表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较用配对t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。·临床研究·
【摘要】目的 比较闭合复位空心钉内固定和切开复位的疗效。方法 2011年1月至2013年6月在我院就诊的后踝骨折101例，分观察组和对照组，观察组为56例闭合复位和空心钉内固定，对照组为45例切开复位和空心钉内固定治疗，观察两组术后的疗效，手术时间，术中出血年，骨折愈合时间，完全负重时间，并发症的发生率和踝关节功能。结果 观察组的总有效率为92.86%，对照组的总有效率为95.56%，两组的总有效率差异无统计学意义(χ2=0.022，P>0.05)。两组的手术时间，踝关节稳定，行走能力，跑步能力和X线测量评估差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组的术后出血量，骨折愈合时间，完全负重时间和并发症，踝关节功能的疼痛，活动范围和总分明显短于或者少于对照组(P<0.05或P<0.01)。结论 闭合性复位和空心钉治疗后踝骨折具有创伤小，恢复快，并发症少，踝关节功能影响小等特点。
【关键词】后踝骨折； 关节功能； 空心钉； 闭合性复位
踝关节骨折常合并后踝骨折，后踝骨折的复位和固定是骨科手术的一个挑战，其发病率占全部踝关节骨折的14%～44%，并且较为隐蔽，常常易漏诊，若不恢复后踝的解剖部位，并早期进行锻炼，可以导致创伤性关节炎[1,2]。传统的切开复位内固定治疗具有进一步损害骨折端的血运，影响骨折的愈合，较大的手术瘢痕，影响美观和术后并发症较多等缺点[3-4]。闭合复位治疗后踝骨折现已经广泛运用于临床。奉贤区中心医院骨科闭合性复位和切开复位联合空心钉治疗后踝骨折均取得了较好的疗效，现将两种治疗方法的疗效汇报如下。
1.1 临床资料
选择2011年1月至2013年6月在我院手术的后踝骨折患者101例，根据复位方式不同分为闭合复位观察组56例和开放复位对照组45例。纳入标准： 首次后踝骨折；术前无踝关节炎；闭合性骨折，骨折在一周以内；无心肝肾肺等重要脏器障碍引起的手术禁忌症。观察组男31例，女25例，平均年龄48.52±1.73(18～60)岁；创伤原因： 高处坠落伤37例和摔伤19例；按照Denis-Weber AO分型分为A型16例，B型21例和C型19例；伤后至手术时间7.32±1.82(1～168)h。对照组男23例，女22例，平均年龄48.25±1.56(18～60)岁；创伤原因： 高处坠落伤31例和摔伤14例；按照Denis-Weber AO分型分为A型12例，B型17例和C型16例；伤后至手术时间7.42±1.63(1～168)h。两组的年龄，性别，损伤情况，骨折分型和病程等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 观察组予以闭合性复位和空心钉内固定；对照组予以切开复位并予以空心钉内固定。术前予以简单的石膏托和支架，并予以甘露醇，七叶皂甙等消肿脱水治疗；骨折不稳定者可以考虑骨牵引，防止皮肤坏死，待局部肿胀消退后予以手术治疗。
观察组： 连硬外麻醉满意后，在C型臂X线透视机的监控下行闭合性复位。取患肢侧卧位和平卧位，助手紧紧握住足部，使小腿尽量背曲，利用后侧关节囊对后踝骨折的牵引，使骨折进行复位，使用电钻将2～3枚导针，置胫骨皮质穿出，顺着导针拧入空心拉力螺钉固定。
对照组： 取内踝后内侧切口，保护好大隐静脉，将骨折远端和三角韧带一同向远端翻转，显露距骨内侧面，清除血肿，观察后踝骨折线及后踝骨块移位情况，通过直视下复位，用巾钳或克氏针做临时固定，根据骨折的具体情况，选择从后至前或者从前至后置入螺钉，并去除临时固定的巾钳或克氏针，并行C型X线机透视，观察后踝固定情况。
术后处理： 术后第一天即开始足趾和膝关节功能锻炼，术后3d开始行踝关节主动和被动锻炼，术后2周开始行保护性负重功能锻炼，术后8周取出螺钉取出，并逐步增加足踝部功能锻炼，术后12周完全负重行走。
1.2.2 疗效判定 根据骨折的复位情况，骨折术后1年进行疗效评定。解剖复位为优；内外踝侧方移位和前后方移位不超过2mm，距骨和内踝，胫腓联合下间隙不超过2mm为良；而移位超过上述者为差。
1.2.3 踝关节功能评价 骨折术后1年进行踝关节功能的评价，采用Baird-Jackson的踝关节功能评价标准，按照以下几个方面进行评价： 疼痛为25分；踝关节稳定性为10分；行走能力为10分；跑步能力为5分；活动范围为25分；X线测量为25分，并且进行观察组和对照组进行比较。
1.3 观察指标
观察两组术后的疗效，手术时间，术中出血量，骨折愈合时间，完全负重时间，并发症的发生率和踝关节功能。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件包，计量正态分布资料采用表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较用配对t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2.1 两组疗效的比较
从表1可知，观察组的总有效率为92.86%，对照组的总有效率为95.56%，两组的总有效率差异无统计学意义(χ2=0.022，P>0.05)。
表1 两组术后疗效的比较
Tab.1 Comparison of postoperative efficacy in two groups
组别n优良差优良率(%)观察组564111492.86对照组45349395.56
2.2 两组治疗后临床治疗的比较
从表2可知两组的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组的术后出血量，骨折愈合时间和完全负重时间明显短于对照组(P<0.01)。观察组出现浅表感染2例，2例出现延迟愈合，经保守治疗后愈合，1例出现螺钉松动，其并发症发生率为8.93%；对照组的浅表感染4例，4例出现延迟愈合经治疗后好转，2例出现关节面塌陷，造成创伤性关节炎，2例出现螺钉松动，其并发症的发生率为26.67%，观察组的并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。
2.3 两组术后1年的踝关节功能baird-jackson评分比较
从表3可知，两组治疗后观察组的疼痛，活动范围和总分明显优于对照组(P<0.05)，而两组的踝关节稳定，行走能力，跑步能力和X线测量评估差异无统计学意义(P>0.05)。
表2 两组治疗后临床指标的比较
Tab.2 Comparison of clinical indicators in two groups after treatment
组别n手术时间/min术中出血量/ml骨折愈合时间/周完全负重时间/周并发症发生率/n观察组5636.37±9.7316.93±5.648.23±1.7310.32±2.735(8.93%)对照组4538.18±7.4945.82±10.739.47±2.1712.47±2.4712(26.67%)t值1.02716.3393.1964.1034.412P值0.3070.0000.0020.0000.036
表3 两组术后1年踝关节功能baird-jackson评分比较
Tab.3 Baird-jackson scores of 1-year postoperative ankle function (分)
临床指标观察组(n=56)对照组(n=45)t值P值疼痛24.53±0.3422.38±0.3232.4200.000踝关节稳定性9.05±0.749.23±0.651.2820.203行走能力8.38±1.188.42±1.270.1640.870跑步能力4.37±0.374.46±0.281.3500.180活动范围23.72±0.9221.82±1.377.9710.000X线测量评估22.82±1.2723.17±0.871.6390.105总分92.82±2.1790.69±1.975.1070.000
踝关节主要由距骨主体，腓骨远端和胫骨远端组成，胫骨内侧突出的部分为内踝；腓骨远端突出的部分为外踝；胫骨远端后结节；在后缘成唇状突起为后踝，主要有松质骨，皮质骨和关节软骨组成，其主要功能是胫骨和距骨关节面之间的接触面积增大，从而达到胫骨和距骨的单位接触面积下的压力下降[5]。后踝有粗大的跟腱保护，不易受外力直接损伤，只有当踝关节受到跖屈位的扭曲力，尤其是外旋和外展位时，距骨在踩穴异常活动，导致内外踝骨折的同时，由于下胫腓后韧带牵拉，导致后踝撕脱骨折，或者距骨直接撞击胫骨下关节面导致后踝骨折[6]。此处的解剖基础是骨小梁称纵向排列，受力后易导致骨小梁劈裂，骨折面常与胫骨从轴平行，后踝骨折的骨块常常位于后外侧，是由于胫腓后韧带牵拉将骨折片向后带离。如果骨折块较小常常不会向近侧移位，如果骨折块较大时，骨折块可以向后上移位，使骨折部位产生一台阶，造成关节面不平整，晚期可以形成创伤性关节炎，导致踝关节功能障碍[7]。有研究表明后踝骨折累及关节面>30%时，造成踝关节后伸，距骨向后移位，导致踝关节不稳定。后踝的骨折会影响踝关节的负重面积，当距骨向外移动1mm既可以导致胫距关节接触面积减少达42%[8-9]。有研究表明后踝切除25%关节面时，后踝关节正常状态受到破坏，故对累及后踝关节面的骨折，累及面积超过25%时，必须进行解剖复位[10]。在后踝骨折中，下胫腓后韧带保持完整实，当骨块较小，踝关节仍能保持稳定，当对踝关节的远期影响仍较大。
本组研究表明后踝骨折通过闭合复位和切开复位空心钉内固定比较发现，闭合复位的总有效率与切开复位接近，而在术中出血量，骨折愈合时间，完全负重时间和并发症方面优于切开复位治疗，并且在踝关节功能方面，闭合复位在疼痛和活动范围明显优于切开复位组。说明闭合复位空心钉治疗后踝骨折具有对后踝骨折部位的软组织损伤较小，骨折部位周围血运破坏较小，在不切开后踝的基础上获得解剖复位，不加大局部的软组织损伤，保护了后踝损伤部位的血运循环。而切开复位无论何种入路，其出血较多，周围软组织的损伤较大，影响血运，骨折愈合较慢。切开复位也有其优势，如直视下恢复了解剖复位，能够观察到关节面的对位情况，减少了因反复手法牵拉导致局部的软组织损伤。结合本研究，闭合性复位治疗后踝骨折具有以下优点[10-12]： (1) 由于非开放性，对骨膜的保护比较完整，局部的血运未受到破坏，有利于骨折的愈合，缩短了骨折的愈合时间；(2) 手术操作简单，给患者带来的痛苦较小；(3) 手术的创伤较小，仅需0.5cm长的切口，既可以完成；(4) 患者的住院时间较短，减少了患者的经济负担；(5) 内固定取出在局麻下可以完成，故可以无需住院，创伤小，费用低；(6) 踝关节恢复较为理想，骨折愈合较快，可以早起下床活动。
后踝骨折是否需要手术目前仍存在争论[13-14]，一些学者认为超过胫距关节面积的1/3的后踝骨折需要行内固定手术治疗，由于这类骨折易显著减少胫距关节的接触面积，易使距骨出现后脱位；而对于小于1/4胫距关节面积的后踝骨折，只要距骨无后脱位，不论骨折是否移位对踝关节的生物力学稳定影响甚微。后踝骨折需要手术治疗的临床适应证为后踝骨折超过胫骨远端关节面积的25%或者后踝移位超过2mm时，应该手术治疗。对于后踝骨折闭合复位加空心钉内固定治疗，需要注意以下几点[15-18]： (1) 需要严格掌握手术指征，对于闭合性复位的后踝骨折，要求骨折块较大，且比较完整，对于骨质疏松的患者和伤后超过14d的患者需要慎用；(2) 术前行CT检查较为重要，对于骨折的三维方向的了解，从而对空心钉的方向做到术前准确的评估十分重要；(3) 通过外踝的准确复位，保证恢复长度，生理外翻角和胫腓切迹的准确位置，并且有利于后踝的复位；(4) 空心钉的进钉方向应与骨折面垂直，螺纹应通过骨折线，确保手术的疗效；(5) 闭合性复位需要有一定经验的医生进行，同时做好闭合复位失败后，切开复位的准备。
总之，闭合复位和空心钉治疗后踝骨折具有创伤小，恢复快，并发症少，踝关节功能影响小等特点。
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Efficacy of closed reduction and cannulated screw fixation in treatment of posterior ankle fractures
【Abstract】Objective To compare the efficacy of cannulated screws fixation combined with closed reduction and incision reduction in treatment of posterior ankle fracture. Methods One hundred and one patients with posterior ankle fractures admitted from January 2011 to June 2013 were divided into study group and control group. Fifty six cases in study group underwent closed reduction and cannulated screw fixation and 45 cases in control group received open reduction and cannulated screw fixation. The efficacy, operative time, blood loss, fracture healing time, full weight bearing time, incidence of complications and ankle function were compared between two groups. Result The overall effective rates in study group and control group were 92.86% and 95.56%, respectively (χ2 = 0.022, P> 0.05). There were no significant differences in operative time, ankle stability, walking ability, running ability and X-ray measurements between two groups (P> 0.05), while postoperative bleeding, fracture healing time, full weight bearing time, incidence of complications, pain scores, range of motion and total score in study group were significantly shorter than or less than those in control group (P<0.05 or <0.01). Conclusion The cannulated screws fixation combined with closed reduction is effective for patients with posterior ankle fracture with less trauma, quicker recovery, fewer complications and less impact on ankle function.
【Key words】posterior ankle fracture; joint function; hollow nails; closed reduction
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.06.014
收稿日期：2015-08-26
【中图分类号】R 681.7
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)06-0070-04