·临床研究·
【摘要】目的 提高妊娠期肾绞痛的诊断与治疗水平。方法 结合国内外文献，对48例首诊为妊娠期肾绞痛患者的临床资料进行回顾性分析。结果 B超发现肾积水伴输尿管结石21例，其中1例双侧输尿管结石；B超发现肾积水但未发现输尿管结石27例，其中1例首诊误诊为妊娠期肾绞痛，妊娠晚期剖宫产证实为右卵巢畸胎瘤不完全蒂扭转并卵巢部分坏死行卵巢部分切除术。35例行保守治疗有效；1例肾积水进展者、1例双输尿管结石伴双肾积水者、1例肾积脓者及9例顽固性肾绞痛者行Double J (D-J)管置入术；1例重度肾积水者行经皮肾造瘘(Percutaneous Nephrostomy, PCN)术。47例安全顺利分娩或剖宫产，1例早产。结论 妊娠期肾绞痛的诊断具有挑战性，须严格排除其他急腹症。保守治疗对大部分患者有效，但需随访肾积水进展；保守治疗无效时，D-J管置入术是一种安全、简单、有效的治疗方法。
【关键词】肾绞痛； 妊娠； 诊断； 治疗； D-J管
妊娠期肾绞痛涉及产科和泌尿外科，由于肾绞痛及针对肾绞痛的诊疗过程对于孕妇、胎儿皆存在风险，导致许多产科医师、泌尿科医师在处理此类患者时茫然无措。为探索安全、有效的诊疗模式，收集了自2005年8月至2014年12月的48例首诊为妊娠期肾绞痛患者的临床资料，总结如下。
1.1 一般资料
年龄19～33岁，平均27岁；发病于妊娠早期7例，妊娠中期22例，妊娠晚期19例。临床表现为间歇性腰腹部疼痛，左侧25例，右侧23例，疼痛呈绞痛或钝痛，向下腹部放射，或伴有恶心、呕吐症状，并有不同程度的腹胀；19例伴有肉眼血尿症状，7例伴有尿频尿急、排尿困难症状，4例伴有里急后重症状。体格检查： 4例发热，其中1例持续高热，47例患侧肾区叩痛阳性，1例双肾区叩痛阳性；5例可扪及明显宫缩，3例出现阴道流血。
1.2 辅助检查
行血尿常规、泌尿系及产科超声检查、尿液细菌培养+药敏试验检查，双肾积水者、中重度肾积水者行肾功能检查；所有患者每2～4周复查泌尿系B超一次。对于妊娠晚期有明显不规律宫缩者及阴道流血者，行胎心监护，以排除胎儿宫内窘迫。
1.3 治疗方法
1.3.1 保守治疗 水化治疗： 卧床休息，取健侧卧位，嘱多饮水，予以输液，保持每日尿量在 2000ml 以上；解痉止痛治疗： 以25%硫酸镁20ml加5%葡萄糖盐水500ml静脉滴注，疼痛未缓解者加用盐酸哌替啶50～100mg肌注；抗感染治疗： 对尿路感染或发热者予青霉素静滴，对青霉素过敏者选用头孢菌素类抗生素；子宫不规则收缩或阴道流血者绝对卧床休息，25%硫酸镁16ml加入5%葡萄糖溶液20ml，5min内缓慢静推，后用25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液1000ml中静滴，直到宫缩停止4～6h后，治疗中监测膝腱反射、呼吸频率和尿量。
1.3.2 手术治疗 局麻下经膀胱镜向患侧输尿管插入斑马导丝，在斑马导丝引导下向输尿管内置入Double J (D-J)管，术中置管后常规行B超检查明确D-J管是否置入肾盂；膀胱镜下置管困难者，改用输尿管镜置入D-J管。对重度肾积水者或D-J管置入失败者行经皮肾造瘘术(Percutaneous Nephr-ostomy, PCN)。术后常规抗炎治疗，术后1～6个月更换D-J管1次(术后1～3个月首次更换D-J管，管壁有明显钙盐沉积者更换时间为1～2个月，无钙盐沉积者更换时间为3～6个月)，每1～2个月更换肾造瘘管1次，待分娩后行处理原发病。
B超检查发现肾积水伴输尿管结石21例，其中双侧输尿管结石1例，结石大小约4～12mm，输尿管上段、中段、下段结石各13例、1例、8例；B超发现肾积水但未发现输尿管结石27例。所有胎儿均为正常活胎。
35例有1～5次肾绞痛症状发作，每次发作时予以保守治疗，复查B超肾积水无进展；1例经保守治疗后疼痛消失但肾积水进展(左输尿管上段10mm ×12mm结石，2个月内复查B超肾盂集合系统分离由21mm进展至45mm)者、1例双输尿管结石伴双肾积水者、1例持续发热考虑肾积脓者，及9例保守治疗肾绞痛反复发作者行D-J管置入术，术后肾绞痛立即消失，其中肾积脓者引流出大量脓尿；1例重度肾积水者予以PCN术。
1例患者自孕29周起有曾3次间歇性右侧腰腹疼痛发作，B超示： 右肾4mm×4mm结石，右肾集合系统分离13mm，首诊误诊为妊娠期肾绞痛，每次发作时予以解痉、止痛、补液治疗后疼痛缓解，在孕40周+5d时疼痛再发，遂行剖宫探查术，术中证实为右卵巢畸胎瘤蒂呈约180°逆时针扭转，部分卵巢坏死，遂行右卵巢部分切除，术后右侧腰腹痛消失，复查B超，右肾积水消失。
5例不规律宫缩及3例阴道出血者均保胎成功，47例安全顺利分娩或剖宫产；1例于孕35周在肾绞痛发作时早产，婴儿健康。
3.1 肾绞痛的发病机制和妊娠期肾绞痛的发病原因及对妊娠的影响
肾绞痛由上尿路急性梗阻所致，引起上尿路急性梗阻的原因可分为输尿管腔内的结石、凝血块、肿瘤脱落组织等梗阻，或输尿管腔外的外源性压迫。输尿管属于空腔脏器，对于急性管腔扩张牵拉敏感，管腔扩张牵拉可引起剧烈疼痛；因胃肠道器官与肾盂及输尿管具有同样节段的植物神经支配，在肾绞痛发作时，除了疼痛症状外还可能会出现恶心、呕吐、腹胀等消化道症状[1]。肾绞痛自肾区沿输尿管向下放射至腹部、阴部或会阴、大腿。当梗阻发生在输尿管下段时，因该段输尿管前为膀胱后为直肠，常会出现尿频尿急、排尿困难或里急后重症状。
妊娠期肾绞痛是肾绞痛的特殊类型，输尿管急性梗阻原因可分为： (1) 管腔内的急性梗阻，如输尿管结石等所造成；(2) 腔外压迫，原因多为妊娠期增大的子宫等器官对于输尿管的压迫，这种压迫所致的肾积水又称为妊娠期生理性肾积水，这种压迫效应在妊娠中晚期明显，在本组患者中，妊娠中晚期发病偏多，可能与妊娠中晚期子宫等器官对输尿管的压迫更明显有关。
肾绞痛起病突然，疼痛剧烈，可诱发子宫强烈收缩，导致流产和早产，与梗阻相关的尿路感染使得流产、早产、胎盘早剥的发生率更高[2-4]，本组中，1例持续高热并发肾积脓；5例出现不规律宫缩，3例阴道出血，1例早产，这些症状均于肾绞痛发作时或发作后出现。
3.2 妊娠期肾绞痛的诊断及鉴别诊断
因放射性检查的致畸、致肿瘤风险，使得X线、CT检查受到限制，核磁共振成像(MRI)由于没有放射性，成为可选择的方法之一[5]，但MRI也有很多缺点，如结石不能显示、耗时较长、花费高、急诊不能使用等；B超作为妊娠期肾绞痛的一线检查[6]，既可检查上尿路的扩张积水，也能检查到部分上尿路结石，同时B超可了解胎儿的发育，但B超对于输尿管结石的诊断也具局限性，如输尿管中段是B超检查的盲区(因肠气等原因常显示不清)，此外B超检查的准确性还与医师的技能、仔细程度等相关。作为一线检查，B超检查的局限性增加了妊娠期肾绞痛诊断的难度。在本组发现肾积水而未发现结石的27例患者中，可能是妊娠期生理性肾积水，也可能是存在输尿管结石而未被发现。
输尿管梗阻所致肾绞痛的疼痛程度与肾积水发展的急剧程度相关，而与肾积水本身的严重程度无关，完全性输尿管急性梗阻可引起肾积水急剧增加可导致剧烈的疼痛，而部分梗阻虽有上尿路扩张，但肾积水呈现慢性进展，可能无任何症状。理解肾绞痛与肾积水无相关特异性，对于诊断和鉴别诊断有重要意义。妊娠期生理性肾积水可伴有肾绞痛症状，但并不是所有的患者都有肾绞痛，此外，部分患者的肾绞痛症状缺乏特异性，与其他疾病鉴别困难，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、粘连性肠梗阻、卵巢肿瘤蒂扭转、先兆流产、先兆早产、异位妊娠、胎盘早剥等。对于腰腹痛患者，如B超检查提示肾积水，一定先要排除其他急腹症。本组中1例右卵巢畸胎瘤蒂部分扭转患者，首诊误诊为妊娠期肾绞痛，在孕晚期行剖宫产才证实为右卵巢畸胎瘤蒂部分扭转，因扭转角度较小，扭转自行缓解后疼痛消失，所幸并未引起其他并发症，胎儿未受影响。分析误诊原因，与产科、泌尿科医师的经验不足有关，还与卵巢在妊娠晚期被增大的子宫推挤，B超显示不清有关。肾绞痛症状的剧烈程度，不能反映肾积水的严重程度，对于肾绞痛症状消失的患者，复查B超了解肾积水进展是必不可少的，本组1例经保守治疗疼痛缓解的患者复查B超，在2月内肾积水明显进展，行D-J管置入术后肾积水消失。
鉴于部分患者肾绞痛症状缺乏特异性、检查手段的限制及妊娠期生理性肾积水的存在，妊娠期肾绞痛的诊断具有巨大挑战性，在诊断为妊娠期肾绞痛之前，须先排除其他急腹症；诊断不明时，要积极进一步检查或处理，如行MRI检查或为妊娠晚期患者行手术探查等，而不能消极等待。大部分妊娠期肾绞痛的治疗原则是保守治疗[7]，如把其他急腹症误诊为妊娠期肾绞痛行保守治疗，会酿出大错。
3.3 妊娠期肾绞痛的治疗
为减少对于母子的不利影响，Horowitz等将妊娠期肾绞痛的治疗原则归纳为： 准妈妈的保守治疗。首先采取保守治疗，缓解症状，并密切随访，无效则手术介入，对于双侧输尿管结石伴肾积水、重度肾积水、考虑肾积脓者直接手术处理。
研究指出保守治疗，输尿管结石引起的妊娠期肾绞痛患者中，70%～80%的结石能自行排出，在妊娠期结石未排出的患者，在产后约有一半结石会自行排出[7]。对于妊娠期肾绞痛患者，如症状能控制，应先保守治疗，治疗的目的是防止肾绞痛诱发子宫收缩导致流产和早产。保守治疗包括水化、解痉止痛、抗感染、保胎治疗等。
水化治疗能增加尿量，促进结石排出，每日摄水量在2500～4000ml以上，每日排尿量在2000ml以上可以明显减少结石的复发[8]。关于解痉治疗，国内常使用阿托品、山莨菪碱及黄体酮，阿托品、山莨菪碱在美国食品药品管理局(FDA)药物对胎儿危险性的等级分类中属于妊娠C类药物，孙西钊等学者指出阿托品、山莨菪碱对于肾绞痛解痉效果欠缺。在临床中应尽量避免使用阿托品、山莨菪碱；对于黄体酮的使用，临床上具有争议，因黄体酮在美国FDA用药指南中属于妊娠D类药物，具有致畸风险，但最近有学者[9]指出： 孕期使用黄体酮不增加畸形胎儿的发生率。解痉治疗的经验是： 采用25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖溶液 500ml 以3～4ml/min滴速治疗，能明显缓解肾绞痛。止痛效果良好的药包括非甾类镇痛药(NSAIDs)和阿片类镇痛药，NSAIDs对胎儿有导致胎儿动脉导管早闭等风险，应禁用；阿片类药物包括盐酸哌替啶、吗啡等，在FDA药物对胎儿危险性的等级分类中属B/D类，即一般剂量对胎儿无碍，使用剂量是1mg/kg体重。妊娠期可安全使用的抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类(红霉素、阿奇霉素)、林可霉素、克林霉素、洁霉素等[9]。排石药物对于胎儿的安全缺乏循证医学依据，多禁忌使用。保胎用药包括： 黄体酮、硫酸镁。
外科治疗： 鉴于输尿管镜下碎石术有刺激宫缩引起流产或早产的可能，且存在输尿管穿孔损伤等并发症，局麻下膀胱镜能导入D-J管时，应尽量避免输尿管镜手术。D-J管置入术对于缓解顽固性肾绞痛，改善肾积水安全有效[10]。对于重度肾积水患者、预计D-J管置入困难者可考虑行PCN术。
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Diagnosis and treatment of renal colic during pregnancy
【Abstract】Objective To review the diagnosis and treatment of renal colic during pregnancy. Methods The clinical data of 48 women who were diagnosed as renal colic during pregnancy in the first visit were retrospectively analyzed and relevant literature was reviewed. Result B-ultras-onography detected that 21 cases had hydronephrosis with ureteral stones including bilateral ureteral stones in 1 case, and 27 cases had hydronephrosis without ureteral stones. One patient with right ovarian teratoma torsion was misdiagnosed as renal colic in the first visit, and underwent partial ovariectomy after diagnosis confirmed. Thirty five cases adopted conservative treatment with satisfactory outcomes. Among remaining 13 cases, 1 case of progressing hydronephrosis, 1 case of bi-lateral ureteral stones and bilateral hydronephrosis, 1 case of pyonephrosis and 9 cases of refractory renal colic received D-J stent placement; 1 case with severe hydronephrosis received percutaneous nephrostomy (PCN). Forty seven cases underwent normal delivery or cesarean section, and 1 case had premature delivery. Conclusion Conservative management is effective in the majority of patients with renal colic during pregnancy, for patients with conservation failure placement of D-J stent is recommended.
【Key words】renal colic; pregnancy; diagnosis; therapy; double J stent
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.06.012
收稿日期：2015-04-06
基金项目：上海市卫生局青年基金(2010Y097)；上海市浦东新区卫生系统重点学科建设资助(PWZx2014-04)
【中图分类号】R 15110
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)06-0060-04