或百分率表示。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。·临床研究·
【摘要】目的 探讨不同辅助生殖技术(in vitro fertilization/ intracytoplasmic sperm injection, IVF/ICSI)妊娠后单胎分娩的新生儿出生缺陷和母体并发症的发生情况及影响因素。方法 回顾性分析2010年1月至2013年6月在同济大学附属第一妇婴保健院生殖医学中心接受体外受精(in vitro fertilization, IVF)、卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)新鲜胚胎移植后单胎分娩的新生儿的临床资料，比较IVF与卵子透明带侵入性操作后出生的母体并发症、新生儿一般情况、出生缺陷及出生缺陷受累系统。结果 共有1016例新生儿分娩，其中13例有出生缺陷，出生缺陷发生率1.28%，其中IVF组、ICSI组的出生缺陷率分别1.12%、1.67%，差异无统计学意义(P>0.05)。IVF组与ICSI组分娩的新生儿的体质量、孕周、性别无明显差异(P>0.05)；两组母体产科并发症发生率、早产率、低体质量儿率、极低出生体质量儿率、巨大儿发生率也无显著性差异(P>0.05)。ART子代发生出生缺陷可能与亲代低生育力、孕母年龄等有关。结论 不同助孕方式对母体产科并发症的发生、新生儿的一般情况及出生缺陷没有显著区别，有必要告知不孕患者辅助生殖技术的潜在风险。
【关键词】辅助生殖技术； 出生缺陷； 体外受精； 卵胞浆内单精子注射
自1978年Steptoe和Edwards采用体外受精的方法诞生世界首例试管婴儿以来，人类辅助生殖技术(assisted reproductive technologies， ART)一直在不断的发展，目前已经有超过500万的孩子通过它来降生[1]。ART的广泛应用显著提高了低生育潜能患者的妊娠率，成为治疗不孕不育的主要手段，然而与自然生育过程相比较，辅助生殖技术存在以下一些非自然的操作: 如超排卵、对卵子或精子的操作、体外受精(in vitro fertilization, IVF)、胚胎的体外培养和操作以及技术等。其母体并发症、出生后代的健康问题成为大家关注的焦点，卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)技术因侵入性操作更是饱受争议。近些年，国内早产、多胎和低出生体质量比以往有所增加。有研究显示[2]，通过ART妊娠出生的婴儿出生缺陷的危险性并无增加，另有报道得出相反结论[3]。本研究对2010以来在同济大学附属第一妇婴保健院生殖中心通过ART出生的新生儿的临床资料进行分析，旨在深入了解卵子透明带侵入性操作对ART结局的影响，为辅助生殖技术对母体及子代的潜在影响的研究提供参考。
1.1 一般资料
回顾性分析我院生殖医学中心2010年1月至2013年6月间接受不同体外受精(IVF-ET/ICSI-ET)助孕新鲜胚胎移植后妊娠的妇女，孕28周后单胎分娩的1016名新生儿临床资料。两组孕妇妊娠前均进行血压、血常规、肝肾功能、凝血功能等常规检查，均无异常。
本次纳入研究的患者IVF-ET治疗指征: (1) 女方各种因素导致的配子运输障碍；(2) 排卵障碍；(3) 子宫内膜异位症；(4) 男方少、弱、畸精子症: ① 前向运动精子总数<1000万(精液常规检查2次或以上)，② 正常形态精子<1%。(5) 不明原因不孕；(6) 免疫性不孕。ICSI-ET治疗指征: (1) 严重的少、弱、畸精子症: ① 精液处理前前向运动精子总数<500万，② 正常形态精子<0.5%。(2) 不可逆的梗阻性无精子症；(3) 生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致)；(4) 免疫性不育；(5) 体外受精失败: 前次体外受精正常受精率<30%。
1.2 方法
患者知情同意并在伦理委员会的监督下，完善术前相关检查，实施IVF-ET/ICSI-ET的患者，按照本中心按标准长方案、短方案、拮抗剂方案或者微刺激方案进行: 长方案于前次月经的黄体中期用达菲林1.25mg(博福益普生，法国)，短方案于同次月经第2天开始达菲林0.1mg(博福益普生，法国)进行垂体降调节。于月经第3天用重组人促性卵泡激素150～225U(雪兰诺，瑞士)促排卵，同时监测卵泡生长情况以及雌激素水平。拮抗剂方案为促排第6天每日加用思则凯(雪兰诺，瑞士)0.25mg至HCG日。微刺激方案于月经第3天给予枸橼酸氯米芬胶囊(CC)100mg/d，共5d，此后每日给予尿促性腺素(hMG)150U。当最大卵泡直径达到18mm，同时3个卵泡超过16mm时，注射绒促性腺激素艾泽(HCG)250ug(雪兰诺，瑞士)，34～36h后超引导下取卵。精子采用上游法处理，然后行IVF/ICSI治疗。获取的卵细胞体外受精后70～72h观察胚胎形态，挑选移植与冷冻胚胎。选择第2天胚胎2～3个进行移植，本次研究对象中的所有胚胎均未行辅助孵化。胚胎移植后2周检测血hCG阳性，移植后4周超声检查见胎心搏动为临床妊娠，移植后6周再次超声检查确定妊娠，本研究所有纳入的单胎分娩患者孕期均未行减胎术。黄体支持方案为黄体酮注射液60mg/d或黄体酮阴道缓释凝胶90mg/d，用药至孕10周停药。分别于患者孕24周及预产期后1～3个月间进行电话随访，记录其妊娠天数、母体并发症、新生儿性别、体质量、出生缺陷类型和受累系统等，其中有一部分患者分娩后来电话也做详细记录备案。如有出生缺陷发生者第一次随访后的6个月再次随访。失访病例已剔除。出生缺陷是依据卫生部妇幼保健与社区卫生司颁布的《中国人群出生缺陷监测方案》中列出的畸形种类进行分类。
1.3 统计学方法
统计资料采用SPSS 17.0软件处理，结果以 或百分率表示。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。
2.1 两组新鲜移植周期单胎分娩情况
2010年1月至2013年6月本生殖中心共有 1016 个新鲜移植单胎分娩周期，共分娩1016个活产儿，IVF组717个周期占70.57%(717/1016)，ICSI组299个周期占29.43%(99/1016)。母亲平均年龄31.31±3.92岁，父亲平均年龄33.56±5.21岁，不孕年限3.91±2.59年，分娩孕周38.41±1.54周，活产男婴549个，活产女婴467个，男女性别比为1.17(549/467)，新生儿体质量3279.37±499.75g。IVF组与ICSI组分娩周期中母亲年龄(31.27±3.91岁 vs 31.40±3.96岁)，父亲年龄(33.40±4.96岁 vs 33.97±5.78岁)，不孕年限(3.80±2.60年 vs 4.38±2.67年)，分娩孕周(38.41±1.56周 vs 38.40±1.51周)，新生儿出生体质量(3279.96±508.23g vs 3277.94±479.63g)，男女性别比(1.12 vs 1.05)，两组比较无明显差异(P>0.05)，见表1。
表1 两组新鲜移植周期单胎分娩基本情况
Tab.1 General information of singleton births in fresh embryo transfer cycles of two groups
分 类ARTIVFICSIP值分娩周期数1016717(70.57%)299(29.43%)患者年龄/岁31.31±3.9231.27±3.9131.40±3.960.632男方年龄/岁33.56±5.2133.40±4.9633.97±5.780.157不孕年限/年3.91±2.593.80±2.604.38±2.670.221妊娠期限/周38.41±1.5438.41±1.5638.40±1.510.939性别比(男/女)1.17(549∶467)1.23(396∶321)1.05(153∶146)0.237出生体质量/g3279.37±499.753279.96±508.233277.94±479.630.953
注: P值为ICSI组与IVF组间比较
IVF组与ICSI组新生儿出生情况统计分析后发现早产率(10.05% vs 9.03%)，过期妊娠率(0% vs 0.3%)，巨大儿发生率(7.53% vs 7.69%)，低出生体质量儿发生率(4.32% vs 6.02%)，极低体质量儿发生率(0.56% vs 0%)，各组之间比较均无显著性差异(P>0.05)，见表2。
本次研究中共有48例母亲发生妊娠期及分娩期并发症，构成比顺位依次为前置胎盘(1.48%)、胎膜早破(0.98%)、羊水异常(0.89%)、妊娠期高血压疾病(0.59%)、妊娠期糖尿病(0.49%)。其中IVF组妊娠期间母亲患并发症34例(发生率4.74%，34/717)；ICSI组妊娠期间母亲患并发症14例(发生率4.68%，14/299)，两组并发症的发病率及并发症类型之间无差异(P>0.05)，见表3。
表2 两组新鲜移植周期母儿情况分析
Tab.2 Comparison of obstetric and perinatalparameters of singleton births of fresh transfer cycles between two groups
分 类ARTIVFICSIP值分娩周期数1016717299早产例数9972270.621 发生率/%9.74%10.05%9.03%过期妊娠例数1010.651 发生率/%0.10%0%0.3%
(续表2)
分 类ARTIVFICSIP值母体并发症例数4834140.976 发生率/%4.72%4.74%4.68%巨大儿例数7754230.930 发生率/%7.58%7.53%7.69%低体质量儿例数4931180.251 发生率/%4.82%4.32%6.02%极低体质量儿例数4400.457 发生率/%0.40%0.56%0%出生缺陷例数13850.680 发生率/%1.28%1.12%1.67%
注: P值为ICSI组与IVF组间比较
表3 母体妊娠期及分娩期并发症发生情况
Tab.3 Comparison of maternal pregnancy and delivery complications between two groups
临床分类ARTIVFICSIP值前置胎盘15(1.48%)9(1.26%)6(2.01%)0.365胎膜早破10(0.98%)8(1.12%)2(0.67%)0.757羊水异常9(0.89%)7(0.98%)2(0.67%)0.913妊娠期高血压6(0.59%)4(0.56%)2(0.67%)0.811妊娠期糖尿病5(0.49%)3(0.42%)2(0.67%)0.976妊娠期肝内胆汁淤积3(0.29%)3(0.42%)0(0%)0.627总计4834140.976
注: P值为ICSI组与IVF组间比较
2.2 两组新生儿出生缺陷比较
在1016例新生儿中出生缺陷13例，发生率1.28%(13/1016)，其中IVF组、ICSI组的出生缺陷率分别1.12%(8/717)，1.67%(5/299)，两组比较无明显差异(P>0.05)，见表2。正常新生儿组母亲平均年龄31.33±3.93岁，出生缺陷患儿组母亲平均30.15±3.48岁(P=0.567)；正常新生儿组父亲平均年龄33.57±5.23岁，出生缺陷患儿组父亲平均年龄33.15±4.08岁(P=0.294)。IVF组中8例出生缺陷的精子均为手术当日新鲜射出的精子；ICSI组中5例出生缺陷中无睾丸穿刺取精患者，2例患者(2/5,40%)的精子来源于手当日新鲜射出的精子，3例患者(3/5,60%)的精子为手术当日行经皮附睾穿刺取精。
在本次研究中，IVF组中8例出生缺陷分别为: 1例中枢神经系统畸形，2例眼、耳、面部和颈部畸形(1例左耳无耳道，1例双耳听力障碍)，1例呼吸系统畸形、1例消化系统畸形、3例血管瘤(额面部、左腿和颈部各1例)；ICSI组中5例出生缺陷分别为: 1例眼、耳、面部和颈部畸形(喉软骨发育不全)，1例循环系统畸形，2例血管瘤(左胸腹部和右臀部各1例)，1例其他先天遗传(腹股沟疝)，见表4。
表4 子代出生缺陷分布情况
Tab.4 Types of birth defects in two groups
临床分类ARTIVFICSI中枢神经系统110眼、耳、面部和颈部321循环系统101呼吸系统110消化系统110血管瘤532其他先天异常101出生缺陷总数1385
13例出生缺陷患儿父母中有1例为夫妻双方因不育而行ART助孕，5例男方因素而接受ART助孕，其余7例均为女方因素不孕接受ART助孕治疗。在出生缺陷患儿母亲中原发不孕9例，3年以上不孕史有9例，中枢神经系统畸形1例，患儿母亲年龄>35岁。
出生缺陷也称先天异常，是指胚胎发育异常引起的形态、结构、功能等异常，包括先天畸形，智力障碍，代谢性疾病等，是引起新生儿和婴儿死亡的主要原因之一。近年来，发达国家的试管婴儿的出生比例已占新生儿总数的1%～5%[4]，我国通过ART孕育分娩的婴儿数量也在日益增加，其出生缺陷风险备受关注[5]。
早期研究认为IVF不增加后代先天畸形的危险性。近来研究显示ART子代出生缺陷发生率增加。Dunietz等的研究认为[6]，通过辅助生殖技术出生的儿童出生缺陷发生率可能比自然妊娠出生的儿童增加。国外学者通过Meta分析研究发现IVF或ICSI术后分娩的新生儿，其早产、低出生体质量、小于胎龄儿的发生率均显著高于自然妊娠分娩的新生儿[7]，并且ICSI和IVF术后分娩的新生儿其出生缺陷的发生率显著增加[8]，然而IVF与ICSI这两种辅助生殖技术之间新生儿出生缺陷率比没有显著差异[9]。在辅助生殖技术中，与常规的IVF过程相比，ICSI绕过了卵母细胞对精子的自然选择的过程，增加了单个精子直接注射到卵母细胞内的显微操作，其危险性包括精子遗传异常、卵母结构的损伤、异常卵子的受精等干扰减数分裂和有丝分裂，从而增加了子代出生缺陷的风险[8]。此次研究对1016例已出生新鲜胚胎移植的试管婴儿随访数据的分析，结果显示总的出生缺陷发生率为1.28%，其中IVF、ICSI组的发生率分别为1.12%和1.67%，ICSI组的出生缺陷率高于IVF组，但是无统计学差异。
已有研究发现出生缺陷的发生与遗传因素密切相关，Anthony等观察到IVF新生儿畸形率稍高于自然妊娠出生的儿童，认为是IVF助孕母亲的年龄所致，而非IVF操作观察引起[10]。
ART相关的妊娠并发症越来越引起关注，有研究认为[11]IVF-ET组前置胎盘发生率可能与移植时胚胎数目、移植管内的液体量、移植管放入宫腔的深度、移植时胚胎注入的速度、胚胎与子宫内膜发育的同步性等有关。无论是自然妊娠者还是行IVF/ICSI治疗的妇女，发生前置胎盘的患者往往有人工流产史或子宫手术史。本研究中妊娠并发症发病率4.72%，ICSI组与IVF组没有差异，可见ICSI技术没有增加妊娠并发症的风险。构成比顺位依次为前置胎盘(1.48%)、胎膜早破(0.98%)、羊水异常(0.89%)、妊娠期高血压疾病(0.59%)、妊娠期糖尿病(0.49%)。普通人群中前置胎盘发病率0.24%～1.57%；胎膜早破37周前发生率2%～3.5%，满37周后发生率10%；羊水异常发生率1%～4%；妊娠期高血压疾病发病率9.4%～10.4%；妊娠期糖尿病发病率1%～5%。本研究结果与其他文献[12-13]都显示IVF/ICSI后妊娠并发症，没有超过普通人群发病率。究其原因，可能是因为胎儿珍贵，孕妇高度重视，明确妊娠诊断和建立产前检查的时间较早，积极进行产前检查，合理的饮食和充分的休息降低了妊娠并发症的发生率。
综上所述，随着ART技术的不断发展，子代健康状况及母体并发症将是个不容忽视的问题。在不孕症夫妇进行ART治疗之前要充分告知其后代健康风险的问题及长期随访的重要性，以得到患者更好的配合。同时，需建立完善的随访制度，并进行多中心合作，大样本资料的深入研究，更好的全面评估ART安全性。
【参考文献】
[1] Hyrapetian M, Loucaides EM, Sutcliffe AG. Health and disease in children born after assistive reproductive therapies[J]. Reprod Immunol, 2014,106: 21-26.
[2] Talaulikar VS1, Arulkumaran S. Maternal, perinatal and long-term outcomes after assisted reproductive techniques (ART): implications for clinical practice[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013,170(1): 13-19.
[3] Qin J, Wang H, Sheng X,et al. Pregnancy-related complications and adverse pregnancy outcomes in multiple pregnancies resulting from assisted reproductive technology: a meta-analysis of cohort studies[J]. Fertil Steril, 2015,103(6): 1492-508.
[4] Fatima P, Ishrat S, Rahman D, et al. Quality and quantity of infertility care in Bangladesh[J]. Mymensingh Med J,2015, 24(1): 70-73.
[5] Li J, Yang J, Xu WM, et al. Comparison of the perinatal outcome of twins conceived after assisted reproductive technologies versus those conceived naturally[J]. J Reprod Med,2015, 60(1): 37-42.
[6] Dunietz GL, Holzman C, McKane P, et al. Assisted reproductive technology and the risk of preterm birth among primiparas[J]. Fertil Steril, 2015,103(4): 974-979.
[7] McDonald SD, Han Z, Mulla S, et al. Preterm birth and low birth weight among in vitro fertilization singletons: a systematic review and meta-analyses[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009,146(2): 138-148.
[8] Wen J, Jiang J, Ding C, Dai J, et al. Birth defects in children conceived by in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis[J]. Fertil Steril, 2012,97(6): 1331-1337.
[9] Massaro PA, MacLellan DL, Anderson PA, et al. Does intracytoplasmic sperm injection pose an increased risk of genitourinary congenital malformations in offspring compared to in vitro fertilization? A syste-matic review and meta-analysis[J]. J Urol, 2015,193(5): 1837-1842.
[10] Anthony S, Buitendijk SE, Dorrepaal CA, et al. Congenital malformations in 4224 children conceived after IVF[J]. Hum Reprod, 2002,17(8): 2089-2095.
[11] Kallen B. Maternal morbidity and mortality in in-vitro fertilization[J].Best Pract Res ClinObstet Gynaecol, 2008,22(3): 549-558.
[12] 吴娟丽，王光花，邹莉玲，等.HDP患病率、风险因素及其与不良妊娠结局的关系研究[J].同济大学学报： 医学版, 2015,36(3): 117-122.
[13] Farhi A, Reichman B, Boyko V,et al. Maternal and neonatal health outcomes following assisted reproduction[J]. Reprod Biomed Online, 2013,26(5): 454-461.
Pregnant outcomes following assisted reproductive technique with intracytoplasmic sperm injection
【Abstract】Objective To investigate the pregnant outcomes following assisted reproductive techniques (ART) within vitro fertilization (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI). Methods The medical information of offspring of pregnant women, who received ART (IVF or ICSI) in Shanghai First Maternity and Infant Hospital between January 2010 and June 2013, were retrospectively analyzed．The obstetric complications, neonatal condition, the incidence of birth defect and anomalous organs involved between IVF group and ICSI group were compared. Result The overall rate of birth defects among offspring by ART was 1.28% (13/1013), and 1.12% and 1.67% for IVF group and ICSI group respectively (P>0.05). There were no differences between IVF group and ICSI group in birth weight, gestational age and sex(P>0.05). There were no significant differences in rates of obstetric complications, low birth weight, very low birth weight, macrosomia and premature birth between two groups (P>0.05). Conclusion The obstetric complications, perinatal health and birth defects of IVF and ICSI singleton pregnancy are comparable.
【Key words】assisted reproductive technologies; birth defect;in vitro fertilization; intracytoplasmic sperm injection
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.06.013
收稿日期：2015-04-28
基金项目：国家人口计生委立项课题(C1-91); 上海市卫生局面上项目(20114151); 上海市人口和计生委项目(2013JG07)
【中图分类号】R 715
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)06-0064-06