全肘关节置换治疗老年粉碎性肱骨远端骨折的研究进展

(1.苏州大学附属第一医院，江苏苏州 215006；2.同济大学附属第十人民医院骨科，上海 200072)

【摘要】近年来，全肘关节置换术(total elbow arthroplasty, TEA)越来越多地应用于老年粉碎性肱骨远端骨折，且已表现出较为满意的临床疗效。但由于肘关节结构的复杂性，其术后仍存在较高的感染、假体松动、异位骨化等并发症风险。并发症的发生与手术适应证的把握、假体的选择、手术技巧以及术后康复等诸多因素相关。本文对全肘关节置换治疗老年粉碎性肱骨远端骨折过程中面临的诸多因素进行综述。

【关键词】粉碎性肱骨远端骨折；全肘关节置换术；老年骨质疏松

近年来，随着人口老龄化程度的加剧，老年肱骨远端骨折发生率逐年升高。研究[1]发现，老年肱骨远端骨折多因低能量损伤引起，女性多见，且多为C型骨折，90%的患者需手术治疗。然而，老年骨质疏松及骨折粉碎性的特点使得此类骨折的治疗充满争议和困难。传统的切开复位钢板螺钉内固定治疗多因术中复位困难及钢板螺钉固定不牢固，术后遗留不同程度的肘关节功能障碍，严重影响患者生活质量，因此选择全肘关节置换术(total elbow arthroplasty, TEA)来改善肘关节功能[2-3]。

国内外学者[4]使用TEA来治疗老年粉碎性肱骨远端骨折，并对此手术的适应证、假体的选择、手术技巧及术后康复等问题进行了分析总结。目前，TEA治疗老年粉碎性肱骨远端骨折已取得较为满意的疗效。由于肘关节结构复杂，其损伤常合并周围关节及软组织损伤，术后感染、假体松动等并发症的发生率仍较高[5-6]。本文对TEA治疗老年肱骨远端粉碎性骨折进行综述。

1 适应证的选择

目前，何种肱骨远端骨折适用于TEA并没有明确的共识和标准[7]。Kamineni等[8]提出TEA治疗肱骨远端骨折的适应证及禁忌证。适应证为：(1) 年龄>65岁；(2) 基本不做剧烈活动；(3) 骨质疏松明显；(4) 骨折粉碎难以复位和固定。符合上述标准的Gustilo I 型开放骨折也可行一期肘关节置换。禁忌证为：化脓性感染及污染严重的Gustilo II、III 型开放骨折。查晔军等[9]认为既往有症状性病变或低位粉碎骨折且关节面严重破坏的老年骨质疏松患者适于TEA；当患者合并关节炎症性病变时，TEA效果更好；将Kamineni提出的适应证中年龄一项细化为发达国家>65岁，发展中国家>60岁；而对于可以获得牢固内固定、开放性骨折及体力活动较多的患者禁用TEA。目前对适应证的把握仍是治疗此类骨折所面临的一个难点。

2 手术方法

全肘关节手术入路包含后外侧的Kocher入路、Mayo改良的Kocher入路和后正中入路，后外侧入路主要用于表面置换型假体，因此类假体应用的减少而较少使用。后正中入路根据对肱三头肌的处理又分为三种：保留肱三头肌止点入路、肱三头肌自内向外翻转入路以及肱三头肌劈开入路[10]。保留肱三头肌止点入路完整或部分的保留了肱三头肌止点，术后肱三头肌撕裂发生率低，但此入路完全暴露肘关节难度较大；肱三头肌自内向外翻转入路：Bryan等[11]于1982年首次提出了Bryan—Morrey入路，此入路保持了骨膜和筋膜的完整性，将肱三头肌固定于尺骨。随后，Wolfe等[12]对Bryan—Morrey入路进行了改良，进一步保留了肱三头肌的连续性，可更加广泛暴露肘部，广泛应用于TEA手术；肱三头肌劈开入路是最古老的一种入路，该入路对软组织损伤较大，且术后修复困难，多数学者已放弃。国内外学者对原有的多种入路进行了生物力学分析及改良。研究描述了一种肱三头肌舌形皮瓣入路(Newcastle入路)。Newcastle入路对肘关节暴露充分，肘关节前关节面、肱骨小头、冠状突在此入路均可充分暴露。de Vos等[13]提出了一种新型的肱骨内侧髁截骨入路，术后所有患者内侧髁均愈合，内侧副韧带无撕裂发生，在不影响肘关节稳定性的基础上使得肘关节得到较好的暴露。研究[14]认为，对每一种入路的选择需要根据以下几项来确定：(1) 骨折类型；(2) 肱三头肌状况；(3) 术者喜好和经验，大部分倾向于选择广泛暴露,如Byran-Morrey入路。

假体的设计对TEA术后的临床效果有着巨大的影响。全肘关节假体种类主要包括非限制型、半限制型及完全限制型，其中后两者为铰链型假体。非限制型假体：如Kudo假体、Souter假体、肱骨小头—肱骨髁人工肘等为非铰链式设计，其主要依靠肘关节周围软组织来维持肘关节稳定，易发生肘关节脱位及半脱位，故此类假体多用于周围软组织条件较好的患者。完全限制型假体：如Dee假体、GSB铰链假体、Swanson假体等，因铰链的固定性使其在活动中缺乏弹性而将强大的剪切应力直接传递到骨—水泥界面，造成假体与骨接触面应力集中，假体易发生松动，已逐步淘汰；半限制型假体：如Mayo假体、GSBⅢ假体、Coonrad-Morrey假体等，结合了非限制型和完全限制型假体的优势，在维持肘关节稳定的同时，允许假体间3°～5°的侧方活动，减少了假体与骨表面的应力，降低了术后假体松动率。是目前临床上使用最多的主流型假体。对于各类型假体孰优孰劣尚无定论，但非铰链式假体的翻修率要高于铰链式假体[15]。Coonrad—Morrey假体最常用于治疗老年粉碎的肱骨远端骨折，并取得了较满意的效果。

目前，大部分学者对术中暴露尺神经并进行保护没有异议，但是术后尺神经的处理一直存在争议。传统观点认为应常规进行尺神经前置，有关前置尺神经效果的研究结论并不相同，目前这一话题依然充满争论[16]。对于术后是否要进行尺神经前置，应根据个体情况：若既往存在屈肘障碍，术后屈肘锻炼压迫尺神经者、术前存在尺神经症状或术中发现骨折块累及尺神经沟者以及既往存在尺神经周围手术史、尺神经周围组织粘连者具有较高的术后尺神经损伤倾向，应常规行尺神经前置。蒋协远等[17]提出尺神经障碍应对原则：若术后立即出现尺神经运动功能减退且不能确定神经的状态,应立即进行神经探查;若属神经支配区的感觉减退,特别是不完全性的感觉减退,可进行观察,多自行恢复,不需要手术探查。

3 术后康复锻炼

术后患肢功能锻炼可严重影响TEA的临床疗效。制订术后康复计划应遵循个别对待、全面训练和循序渐进原则。TEA手术的最终康复目的是为了恢复患者肘关节的功能，早期的康复功能训练以防止肌肉萎缩、关节僵硬、瘢痕粘连为主，中后期的康复功能训练以改善假体功能、增强肌力、增加关节活动度、增强日常生活活动能力为主。

早期(术后1周内)功能锻炼：早期主要通过患肘石膏固定、患肢抬高、患肢远端关节主动活动以及肱二头肌、肱三头肌等长收缩来保护患肘背侧伤口、消除患肢肿胀、防止周围肌肉挛缩以及重建患肢的血液循环。肘关节固定角度及持续时间可因假体类型、手术入路以及伤口情况等而有所区别，对以后的肘关节活动度恢复不会造成太大影响；患者术后应逐步被动活动患肘，当患者存在严重皮肤问题、潜在愈合障碍时应限制屈肘，锻炼应在健肘或家属帮助下进行。关于术后CPM的应用争议很大，多数手术医生不建议使用这种方法。

中期(术后1～6周)功能锻炼：继续原有基础所有活动训练，逐渐增加肘关节活动幅度，但仍以被动活动为主，术后第2周肘关节主动屈曲，被动伸直，术后第4周肘关节主动屈、伸及屈肘旋臂训练，主要恢复前臂的旋转功能；但应注意术后6周内避免肘关节抗阻力动作，因关节稳定性不足时，肘关节无法承受牵拉力量[18]；夜间继续石膏托固定于屈肘90°位或完全伸直位持续3到6周；术后3～6周若发现伸直或屈曲活动度丢失应使用支具治疗，且活动度受限情况越严重，使用支具治疗的重要性越大[19]。

后期(术后6周后)功能锻炼：术后6周时可对抗负荷进行等张收缩训练。患者应由较低的负荷开始，逐渐增加负荷，负荷增加的幅度和最大负荷取决于患者的需要和目标；尽可能鼓励患者多使用患肢，使功能训练生活化，如进食、梳头、拧毛巾、系衣扣等，加快康复进程；术后终身保护性使用患肢，避免投掷、上举等剧烈运动；建议患肢不要反复提举超过2磅的物件或单次提举超过10磅的重物(1磅=0.45kg)[20]。

4 并发症

TEA越来越多地应用于老年粉碎的肱骨远端骨折。但因肘关节结构及运动的复杂性，TEA较其他关节置换术具有较高的并发症风险[21]。其术后并发症主要包括：假体无菌性松动、感染、尺神经相关并发症、异位骨化等。TEA术后各种并发症的发生受多种因素的影响，且对并发症的处理方法各不相同。

假体松动是TEA术后最常见并发症之一，其发生多与假体类型相关，铰链型假体因骨与假体接触面应力集中，松动率较高；骨质疏松也可增加假体松动的发生；假体尺寸对假体松动率的影响暂不明确，假体松动均需翻修手术治疗。

TEA术后感染率高于其他关节，骨折时严重的肘关节周围软组织挫伤、开放性骨折及手术操作过程中的暴露均可增加TEA术后感染率[22]。急性期感染可以用清创术、更换假体的聚乙烯材料来治疗，慢性感染可根据感染源位置、患者的需要及骨和软组织情况进行假体再植术或截肢术控制[23]。

尺神经并发症多为尺神经麻痹等尺神经压迫症状，其发生受多种因素影响，如术前粉碎的骨折块累及尺神经沟、术中未充分游离及保护尺神经及手术时间过长造成尺神经过度牵拉、术后周围组织肿胀粘连造成尺神经压迫等[24]。当术后立即出现尺神经运动功能减退且不能确定神经的状态时,应立即进行神经探查;若属神经支配区的感觉减退,特别是不完全性的感觉减退,可进行观察,多自行恢复,不需要手术探查[17]。

TEA术后异位骨化发生率较高，其发生严重影响了TEA术后的肘关节功能，其危险因素包括：患者既往有骨关节炎、男性、脑外伤史、软组织挫伤严重以及骨折粉碎严重等[25]。目前，多采用NSAIDs药物及射线疗法预防其发生，但是两种方法孰优孰劣尚没有定论[26]；当其发生时，临床上多采用手术切除增生骨块的方法来治疗，但对于手术时机的选择，目前并没有文献进行说明。

除上述主要并发症外，假体周围骨折、肱三头肌肌力减弱、肘关节不稳定以及假体铰链拆解等因素亦可对TEA术后的临床疗效造成严重的不良影响[4]。在对TEA常见并发症充分重视的基础上，对此类并发症也应进行充分的预防。

5 展望

TEA已成为治疗老年粉碎性肱骨远端骨折的选择，随着对其适应证的准确把握、假体设计的不断改善以及手术技术的不断提高，期待TEA术后的并发症发生率逐渐下降，术后患者的临床效果不断改善，但当前治疗过程中仍存在很多争议，亟待进一步解决。

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Total elbow arthroplasty in treatment of comminuted distal humeral fractures in elderly patients

(1.First Affiliated Hospital, Suchow University, Suzhou 215006, China; 2.Dept.of Orthopedics, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

【Abstract】Total elbow arthroplasty (TEA) is used for senile comminuted distal humeral fractures recently and shows satisfactory clinical efficacy.However, there is still a high risk of postoperative complications including infections, prosthesis loosening and heterotopic ossification due to the complex structure of the elbow joint.The rate of complications depends on many factors：identification of operational indications, selection of the prosthesis, surgical techniques and postoperative rehabilitation.In this paper, we review the related factors and progress of TEA in treatment of comminuted distal humeral fractures in elderly patients.

【Key words】comminuted distal humeral fractures；total elbow arthroplasty；senile osteoporosis