤出针芯，回抽无血及注药无阻力后用3L 贴膜固定。术后通过该留置导管接镇痛泵术后镇痛。超声引导定位组采用短轴平面外技术： 将超声探头长轴平行放置于腹股沟韧带中点下，在股动脉外侧看到股神经后(图3)，在股神经外侧端进针，当不确定针尖位置时，可注入少量试验药液量，定位准确后注入0.5%罗哌卡因20ml，其余操作同鞘膜突破法定位组。鞘膜突破结合超声引导定位组先采用鞘膜突破法定位穿刺操作(图4)，明确突破两层鞘膜后将超声探头置于穿刺针上方，注入0.5%罗哌卡因20ml，超声观察注药及药物扩散情况。10～15min后，用针刺测定患肢大腿前部皮肤感觉，如无痛说明麻醉效果满意，则可进行麻醉诱导行气管插管复合全身麻醉。术中使用丙泊酚、七氟烷和右美托米啶静吸维持麻醉。术毕通过留置的外套管接镇痛泵，药物配方为罗哌卡因600mg+舒芬太尼50μg+NS共300ml，镇痛泵参数设定为首剂量 6ml、背景剂量6ml/h，单次剂量4ml，锁时20min。手术结束前每例患者予静脉注射特耐40mg，并静脉注射雷莫司琼0.3mg及地塞米松5mg预防呕吐。术前及术后观察指标包括3组患者股神经留置导管一次操作置管成功率、置管操作平均时间、术后安静及活动时视觉模拟评分法(Visual Analogue Score, VAS)评分、注药后毒性反应(中枢神经系统)、术后镇痛效果、恶心呕吐发生率、穿刺置管部位有否感染、神经损伤、导管打折情况、导管平均留置时间及患者满意度等。
1.3 术后镇痛评分标准
术后采用VAS评分： 0～2分为无痛或轻微疼痛，3～6分为中度疼痛但可忍受，7～10分为重痛无法忍受，其中3分以下为有效镇痛。使用Ramesay镇静评分(0～3)： 0分为清醒；1分为偶尔嗜睡易换醒；2分为经常嗜睡易换醒；3分为嗜睡难以唤醒，呼吸频率<8次/min认为是呼吸抑制，患者满意度设置为0～10，其中0分为不满意，10分为最满意。以上麻醉操作为同一麻醉医生完成，术后随访由另一位麻醉医生完成。
1.4 统计学处理
计量资料以
表示。运用SPSS 18.0统计软件处理，计量资料组间计量行t检验，计数资料行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
图2 鞘膜突破法穿刺定位点
Fig.2 The puncture point of fascial pop
图3 B超下股神经及周围组织分布
Fig.3 The femoral nerve and the peripheral tissues in ultralsound image
图4 超声结合鞘膜突破法定位
Fig.4 The positioning of fascial pop combined with B ultrasoun-guidence
2.1 各组一般情况比较
本次研究中的手术类型包括膝及髋关节置换术。患者的年龄、体质量、性别、ASA分级、手术类型及手术时间等一般情况见表1，鞘膜突破定位组、超声引导组和鞘膜突破结合B超定位组每两组之间差异均无统计学差异(P>0.05)，见表1
表1 患者一般情况
Tab.1 General conditions of patients
2.2 各组术前及术后观察结果
在置管操作时间方面，三组相比，每两组之间比较差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。鞘膜突破定位组的20例患者有15例(75%)留置导管操作一次成功，超声引导组及鞘膜突破结合B超定位组的患者各有18例(90%)置管操作一次成功，鞘膜突破定位组与其他两组的差异有统计学意义(P<0.05)。60例患者术后第6、12、24、48h随访，VAS镇痛平均评分安静时均<3分，活动时每组均偶有患者>3分，差异无统计学意义。Ramesay镇静评分平均为0分。3组患者术后均未发生套管打折阻塞现象或局麻药物毒性反应症状，仅有1例患者睡眠时无意将套管拔出。3组患者导管平均留置时间均在40h以上，术后患者满意度评分平均>9.4 分，3组比较差异无统计学意义。所有患者均未出现恶心呕吐、呼吸抑制或穿刺置管部位感染。镇痛结束拔除留置导管后超声引导组有1例患者诉大腿前部及膝内侧皮肤略感麻木，数天后即恢复。值得注意的是，手术进行1.5h后，患者普遍出现了血压下降超过基础值20%以上的现象。
表2 术前及术后观察结果比较
Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative observation results
与鞘膜突破定位组相比，*P<0.05；与鞘膜突破定位组相比，**P<0.01；与超声引导组相比，ΔP<0.01
下肢关节手术尤其是全膝关节置换术后疼痛较剧烈，患者常难以忍受，可影响患者术后恢复及早期功能恢复。有研究发现术后2周膝和髋关节中度以上疼痛仍占86%[6-7]。传统下肢关节置换术后常采用阿片类药物静脉镇痛，不良反应和副作用大，尤其是对术前有心肺合并症的老年患者，目前使用已减少[8]。为预防术后深静脉血栓，下肢关节置换术前后常使用低分子肝素抗凝治疗，由于有硬膜外血肿的风险，使用硬膜外术后镇痛有一定的顾虑[9]。2014年美国麻醉和骨科专家共识建议下肢关节置换术围术期镇痛采用以神经阻滞为主的多种方法和药物联合的多模式镇痛[1]。近年来，许多临床实践证明股神经阻滞镇痛对膝、髋关节置换术镇痛效果确切，应用越来越广泛。
国内外连续神经阻滞及术后镇痛套件采用的德国贝朗或宝雅公司的连续神经阻滞套件在临床应用中由于留置导管较软常发生导管置入困难、导管头端移位，而导致镇痛效果欠佳，甚至发生严重并发症。本研究使用的新型连续神经阻滞针为拥有自主知识产权的专利产品[4-5]，所留置导管为针外套管，其特点为： 针尖呈30°角，与传统针尖相比略钝，当突破神经外鞘膜时有明显的突破感，也可减少对神经的直接损伤。当针的位置正确后，可通过侧孔予足量局麻药液扩鞘，利于留置导管。留置的导管是由组织相容性较好的聚氨酯材料制成，前端有多个侧孔，可确保药液输注畅通，其针外套管的设计，与组织贴合紧密，不易渗漏，术后通过该外套管予局麻药行术后镇痛。尤其是对于超声引导短轴平面外的操作，此留置针更能发挥优势。由实验结果可知，应用此神经阻滞针对老年下肢关节置换术采用鞘膜突破定位法、超声引导定位法及鞘膜突破结合超声定位三种定位方法行连续股神经阻滞镇痛，三组患者术后镇痛效果、不良反应、并发症、导管留置时间及患者的满意度等差异均无统计学意义。尽管采用鞘膜突破法行神经阻滞操作简便，但其成功率与操作者对这种方法及解剖定位知识的熟练掌握程度密切相关。由于股神经在股动脉外侧呈略扁梭形结构，且在阔筋膜及髂筋膜两层筋膜下，采用鞘膜突破定位法使用此针穿刺时可感受2次突破感，且突破感第1次比第2次更明显，但由于每位患者筋膜厚薄不同，感受亦不同，故本次研究中一次操作成功率仅有75%。使用短轴平面外超声引导神经阻滞，由于留置导管与神经长轴平行，故更易于导管的留置，但缺点是不易看清穿刺针尖，易造成神经损伤，故穿刺时不确定针尖位置时，可试探性注入少量药液以明确针尖位置，可增加了操作时间，这一点从本研究结果也可得到证实。本研究还证实，对此种外套管置入式神经阻滞针行连续神经阻滞及术后镇痛，最值得推荐的是鞘膜突破法与超声引导二者结合的定位方法，这样更能发挥此神经阻滞针结构设计及B超引导定位的各自优势，不易损伤神经，同时利于留置导管，缩短操作时间。当然限于本研究的病例数较少，可能存在统计的偏差。在今后的研究中为了更准确地进行定位阻滞，可通过客观显示针尖突破鞘膜时的阻力，动态测定阻力变化。另外更利于B超显影的神经阻滞导管针已在试验中，希望不久的将来，有望服务于临床患者。
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Positioning of continuous femoral nerve block with a novel needle-over-cannula in elderly patients undergoing lower extremity arthroplasty
HE Miao, ZOU Tian-xiao, XIE Shu-qi, ZHANG Yu-wen, ZHANG Xiao-qing, YU Bin
(Dept. of Anesthesiology, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)
【Abstract】Objective To investigate the positioning in continuous femoral nerve block (CFNB) with a novel cannula-over-needle in geriatric lower extremity joint arthroplasty. Methods Sixty patients aged≥65 years, ASA status Ⅰ-Ⅲ undergoing knee or hip replacement were recruited. Patients were randomly assigned in 3 different positioning methods: fascial pop (group 1), positioning guided by ultrasound (group 2) or fascial pop combined with B ultrasound (group 3) for continuous femoral nerve block and postoperative analgesia with indwelling cannula. All the patients received a specially designed needle-over-cannula and patient-controlled analgesia (PCA) through the indwelling external cannula for postoperative analgesia. The outcome measurements included success rate of single placement with the external indwelling cannula, time to place the external indwelling cannula on average, postoperative analgesic effect, incidence of nausea and vomiting, infection at the puncture site, nerve injury, local anesthetics related toxicity, dosage of other analgesics, average indwelling time of the cannula and patient’s satisfaction. Results The success of single attempt indwelling cannula was 75% in group 1, 90% in group 2 and 90% in group 3. The performing time of external indwelling cannula was (3.1±0.4) min in group 1, (4.9±0.7)min in group 2 and (3.5±0.5) min in group 3 on average (P<0.01). There were no significant differences in visual analogue scale (VAS) score at 6,12,24 and 48 h, Ramsay sedation score (RSS), incidence of nausea and vomiting, patient’s satisfaction among 3 groups. Infection at the puncture site, local anesthetics related toxicity and respiratory depression were not found during the cannula indwelling. All patients didn’t receive any other analgesics and the indwelling time of external indwelling cannula was (42.7±6.6) h on average. There was only one patient in group 2 felt mild paralysis in skins front of the thigh and knee medial after removing the indwelling cannula which was recovered in a few days. No stolidity or other abnormal symptom was found among the remaining patients. Conclusion The analgesic effects are similar among fascial pop, ultrasound guidance and combination of two methods for positioning during CFNB after geriatric lower extremity joint arthroplasty. The results suggest that fascial pop combined ultrasound guidance which has quite short performing time and high success rate of single placement may be worth for clinical recommendation.
【Key words】cannula-over-needle; femoral nerve block; ultrasound guidance; lower extremity joint arthroplasty; postoperative analgesia
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.02.013
收稿日期：2015-05-12
基金项目：上海市卫生系统先进适宜技术推广项目(2013SY032)
作者简介：何 苗(1990—)，女，硕士研究生.E-mail： hemiao010@126.com
通信作者：余 斌.E-mail： yubin@tongji.edu.cn
【中图分类号】R 614
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)02-0057-05