表示。组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，相关关系采用Pearson相关分析。P<0.05为有统计学差异。·临床研究·
【摘要】目的 分析急诊重症监护室(emergency intensive care unit, EICU)危重病患者临床预后与APACHEⅡ评分、血乳酸关系。方法 收集同济大学附属同济医院急诊科2014年8月至2015年6月收治的EICU危重病患者70例,根据临床预后分为两组，即治愈组及未治愈组。两组患者分别记录性别、年龄、诊断及预后，进行血乳酸检测及APACHEⅡ评分的比较，并分析患者临床预后与APACHE Ⅱ评分及血乳酸值的相关性。结果 治愈组患者血乳酸水平及APACHEⅡ评分均明显低于未治愈组患者,差异具有统计学意义(P<0.05)；危重症患者的临床预后与APACHE Ⅱ评分呈负相关(r=-0.284，P=0.019)，与血乳酸值亦呈负相关(r=-0.279，P=0.021)。结论 危重病患者APACHEⅡ评分及血乳酸水平越低，其临床预后越好。APACHEⅡ评分及血乳酸是判断危重病患者病情严重程度及预后的良好指标。
【关键词】危重病； APACHEⅡ评分； 乳酸
危重病患者疾病严重程度评分方法很多，其中以慢性健康状况评估系统Ⅱ(chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ评分)最为普遍也较权威，它既可用于群体重症监护室(intensive care unit，ICU)患者预后，也对个体病死率的预测有一定价值，其分值与病情严重程度密切相关，分值越高，说明病情越重，死亡风险越大。乳酸是机体所有细胞无氧酵解的产物，血乳酸水平可以反映细胞水平的能量代谢，血乳酸与各个器官的功能状态关系密切，危重病患者由于组织细胞缺氧和血流灌注不足，无氧糖酵解增加，产生大量乳酸，导致血乳酸水平显著升高，血乳酸值是危重病患者监测有用的指标之一，可以比较灵敏地反映危重病患者病死率的状态。研究发现临床上多种疾病与乳酸水平升高有关，导致缺氧和循环灌注障碍的呼吸系统[1-2]、神经系统[3]、循环系统[4-6]、创伤[7]等疾病严重程度都可用乳酸来进行评价。因为血乳酸检测简单方便，故针对此类危重患者可以把乳酸水平检测指标作为判断病情危重程度的指标之一[8]。因此，对危重病患者进行APACHEⅡ评分和血乳酸水平检测有着非常重要的临床价值。本研究拟对急诊重症监护室(emergency intensive care unit， EICU)危重病患者进行APACHEⅡ评分和血乳酸水平检测，以分析其与危重病患者病情及预后的关系。
1.1 一般资料
于2014年8月至2015年6月在同济大学附属同济医院EICU随机收集患者共70例。入选标准： 患者年龄≥18岁。剔除标准： (1) 入EICU后放弃进一步治疗未治疗者；(2) 肾功能衰竭及糖尿病酮症病例。纳入对象按预后分成两组，临床诊疗过程中患者症状缓解或消失者为治愈组，症状出现恶化或死亡者为未治愈组。
1.2 研究方法
1.2.1 一般情况调查 记录患者的性别、年龄、诊断及预后。
1.2.2 血乳酸检测 患者入EICU后经桡动脉或桡动脉采集足够量的动脉血，采用罗氏cobosb 221床边血气分析仪测定血乳酸水平。
1.2.3 APACHEⅡ评分 所有入选患者入住EICU 24h内进行APACHEⅡ评分： 记录体温、收缩压、舒张压、心率、呼吸次数、PaO2、PaCO2、肺泡氧分压差(A-aDO2)、吸入氧浓度(FiO2)、血清肌酐(Cr)、血液pH值，评分时取其相应评分指标中的最高值。APACHE Ⅱ评分值计算采用APACHE Ⅱ评分软件。
1.3 统计学方法
应用统计软件SPSS 19.0对所得数据进行分析，计量资料以表示。组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，相关关系采用Pearson相关分析。P<0.05为有统计学差异。
2.1 一般情况
70例患者中男40例,女30例,男女比例为1.33∶1，年龄34～91岁，平均年龄76.71±11.81岁,病种包括呼吸系统35例,其中慢性支气管炎急性发作12例,重症肺炎16例,呼吸衰竭7例；脓毒血症15例；循环系统12例,其中心力衰竭10例,急性心肌梗死2例；药物中毒3例；消化系统2例,其中消化道出血1例,急性胃肠炎1例；神经系统2例,其中脑出血1例,脑梗死1例；其他1例。
2.2 存活组与未愈组患者APACHE Ⅱ评分及血乳酸值比较
根据临床预后结局分组发现，存活组患者的年龄和性别构成与未愈组患者比较，无统计学意义(P>0.05)；存活组患者的APACHE Ⅱ评分及血乳酸值与未愈组患者比较，具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 存活组与未愈组APACHE Ⅱ评分及血乳酸值比较
Tab.1 Comparison of APACHEⅡ scores and blood lactate levels in survival group and non-survival group
项 目存活组(n=56)未愈组(n=14)P年龄75.96±12.5779.85±7.390.290性别(男/女)32/248/61.000APACHEⅡ评分13.27±4.3716.54±4.540.019*血乳酸(mmol·L-1)2.26±1.483.52±2.540.021*
注： *P<0.05有统计学意义
2.3 临床预后与APACHE Ⅱ评分及血乳酸值的相关性分析
危重症患者的临床预后与APACHE Ⅱ评分呈负相关(r=-0.284，P=0.019)，与血乳酸值亦呈负相关(r=-0.279，P=0.021)。即危重病患者APACHEⅡ评分及血乳酸水平越低，其临床预后越好。
危重病包含多种不同的疾病，每种疾病对人体危害程度和病情发展的影响存在很大差异，而患者基础健康情况和治疗干预对其预后也有密切影响，致使临床评估患者病情严重程度和预计死亡危险存在较大的困难。而急诊是危重病集中地，其中还包括了症状未明确显现但是内坏境已经混乱随时发生病情变化的“潜在危重病”。目前用于危重病病情评价和预后的评估方法有许多，这些评价方法与危重病严重程度及预后有很好的相关性，但是也存在评估指标繁多，临床运用较为复杂等问题。急诊医务人员需要广谱、非特异性强且简便、快速的评估方法，通过这种疾病危重程度评价系统能够准确判断危重患者严重程度，以及时发现病情变化并进行早期干预，并希望通过该系统进行预后的量化评价以评估治疗效果，因此简单有效的评价方法将对急诊危重症患者的诊治和评估预后工作有重要的价值。
APACHEⅡ是评价危重患者病情严重程度和预测预后的体系，因其简便可靠，设计合理，预测准确，已被国外和国内广泛地应用。它由急性生理学指标、年龄评分和慢性健康状况三项组成。急性生理学指标包括体温、平均动脉压、心率、呼吸、氧分压、血
血钠、血钾、血肌酐、血红细胞压积、白细胞总数和Glasgow昏迷评分等共12项指标。APACHEⅡ分值范围为0～71分，分值越高病情越重。有报道连续观察SICU资料完整的2980例患者，分析得出结论： APACHEⅡ评分系统可运用于SICU作为评估患者危重程度及预后的重要指标，可客观地评价SICU的医疗及监护质量。研究发现，APACHEⅡ评分<10分，医院死亡可能性小；分值10～20分，病死率50%；分值>20分，病死率约80%～100%。
危重患者常伴有乳酸代谢紊乱，产生高乳酸血症。乳酸是机体所有细胞无氧酵解的产物，糖酵解全部在胞质中进行，生成的乳酸直接释放入血，缺氧状态下表现为血乳酸浓度升高。但当缺氧状态得到改善后，乳酸可反过来转化为丙酮酸并进入三羧酸循环氧化供应能量。血乳酸值可以反映细胞水平的能量代谢，血乳酸与各个器官的功能状态关系密切，可以比较灵敏地反映危重患者病死率的改变。生理情况下，动脉血乳酸<1.5mmol/L，静脉血乳酸<2.0mmol/L，当血液乳酸浓度≥2mmol/L，称为高乳酸血症，血乳酸浓度>5.0mmol/L同时有酸血症(pH<7.35)时即为乳酸中毒[9]，有资料[10]示乳酸值>4mmol/L时，定义为乳酸中毒。乳酸持续增高，表明机体细胞无氧代谢增加，乳酸值反映了细胞水平能量代谢和脏器功能状态。高乳酸血症是患者发展为多器官功能障碍综合征(multiple organ disfunction syndrome， MODS)的危险因素之一。随着MODS的发生以及组织低灌注、低氧血症的出现，又经常会导致高乳酸血症及乳酸中毒的发生，两者互为因果。虽然有强有力的生命支持治疗手段，乳酸中毒的病死率仍可达到60%～90%。如果乳酸持续大于8.0mmol/L超过24h，死亡率达100%。国外Nichol等[11]认为，ICU患者乳酸≤2mmol/L者病死率为18.07%，而乳酸>6.1mmol/L者病死率达58.82%。国内学者认为当乳酸浓度大于10mmol/L时，死亡率高达83%[12]，乳酸持续升高提示患者处于重度高代谢状态、组织严重缺氧，对乳酸水平的动态监测可以反映患者的预后。因此，乳酸作为一个对重症患者病情严重程度及预后的评估指标，日益得到重视[13]。Okorie等[14]认为乳酸不但是反映病情危重程度的可靠生物标记物，而且还可以作为潜在的治疗的靶点，患者24h乳酸清除率也明显与预后相关。而在脓毒症及脓毒症休克的研究中表明，早期的乳酸清除率增高可明显降低死亡率，改善患者预后。
本研究结果显示： 存活组患者的年龄和性别构成与未愈组患者比较，无统计学意义；存活组患者血乳酸水平及APACHEⅡ评分均明显低于未愈组患者，差异具有统计学意义。危重症患者的临床预后(存活或未愈)与APACHE Ⅱ评分呈负相关，与血乳酸值亦呈负相关。即危重病患者APACHEⅡ评分及血乳酸水平越低，其临床预后越好。国内陈兵等研究显示，APACHEⅡ评分213～0分组血乳酸水平明显高于112～0分组，APACHEⅡ评分>30分组血乳酸水平明显高于213～0分组，血乳酸水平与APACHEⅡ评分呈正相关，死亡组血乳酸水平明显高于存活组。结果与此相符。本研究存在一定的局限性： 病例资料中的乳酸值为入EICU时的首次测得值，未分析血乳酸动态监测结果；样本量偏小。下一步本课题组将扩大研究规模，对ICU重症患者开展更深入的研究。
江波杰等[15]对急诊60例脓毒症重症患者临床研究发现，在对这些患者进行早期积极的抗感染、充足的液体复苏、机械通气支持及规范合理的综合治疗基础上，患者的住院病死率也达到了33.3%。可见，急诊危重患者多，且病情重，能否在最短时间内迅速正确地判断和及时给予妥善的治疗显得十分重要。本研究结果提示对危重病患者及时进行血乳酸检测和APACHEⅡ评分，对后续采取积极治疗措施，降低危重症患者病死率有积极的意义。
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Correlation of APACHEⅡ score and blood lactate level withclinical outcomes of critically ill patients
【Abstract】Objective To investigate the correlation of APACHEⅡ score and blood lactate levels with clinical outcomes of critically ill patients in emergency intensive care unit (EICU). Methods Seventy critically ill patients admitted in EICU from August 2014 to June 2015 were enrolled, among whom 56 cases survived and 14 cases died. Sex, age, diagnosis and prognosis were documented, blood lactate levels were tested and APACHEⅡ scores were assessed in two groups. The correlation between clinical outcomes and APACHE Ⅱ score, blood lactate level was analyzed. Result The APACHEⅡ scores and blood lactate levels in survival group were lower than those in non-survival group (P<0.05). APACHEⅡ scores and blood lactate levels were negatively correlated with clinical outcomes in critically ill patients(r=-0.284，P=0.019; r=-0.279，P=0.021, respectively). Conclusion Lower APACHE Ⅱ score and blood lactate levels are associated with favorable clinical outcomes in critically ill patients, indicating that APACHEⅡscore and blood lactate levels might be useful biomarkers for prediction of the severity and prognosis in critically ill patients.
【Key words】critically ill； APACHEⅡscore; lactate
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.06.023
收稿日期：2015-07-11
【中图分类号】R 561
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)06-0112-04