表1 三组宫颈软化情况
Tab.1 Differences of cervical softening between study groups and control group
组别n宫颈软化情况充分软化部分软化软化不全对照组100642214实验组一10090a91实验组二10096a,b31
·临床研究·
【摘要】目的 探讨米非司酮片配伍欧维婷软膏在绝经后妇女取环中的效果。方法 将300例绝经后要求取环的妇女随机分为欧维婷组(实验组一)、欧维婷配伍米非司酮组(实验组二)和米非司酮组(对照组)各100例。实验组一术前7d予以欧维婷软膏0.5g/d，睡前阴道上药；实验组二术前7d予以每日欧维婷软膏0.5g，睡前阴道上药，并于术前3d分别于每日6Am及18Pm各口服米非司酮25mg；对照组仅术前3d在每日6Am及18Pm各口服米非司酮25mg，观察3组术中宫颈软化情况、手术时间、取环成功率、疼痛程度、阴道出血量及药物副反应。结果 欧维婷组和欧维婷配伍米非司酮组与单用米非司酮组相比在宫颈软化程度、取环成功率、手术时间、疼痛程度及药物副反应等均有显著性差异(P<0.05)。结论 欧维婷软膏配伍米非司酮片有协同增效作用，应用于绝经后妇女取环安全、有效，成功率高，是一种值得临床推广使用的方法。
【关键词】欧维婷软膏； 米非司酮片； 绝经后； 取环
宫内节育器(intrauterine contraceptive device， IUD)作为一种安全、经济、有效的避孕方法已成为我国育龄妇女采用的最普遍的一种避孕措施[1]。临床上要求取环的绝经后妇女也日益增多，然而，由于绝经后妇女卵巢功能衰退，雌激素水平下降，继而引发生殖道黏膜萎缩及子宫内膜变薄[2]，容易导致宫内节育器嵌顿，并且，绝经时间愈长取环愈困难，手术并发症也增多，手术失败率高，宫腔操作易损伤子宫肌壁，甚至造成子宫穿孔[3-4]，不仅会造成躯体上的不适，同时也对她们的心理健康带来了一定的影响。近年来，临床实践中采用多种方法用于绝经后妇女取环，但各有弊病[5]。为提高绝经后妇女取环手术的成功率，防止并减少并发症，本研究对欧维婷软膏配伍米非司酮片应用于绝经后妇女取环效果观察报告如下。
1.1 一般资料
选取2011年2月至2014年2月在同济大学附属第十人民医院要求取环的绝经后(绝经时间≥1年)妇女300例，均经B超检查证实存在宫内节育环及节育环的位置、形状。患者的年龄为47～57岁，平均年龄为52.73岁；绝经时间为1～9年，平均绝经时间4.74年；上环时间为12～26年，平均上环时间为20.92年，其中疤痕子宫67例。要求所有入选患者均无雌激素和米非司酮片应用禁忌，无阴道异常流血病史。
1.2 方法
对300名要求取环的绝经后妇女在手术前行血常规、肝肾功能、心电图、阴道清洁度检查、阴道超声和常规妇科检查等，排除取环禁忌证及用药禁忌。将以上符合条件的300名绝经后妇女随机分为对照组(米非司酮组)、实验组一(欧维婷组)和实验组二(欧维婷配伍米非司酮组)各100例。实验组一术前7d,每日欧维婷软膏0.5g，睡前阴道上药；实验组二术前7d每日欧维婷软膏0.5g，睡前阴道上药，并于术前3d分别于每日6am及18pm各口服米非司酮25mg；对照组仅术前3d在每日6am及18pm各口服米非司酮25mg。手术均由同一位主治医师按常规操作进行，观察并比较3组患者的术中宫颈扩张情况、手术难易程度、手术所需时间、阴道流血量、疼痛程度、取环成功率及药物副反应。
1.3 观察内容及标准
(1) 宫颈软化情况 宫颈软化程度的评价方法参考彭白露等[6]报道的标准;(2)手术时间 从放置窥阴器开始至宫内节育环取出全过程所用的时间;(3)阴道出血量 出血量根据称重法计量所得;(4) 疼痛程度 根据世界卫生组织(WHO)的疼痛分级标准分为4级，0级： 无痛或稍感不适；Ⅰ 级： 轻度疼痛，或有轻微腰酸、腹胀；Ⅱ 级： 明显的腰酸、腹胀，并伴出汗、呼吸急促；Ⅲ 级： 剧烈疼痛，不能耐受，并有烦躁不安、喊叫;(5) 药物副反应 服药后出现如恶心、呕吐、腹痛，或术后阴道不规则流血等;(6) 手术结果 手术顺利： 将宫内节育环无阻力顺利取出；手术困难： 取环时感阻力大，环变型拉丝取出或使用辅助器械将环取出；手术失败： 未能取出宫内节育环。
1.4 统计学方法
采用SAS Release 8.02统计学软件(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)对数据进行卡方检验及Student’s t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 三组宫颈软化情况
欧维婷组和欧维婷配伍米非司酮组分别有90例和96例宫颈得到充分软化，宫颈口松弛，分别有9例和3例宫颈部分软化，宫颈口变软，各有1例宫颈软化不全。而对照组(米非司酮组)有64例宫颈得到充分软化，22例宫颈部分软化，并有14例宫颈软化不佳。实验组(欧维婷组和欧维婷配伍米非司酮组)的宫颈软化情况明显优于对照组(P<0.05)，而两组实验组之间无明显差异(表1)。
表1 三组宫颈软化情况
Tab.1 Differences of cervical softening between study groups and control group
组别n宫颈软化情况充分软化部分软化软化不全对照组100642214实验组一10090a91实验组二10096a,b31
对照组： 米非司酮；实验组一： 欧维婷；实验组二： 欧维婷配伍米非司酮
a： 与对照组相比，P<0.05；b： 与实验组1相比，P>0.05
2.2 三组手术结果及手术时间的比较
欧维婷组和欧维婷配伍米非司酮组取环顺利的分别有89例和93例，取环困难分别有8例和4例，均为拉环至宫颈内口感一定阻力，节育环变形，并且各有3例宫内节育环未取出；对照组顺利取环有73例，取环困难20例，其中节育环变形14例，拉丝取出6例，并有7例取环失败。与对照组相比，实验组的手术时间也明显缩短(P<0.05)，但术中出血量差异不明显(表2)。
表2 三组手术结果及手术时间
Tab.2 Differences of operative time and success rate of removal among three groups
组别n手术结果顺利困难失败术中出血/ml手术时间/min<22～5>5对照组100732074.55±1.86582715实验一10089a834.99±1.9185a105实验二10093a,b434.06±0.8191a,b63
对照组： 米非司酮；实验组一： 欧维婷；实验组二： 欧维婷配伍米非司酮
a： 与对照组相比，P<0.05；b： 与实验组1相比，P>0.05
2.3 3组疼痛程度及药物反应比较
与单用米非司酮组相比，欧维婷组和欧维婷配伍米非司酮组患者的术中疼痛程度明显降低(P<0.05)，感剧烈疼痛、不能耐受的患者分别有2例和1例，其余不适均为轻微疼痛、腰酸和腹胀。单用欧维婷组的患者仅有3例术前用药出现不适，而米非司酮组和欧维婷配伍米非司酮组各有11例和9例患者出现轻微胃肠道反应，术后均自然消失(表3)。
表3 三组疼痛程度及药物反应
Tab.3 Differences of pain degree and side-effect of mifepristone among three groups
组别n疼痛程度0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级胃肠反应有无对照组1006030821189实验组一10084a952397实验组二10091a,b7119c91
对照组： 米非司酮；实验组1： 欧维婷；实验组2： 欧维婷配伍米非司酮
a： 与对照组相比，P<0.05；b： 与实验组1相比，P>0.05；c： 与对照组相比，P>0.05
宫内节育器在世界各地已被应用超过40年[3]，是我国目前育龄妇女普遍采用的一种避孕措施，约有1.14亿妇女正在使用IUD[1]，其具有便利、有效、长期保护、成本低和可逆性等特点[7]。但随着IUD的放置时间增长，以及带环妇女人口老龄化的来临，近年来，绝经后妇女要求取环的人数较以往明显增加。一般情况下，IUD应在绝经后1年内，最好是6个月内取出，而随着绝经时间的延长，妇女的卵巢功能衰退，雌激素水平下降，导致生殖道一系列改变，包括宫颈的狭窄、粘连、弹性降低，子宫体积的变小，继而引起IUD变形或嵌钝，同时，随着阴道壁黏膜的萎缩、变薄，局部抵抗力降低，易致老年性阴道炎[8-9]，不仅使取环难度大大增加，同时也会对患者的心理带来了一定影响，在手术前后产生较大的心理压力[10]。目前已有多种软化宫颈的方法用于绝经后取环，国内外较常使用的药物包括米索前列醇、卡前列素、米非司酮、尼尔雌醇等[5,11-12]，虽然都具有一定的效果，但仍有部分患者存在术中宫颈扩张困难、机械性损伤、节育器断裂、取环失败，以及术后感染增加等诸多问题。
雌三醇是欧维婷软膏的主要成分，其特点是对阴道和宫颈管具有选择性作用，可被阴道黏膜快速吸收，并且，由于它在子宫内膜细胞核中的停留时间短，对血浆蛋白的亲和力低，能被快速代谢清除，经长期研究发现，雌三醇经阴道给药6～24个月并不引起子宫内膜增生[13]。因而对于绝经后妇女，术前短期应用欧维婷，能使萎缩的阴道黏膜上皮细胞趋于正常化，促进宫颈腺体组织的分泌，增加阴道及宫颈组织的弹性有助于恢复阴道的正常pH值和菌群，增强局部抗感染能力[14]，同时也不会增加子宫内膜病变的风险。米非司酮(RU486)则是一种抗孕激素，在扩张宫颈方面也具有一定效果，它能使生殖道的胶原纤维出现肿胀、降解，改变基质组成物质的含量与比例，并让子宫内膜释放内源性的前列腺素，促进宫颈扩张与软化，降低宫颈对机械性扩张阻力[15]。绝经后妇女取环术前先用欧维婷软膏增加阴道及宫颈组织的弹性，并促进分泌，增加润滑性，再口服米非司酮进一步发挥宫颈软化的作用，能有效减少手术难度。在本项研究中发现，取环术前应用欧维婷，或欧维婷联合米非司酮，与单用米非司酮相比，在宫颈软化、手术时间、取环难易度上有显著性差异(P<0.05)，同时，术中疼痛程度减轻，对于缓解患者心理压力有着积极意义。
综上所述，欧维婷软膏单用或配伍米非司酮应用于绝经后妇女的取环，较单用米非司酮可明显缩短手术时间，减少患者的痛苦，提高取环成功率。并且，短效雌三醇也可避免发生子宫内膜增生及癌变的风险。
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Estriol ointment combined with mifepristone forremoval of IUD in postmenopausal women
【Abstract】Objective To evaluate the application of estriol ointment combined with mifepristone for removal of intrauterine contraceptive device (IUD) in postmenopausal women. Methods Three hundred postmenopausal women requiring removal of IUD were randomly divided into estriol ointment group (study group 1) and estriol ointment with mifepristone group (study group 2) and mifepristone group (control group) with 100 cases in each. Estriol ointment (0.5g/d) was given in vagina at bedtime for 7 days in study group 1; in study group 2, 25mg mifepristone was taken Bid orally in addition to estriol ointment administration for 3 days before IUD removal; in control group only 25mg mifepristone was taken before IUD removal. The extent of cervical softening, operative time, success rate of removal, degree of pain, amount of vaginal bleeding and side-effect of mifepristone were observed and compared among three groups. Result Compared to control group, the extent of cervical softening, operative time, success rate of removal, degree of pain and side-effect of mifepristone in study groups were significantly improved (allP<0.05); there were no significant differences between two study groups (all P>0.05). Conclusion The results suggest that estriol ointment alone or combined with mifepristone tablet is safe and effective for removal of IUD in postmenopausal women.
【Key words】estriol ointment; mifepristone tablet; postmenopausal; removal of IUD
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.06.011
收稿日期：2014-10-28
基金项目：国家自然科学基金(81202045)
【中图分类号】R 713
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)06-0056-04