表1 肝癌手术例数与方式
Tab.1 Cases and surgical methods of patients with hepatocellular carcinoma
·临床研究·
刘 扬1， 王跃如2， 姚 乐1， 荀林娟1， 庄 英1， 张柏和3
(1. 同济大学附属第十人民医院肝胆外科，上海 200072； 2. 上海交通大学附属第一人民医院感染科，上海 200080；3. 第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道一科，上海 200438)
【摘要】目的 探讨原发性肝癌致阻塞性黄疸的原因及治疗方法。方法 回顾性分析2003年9月至2014年8月收治的50例原发性肝癌致阻塞性黄疸的原因及治疗效果。结果 50例患者阻塞性黄疸均系肝癌引发胆总管癌栓所致。其中，45例进行了总胆管切开取癌栓T管引流术，同时行肝肿瘤切除22例、患侧肝动脉结扎者23例；5例进行了非手术治疗。在45例行手术治疗的患者中，17例肝左叶肿瘤患者术后平均生存11个月，28例肝右叶肿瘤患者生存7个月，总平均存活时间为9个月；5例非手术治疗患者平均生存时间仅3个月；手术患者较非手术患者平均存活时间明显延长(P<0.01)。结论 外科手术明显延长阻塞性黄疸肝癌患者生存时间，改善其生活质量。
【关键词】肝细胞肿瘤； 阻塞性黄疸； 胆管癌栓
原发性肝癌患者出现黄疸，不论是阻塞性或肝细胞性和肿瘤大小，均属晚期表现，治疗非常棘手。肝癌合并阻塞性黄疸多数因胆道癌栓引起[1-5]。本研究对50例原发性肝癌合并阻塞性黄疸患者进行原因分析及外科手术或非手术治疗，现报告如下。
1.1 一般资料
同济大学附属第十人民医院及东方肝胆外科医院2003年9月至2014年8月收治的原发性肝癌合并阻塞性黄疸患者50例患者，男43例，女7例，年龄42～67岁；黄疸(均为无痛性黄疸)病程7～14d，伴上腹胀满43例，皮肤瘙痒49例，大便陶土色36例，乏力、消瘦、纳差44例，腹水1例，胆囊肿大25例，发热2例。入院前误诊为黄疸性肝炎1例，误诊为急性胆管炎、胆总管结石者2例。其中，诊断为左肝细胞癌侵入左肝管与肝总管、胆总管者17例；右肝细胞癌侵入右肝管与肝总管、胆总管者28例；未见左肝细胞癌侵入右肝管及右肝细胞癌侵入左肝管者；病理属肝细胞癌，粗梁型，Ⅲ级者43例；混合型肝细胞癌2例。
1.2 化验检查
总胆红素40.1～205.5μmol/L，平均(123.4±11.5)μmol/L，直接胆红素36.5～188.7mol/L，平均(145.7±8.5)mol/L，GPT升高者50例，AKP及Y-GT均有不同程度升高；AFP阳性者42例(410～2200μg/L)；HbsAg阳性者49例，伴有肝炎后肝硬化者42例。
1.3 B超和影像学检查
B超提示肝内占位性病变，肿瘤直径5～10cm；外胆管内透声差，絮状回声或实质回声等，常伴有肝外胆管扩张。ERCP或MRCP均发现胆总管内软组织异物或占位；其中，18例左肝细胞癌仅侵入左侧肝管与肝、胆总管；32例右肝细胞癌仅侵入右肝管与肝、胆总管(限于同侧胆管侵犯或转移)；未见左肝细胞癌侵入右肝管及右肝细胞癌侵入左肝管者。CT影像特征为： (1) 肝内原发灶的影像改变，增强扫描呈“快进快出”表现；(2) 岛屿征，扩张的肝外胆管内可见近圆或椭圆形占位，占位影像与胆管壁存有胆汁间隙；(3) 同步现象，胆管内占位CT值高于胆汁，可随肝内病灶增强而增强。
1.4 统计学处理
用SPSS 11.0统计软件处理各组数据，采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 治疗方法
共45例进行了手术治疗，术中探查发现： 肝脏中-重度淤胆；肝外胆管中-重度扩张，直径在1.5～2.5cm，内充满棕褐色鱼肉样癌组织与陈旧性血块混合而成的质软脆肿物，且附着于胆管壁，部分患者胆囊内伴有陈旧血块及癌栓，个别患者伴有白色胆汁。手术方法： 胆总管内癌栓取出+T管引流术，其中22例同时行肝癌切除，23例不能同时切除肿瘤者行患侧肝动脉结扎术，见表1。
表1 肝癌手术例数与方式
Tab.1 Cases and surgical methods of patients with hepatocellular carcinoma
共有5例阻塞性黄疸肝癌患者行非手术治疗，方法采用PTCD肝内胆管引流或中医中药治疗。
2.2 生存时间
在45例手术患者中，17例左肝肿瘤合并阻塞性黄疸者术后平均生存(11±2)个月，28例右肝肿瘤合并阻塞性黄疸者术后平均生存(7±1)个月，所有手术患者平均存活时间为(9±1.2)个月；5例非手术患者术后平均生存仅3个月。手术患者较非手术者平均存活时间明显延长(P<0.01)。
肝细胞癌胆管转移致阻塞性黄疸较少见，多发生于大肝癌(肿瘤直径>5cm)，是肝癌晚期的表现之一，如不及时解除胆道梗阻，病情迅速恶化，可合并胆道感染或出血，预后极差[5-6]。
肝细胞癌侵入胆管引起阻塞性黄疸的机制为： 肝癌浸润性生长并侵入胆管系统，延肝内胆管外延性生长，充填肝外胆管。由于肿瘤穿入胆管时常合并出血，故癌栓内常见血凝块。Satoh[7]将胆管癌栓分为3型。Ⅰ型： 肿瘤突破肝内胆管壁，继续向远端胆管生长，使整个肝内外胆管充满癌栓致阻塞性黄疸；Ⅱ型： 侵入胆管后坏死的肿瘤组织(即癌栓)下移至肝外胆管致阻塞性黄疸；Ⅲ型： 肿瘤致肝内胆管出血，含癌细胞的血凝块阻塞肝外胆管，临床以Ⅲ型多见。
本研究对50例原发性肝癌致阻塞性黄疸的观察发现，所有阻塞性黄疸肝癌患者肿瘤直径均在5cm以上，且肿瘤多位于肝右叶；左肝细胞癌仅侵入左侧肝管及肝、胆总管，右肝细胞癌仅侵入右肝管及肝、胆总管(同侧胆管侵犯或转移)，未见左肝癌侵入右肝管及右肝癌侵入左肝管者，这种现象的产生可能与胆汁动力流变学有关。其中，对45例患者进行了总胆管切开取癌栓T管引流术，并在取出胆管内癌栓的同时进行了22例原发性肝癌切除(即使行局部切除)；对23例不能切除原发肿瘤的患者，采取积极的胆总管内癌栓取出+T管引流术，同时行术中患侧肝动脉结扎术，以阻止肿瘤进一步生长及胆管转移。结果，在这45例行手术治疗的患者中，17例术后平均生存11个月，28例术后平均生存7个月，总平均存活时间9个月；其总平均存活时间明显长于5例非手术患者(术后平均生存时间仅3个月，P<0.01)。
我们认为，肝癌胆管转移致阻黄手术适应证应为： (1) 患者一般情况较好，肝功能A级或B级；(2) 肝癌可切除且无不可切除的肝外转移性肿瘤；(3) 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管；(4) 癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；(5) 癌栓未侵及健侧胆管；(6) 如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉结扎、肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等[8-9]。
肝细胞癌胆管内转移致阻塞性黄疸易被误诊为黄疸性肝炎，若合并胆道感染，易被误诊为胆道结石或胆管炎。乙型肝炎感染、肝硬化病史及B超、CT、MRCP、血清AFP等辅助检查有助于本病的诊断及鉴别诊断。肝癌疫苗对肝癌细胞致胆管癌栓具有一定的预防和治疗价值，其作用机制与穿孔素/颗粒酶B凋亡机制有关[10-11]。
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Surgery treatment for obstructive jaundice caused by hepatocellular carcinoma with tumor emboli of intraluminal bile duct
LIU Yang1， WANG Yue-ru2， YAO Le1， XUN Lin-juan1， ZHUANG Ying1， ZHANG Bai-he3
(1. Dept. of Hepatobiliary， Tenth People’s Hospital， Tongji University， Shanghai 200072， China；2. Dept. of Internal Medicine， First People’s Hospital， Shanghai Jiaotong University， Shanghai 200080， China；3. Dept. of Biliary Surgery， Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200438， China)
【Abstract】Objective To review the treatment for patients with obstructive jaundice caused by primary hepatocellular carcinoma(HCC). Methods Fifty patients with obstructive jaundice caused by HCC undergoing surgical or non-surgical treatment from September 2003 to August 2014 were analyzed. Results All 50 patients with obstructive jaundice were caused by choledochal emboli. Among 50 patients， 45 cases received transcholedochal cancerous embolectomy plus T-tube drainage of the biliary tract， 22 cases with hepatoma removed， 23 cases with hepatic arterial ligation(HAL)； 5 cases underwent non-surgical treatment. In 45 operated cases， 17 patients with left lobe HCC survived for 11 months after surgery， 28 patients with right lobe HCC survived for 7 months， with an overall survival of 9 months. Five non-operated patients survived for only 5 months. The overall survival time in operated patients was longer than that in non-operated patients(P<0.01). Conclusion Surgical treatment is effective in relieving symptoms and prolonging survival for HCC patients with obstructive jaundice.
【Key words】hepatocellular carcinoma； obstructive jaundice； bile duct carcinoma thrombi
doi：10.16118/j.1008-0392.2016.02.011
收稿日期：2015-08-05
基金项目：国家自然科学基金(81372461)
【中图分类号】R 605
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2016)02-0049-03
作者姓名： 刘 扬(1963—)，男，副主任医师，副教授，博士.E-mail： yliu6633@aliyun.com