·调查研究·
【摘要】目的 评价集体治疗对大龄脑瘫儿童运动功能和功能独立性的影响。方法 选取符合入组条件的60名大龄脑瘫患儿，随机分入常规治疗组30名和集体治疗组。常规治疗主要为手法治疗和运动训练为主，进行个体辅导训练；集体治疗组主要以游戏或互动性活动为主，进行集体活动训练。时间约80min，每周2次，持续24周。所有患儿在治疗前、治疗3个月和治疗6个月后采用粗大功能评定量表(GMFM)、精细运动功能评定量表(FMFM)和儿童功能独立性评定量表(weeFIM)评定。结果 治疗前两组间GMFM评分、FMFM评分、FIM评分差异均无统计学意义。治疗3个月和6个月后，两组间三项评分差异虽无统计学意义(P>0.05)，但集体治疗组GMFM评分、weeFIM评分较常规治疗组均有增高趋势。组内比较，治疗3个月和6个月后，集体治疗组GMFM评分、weeFIM评分均较入组时提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，常规治疗组的GMFM评分、weeFIM评分和两组FMFM评分虽也有增加，但差异无统计学意义。结论 对大龄脑瘫患儿采取不同的内容和形式的集体治疗，可能有助于提高脑瘫患儿的运动功能和独立性。
【关键词】脑性瘫痪； 集体治疗； 运动功能； 独立生活能力
小儿脑瘫是康复医学临床最常见的儿童康复问题，主要表现为运动障碍、姿势异常和发育障碍，而康复训练是目前改善脑瘫患儿功能和预后的最重要的治疗措施之一。近年来，上海市已对城区内的脑瘫患儿给予一定的经济补助，以促进脑瘫患儿的早期康复治疗[1]。国内研究也表明社区康复有助于提高脑瘫患儿的运动功能[2-3]。然而，目前社区层面的康复治疗资源相对匮乏，如何保证这些脑瘫儿童康复治疗的连续性是亟待解决的问题。上海初步形成以综合医院(康复医院)、残联、社区和家庭等多方参与的康复网络，为脑瘫患儿提供评估、治疗和随访等康复服务。发挥康复网络优势，整合康复治疗资源，采取集体化康复治疗模式，或许是解决目前康复治疗不足的有效途径。在网络化脑瘫康复模式下为患儿提供集体康复治疗，并与常规个体治疗比较，取得较好的康复效果，现将结果报道如下。
1.1 一般资料
入组标准： (1) 符合小儿脑性瘫痪的诊断标准；(2) 均存在运动功能障碍，均接受康复治疗；(3) 年龄7～16岁，无严重心肝肾等脏器疾病；(4) 签署知情同意书；(5) 可以在定点的上海市第三康复医院(原华山医院永和分院)、宝山社区卫生服务中心和彭浦新村社区卫生服务中心接受治疗和随访。
排除标准： (1) 合并严重心肺肝肾功能不全，不宜进行康复训练者；(2) 恶性肿瘤；(3) 严重认知功能障碍患儿，不能配合训练者；(4) 失语患儿；(5) 聋、哑人；(6) 无 法长期在定点医院接受治疗和定期随访者。
本研究最终纳入脑瘫患儿60名，随机分为常规治疗组和集体治疗组，每组各30名。常规治疗组中女性10名，男性20名，平均年龄10.37±2.19岁，其中最大16岁，最小7岁，脑瘫分型以痉挛型患儿为主，占11/30(约37%)；集体治疗组中女性8名，男性22名，平均年龄(11.27±2.46)岁，其中最大16岁，最小7岁，脑瘫分型以痉挛型患儿为主，占12/30(40%)。
1.2 方法
1.2.1 常规个体治疗 运动疗法： 采用康复医学运动运动中的Bobath手法、Vojta手法、上田法等对患儿进行改善上肢运动能力和提高生活自理能力的训练，纠正患儿异常上肢姿势，促进上肢主动运动，提高上肢肌力。具体包括： 俯卧位手支撑抬头练习、促进肢体协调性的爬行练习、增加上肢协调性的摆臀练习等，有条件的还可以借助器械进行训练。治疗目的为强化患儿的上肢运动能力、自我日常生活能力、部分社交能力。
认知语言能力训练： 指导患儿阅读书报，背诵诗歌，一对一与患儿进行问答活动等。
作业能力训练： 根据患儿的不同情况，进行电脑打字输入、绘图、制作串珠小摆件、制作点心等动手能力方面的作业康复训练。
生活能力训练： 根据患儿的不同情况，开展操控轮椅、沐浴更衣、洗漱等日常生活活动能力方面的训练。
常规个体治疗的主要形式为手法治疗和运动训练为主，每次80min，每周2次，持续24周。
1.2.2 集体治疗小组 运动能力训练： 进行小组式的集体运动体操，通过拉沙袋、举哑铃、负重训练、拉伸弹力带等抗阻训练，增加患儿的肌肉力量与耐力。进行平衡训练仪、弹跳床等平衡训练，增强患儿肢体平衡好协调能力。采用肌电生物反馈治疗，进行手部小肌群和下肢的肌力、手眼协调性准确性训练，可双人一起进行情景互动的康复训练方案。
认知语言能力训练： 利用5～8人的小组形式，开展阅读书报，自我按摩面部，背诵诗歌，交流电影观后感等。
作业能力训练： 针对每个患儿不同情况，进行电脑打字输入、电脑绘图、制作串珠小摆件、制作点心等动手能力方面的职业康复训练。
生活能力训练： 针对每组患儿不同的情况，开展操控轮椅技能比拼比赛、洗漱、做简单家务劳技竞赛等日常生活活动能力方面的训练。
娱乐康复： 定期组织联欢会活动。会上由患儿进行诗歌朗诵、唱歌、舞蹈、电脑绘画汇报表演。康复医师、康复治疗师、患儿及患儿家长一同参与的游戏活动。
集体治疗的主要形式为游戏或互动性活动为主，每次集体治疗时间约80min，每周2次，持续24周。
研究初期，对参与康复治疗的康复治疗师进行统一培训，保证康复干预方法的一致性。同时治疗开展之前，根据对患儿功能现状的评估结果，在平衡、力量、耐力等不同方面对患儿进行不同的分组，每组5～8人，每位治疗师负责单一的方面游戏或活动的设计和组织开展。
1.2.3 功能评定 本研究在评定过程中采取评定者盲法，即参与功能评定的医师不知晓患儿分组情况，并且不参与治疗。评定者在评定前经过统一培训。本研究采用粗大运动功能评定量表(gross motor function measure， GMFM)、精细运动功能评定量表(fine motor function measure， FMFM)对患儿治疗前后运动功能的改善情况进行评估；采用功能独立性量表(functional independence measure of children, weeFIM)对患儿日常生活功能独立性进行评估。研究过程中共进行三次评定，分别在治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月进行。
GMFM由88个项目组成，内容分为五个区，包括卧位与翻身功能区(51分)、坐位功能区(60分)、爬和膝立位功能区(42分)、立位功能区(39分)和行走与跑跳功能区(72分)。每项原始分3分，总分264分。分数越高提示功能越好。
FMFM表由61个项目组成，内容分为五个区，包括视觉追踪(15分)、上肢关节活动能力(27分)、抓握能力(30分)、操作能力(39分)和手眼协调(72分)。每项原始分3分，总分183分。分数越高提示功能越好[4]。
weeFIM分为两个维度，即运动功能和认知功能。前者包括自理能力、括约肌控制、转移和行走；后者包括交流和社会认知。按患儿功能情况评为1分～7分，weeFIM最高126分，最低18分。分数越高，功能独立性越强。
1.3 统计学方法
使用SPSS 20.0进行统计学处理，计量数据以均数±标准差表示。组间年龄、GMFM评分、FMFM评分、weeFIM评分采用独立样本t检验，方差不齐时取校正值。脑瘫分型比较采用Fisher确切概率法。两组性别比较采用卡方检验。组内各项评分比较采用重复测量的方差分析。P<0.05时差异有统计学意义。
入组脑瘫儿童基线情况见表1。治疗过程中无脱落病例。两组间年龄、性别、脑瘫分型差异均无统计学意义。治疗前两组GMFM评分、FMFM评分、weeFIM评分组间比较差异均无统计学意义。治疗3个月和6个月后，两组间三项评分差异虽无统计学意义(P>0.05)，但集体治疗组GMFM评分、weeFIM评分较常规治疗组均有增高趋势。组内比较，治疗3个月和6个月后，集体治疗组GMFM评分、weeFIM评分均较入组时提高，差异均有统计学意义(P<0.05)，常规治疗组的GMFM评分、weeFIM评分和两组FMFM评分虽也有增加，但差异无统计学意义。
表1 入组患儿基线情况
Tab.1 The base-line conditions of patientsupon entrance of study
组 别年龄(岁)性别(名)脑瘫分型(例)男性女性痉挛型手足徐动型肌张力不全型失调型混合型常规治疗组(n=30)10.37±2.192010115329集体治疗组(n=30)11.27±2.462281222014t值或c2值0.13994.004.616P值0.14970.2610.329
表2 治疗前后两组间运动功能和功能独立性评分
Tab.2 The comparison of GMFM， FMFM and weeFIM scores before and after the treatment between groups
组别/(n=30)GMFM(分)FMFM(分)weeFIM(分)治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗前治疗后3个月治疗后6个月治疗前治疗后3个月治疗后6个月常规治疗组157.50±39.39166.20±37.55174.60±35.95135.80±20.25137.90±18.63140.63±19.1571.80±11.2373.90±11.0376.10±11.62集体治疗组156.20±28.60170.50±29.34*180.67±29.83*136.93±22.61138.50±23.31139.13±23.4470.07±12.1675.73±10.69*79.07±10.77*t值0.14630.49420.71170.20390.11010.27140.57250.65261.027P值0.88420.6230.47950.83910.91270.78700.56920.51660.3088
*与入组时比较，P<0.05
表3 组内比较的F值和P值
Tab.3 The F and P scores ofintra-class comparison
组 别评估指标F值P值常规治疗组GMFM1.5470.2187FMFM0.46970.6268weeFIM1.0870.3418集体治疗组GMFM5.2950.0068FMFM0.072030.9306weeFIM4.9260.0094
小儿脑性瘫痪(简称脑瘫)是指从出生前到生后1个月内各种原因引起的非进行性脑损伤所致的中枢性运动功能障碍及姿势异常，伴有或不伴有智力低下。脑瘫是一种终身性疾病，严重影响患儿的生存质量和人群健康素质，而合适的康复干预措施能够明显改善患儿症状[5]。脑瘫的康复治疗是一个长期、复杂的过程，而临床上许多脑瘫患儿却不能坚持治疗，究其原因，一方面康复治疗资源不足，康复工作人员短缺；另一方面，随着年龄的增长，患儿受教育、社交等需求增加[6]，与传统的康复治疗在时间上发生冲突。现在，越来越多的脑瘫儿童进入校园，和其他孩子一样接受法律规定的义务教育，甚至中、高等教育[7]，而国内对学龄期脑瘫儿童综合性的教育康复还是没有得到重视[8]，保证大龄脑瘫儿童康复治疗的连续性显得尤为重要。通过残联、社区、医院三者协调，组织患儿集体治疗，或许是解决这一瓶颈问题的途径。本研究对比了集体治疗与常规个体治疗对脑瘫儿童功能恢复的疗效，探索最佳的治疗模式。
国际上关于集体治疗的定义已趋明确： 一个集体治疗小组通常由一名治疗师和至少三名具有相似功能水平患者构成，在治疗师的指导下，患者同时进行相似的锻炼或共同参与一项游戏或活动，而治疗师在活动进行过程中鲜少进行一对一的指导，每项游戏或活动通常针对一种能力训练，如平衡能力训练、力量训练或有氧运动等[9]。研究者普遍认为集体治疗能够最大化地提高患者参与训练的主动性和投入[10-11]。国外已有研究在力量训练，耐力训练，渐进性功能加强训练或目标导向的物理治疗等方面对集体治疗和常规治疗进行了对比[12-14]。由于不同研究的侧重点、使用的效果评价方法均有较大差异，很难比较综合治疗中哪种模式更有效[15]。
常规的治疗师和患儿“一对一”康复治疗是目前临床康复治疗最常见的脑瘫康复模式。这种康复模式有利于进行个体化治疗，且患儿依从性较高。但此模式也存在很多弊端，“一对一”的治疗使得其治疗效率相对较低，需要大量的治疗人员，加重了脑瘫康复资源紧张的局面；对于患儿来说，“一对一”治疗过程单调，使其缺乏与外界或其他患儿的接触与交流，不利于社会交往能力的发展。而集体治疗是一种“一对多”的治疗模式，更能合理利用康复治疗资源，使有限的资源服务于更多的患者，此外，在治疗过程中患儿社会参与能力也能够得到提高。因此如果集体治疗能达到类似于常规个体治疗的疗效，其对保证患儿康复治疗的连续性就具有重要意义。
本研究结果显示，治疗后3个月与6个月集体治疗组患儿GMFM和weeFIM评分均有显著提高，而FMFM评分提高并不显著，这可能是由于患儿病程较长且精细运动功能的神经支配较为复杂，因此恢复难度较大。
与常规治疗组相比，集体治疗组患儿的GMFM和weeFIM评分均有增高趋势，但差异无统计学意义，这可能与本研究样本量较小有关。此结果说明与常规治疗相比，集体治疗在改善脑瘫患儿粗大运动功能和功能独立性方面可能具有更好的效果。
本课题组采取了各种形式的集体训练方案，内容包括了运动训练、认知语言、职业能力、生活能力等，丰富了大龄脑瘫患儿的生活内容，增加了康复治疗的趣味性[1]。特别加入了娱乐性康复训练，有研究表明娱乐疗法对患儿心理发育和性格塑造起到了重要作用[16]。集体训练以游戏或互动性活动的形式为主，更富趣味性和竞争性，提高了患儿参与的主动性，促进了患儿之间的交流，在促进其运动功能恢复的同时还能够提高其社会参与能力、认知能力、语言能力等。与常规治疗相比，集体治疗更适合目前大龄脑瘫儿童的康复治疗。
痉挛型脑瘫患儿的治疗是临床需要解决的问题之一，本研究痉挛型患儿所占比例虽较高，但例数仍偏少。由于条件限制，本研究样本量较小，实验结果尚需更大样本量研究的证实。
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Effect of group-based therapy on motor function and ability ofindependence in elder children with cerebral palsy
【Abstract】Objective To assess the effect of group-based therapy on the motor function and ability of independence in elder children with cerebral palsy.Methods Sixty elder children with cerebral palsy were assigned into group-based therapy(GT) and routine treatment(RT) groups randomly with 30 patients in each. The children in the RT group were treated “one on one” with manual therapy and motor-training therapy， while those in GT group were treated in forms of games and interactive activities in group. The treatment lasted for 24 weeks， twice a week with approximately 80 min for each time. All the children were assessed with GMFM， FMFM and weeFIM before the treatment， immediately after 3-month treatment and 6-month treatment. Results There were no statistical differences in GMFM， FMFM and weeFIM scores between groups before the treatment. After 3- and 6-month treatment， GMFM and weeFIM scores in GT group tend to be higher than that in the RT group， but no statistical differences were found(P>0.05). After 3- and 6-month treatment， the GMFM and weeFIM scores in GT group were statistically higher than that before treatment(P<0.05)， while there were no significant differences in RT group. Conclusion Group therapy may improve the motor function and ability of independence in elder children with cerebral palsy.
【Key words】cerebral palsy; group therapy; motor function; ability of independence
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.06.026
收稿日期：2015-07-02
【中图分类号】R 729
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)06-0123-05