表示。P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
(同济大学附属同济医院老年科，上海 200065)
【摘要】目的 探讨安素对老年患者糖、脂代谢及营养情况的影响，为肠内营养在老年患者中的合理使用及效果评估，寻找有效的临床检测指标。方法 150例老年患者，根据营养及进食情况分为3组。以正常进食者作为对组照；进食减少者，予口服安素补充营养，为加用安素组；因疾病不能进食者，予安素经鼻饲提供肠内营养，为单用安素组。所有受试者及对照组每日提供的总热量为125.52kJ/kg。2周后留取血标本，检测餐后及空腹血糖、糖化血红蛋白、脂代谢指标、肝肾功能、高敏C反应蛋白。结果 与对照组相比，应用安素的两组老年患者血浆白蛋白水平均降低，球蛋白水平及高敏C反应蛋白水平均增高，而血浆前白蛋白水平无统计学差异(P=0.078，P=0.374)。结论 血浆前白蛋白是较好评估老年患者肠内营养效果的临床指标；肠内营养粉安素，可使老年患者的糖脂代谢、营养状况不同程度获益。
【关键词】肠内营养；前白蛋白；老年患者
人口老龄化问题已成为全球的共同问题。老年人的脏器功能及营养代谢有其特殊之处，必须重新评估。营养支持对老年患者疾病的康复有重要作用，合理的肠内营养(enteral nutrition，EN)既为机体提供充足的能量，又对老年患者的糖、脂代谢有调理作用。目前，肠内营养被广泛应用于危重症的康复及外科手术后，而在老年患者中尚未得以广泛应用。本研究旨在探讨以安素为代表的肠内营养粉剂，对老年患者糖、脂代谢，营养情况，乃至肝肾功能的影响，为评估在老年患者使用肠内营养的效果，寻找一些有效的临床检测指标。
1.1 一般资料
入选2014年2月至2015年4月同济大学附属同济医院内科住院患者150例。男87例，女63例，所有患者均在70岁以上。
受试者分别因心脑血管疾病、感染性疾病、糖代谢异常疾病入院。糖尿病患者经口腹降糖药及胰岛素治疗，糖化血红蛋白控制在6.5%以内。排除恶性肿瘤、原发性肝胆疾病等消耗性疾病；排除重症抢救、生命体征不稳定者。
1.2 患者分组
上述老年患者根据进食情况分为3组。以正常进食者作为对照组；如因疾病导致进食减少者，予口服肠内营养粉剂(雅培公司生产，商品名安素，1882.8kJ/500ml)补充营养，为加用安素组；因疾病不能进食者，予安素经鼻饲提供肠内营养，为单用安素组。上述两组应用肠内营养的老年患者根据身高计算其理想体质量，体质量(kg)=[身高(cm)-100]×0.9[1]。3组老年患者每日提供的总能量约125.52kJ/kg。肠内营养半个月后取血标本进行分析。
1.3 血生化指标测定
所有受试者空腹12h后于清晨取肘静脉血7ml。其中3ml静脉血，经草酸钾氟化钠抗凝后，用高压液相法测定糖化血红蛋白(glycated hemogl-obin，GHb)、用己糖激酶法测定空腹血糖(fast blood glucose，FBG)。2ml静脉血分离血清，应用德国贝克曼生化仪，用免疫比浊法测前白蛋白(prealbumin，PA)。用双羧脲法测总蛋白，用溴甲酚紫法测白蛋白，利用贝克曼分析仪，用苦味酸法测定患者血肌酐、尿素氮。利用德国ADVIA1650型全自动生化仪检测三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白(a)。采取2ml静脉血，用染色比浊法测高敏C反应蛋白(high sensitive C-reaction proton，HsCRP)；经EDTA二钾抗凝后，应用SYSMEX分析仪，用仪器五分类法测血红蛋白。早餐后2h，取肘静脉血3ml，经草酸钾氟化钠抗凝后，用己糖激酶法测定餐后血糖(postprandial blood glucose，PPG)。
1.4 统计学处理
测得数据经SPSS 17.0统计软件进行方差分析，所有数据均以表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 安素对老年患者糖、脂代谢的影响
3组老年患者空腹血糖水平差异无统计学意义。与正常进食的老年患者相比，安素对餐后2h血糖及糖化血红蛋白水平水平影响不明显，同时应用安素的两组老年患者其糖化血红蛋白水平及餐后2h血糖较对照组下降，见表1。
表1 肠内营养粉剂安素对老年患者糖、脂代谢的影响
Tab.1 The effect of Ensure on glucose and lipid metabolism in aged patients
指标加用安素组单用安素组正常饮食组空腹血糖/(mmol·L-1)5.33±1.085.49±1.435.26±0.97餐后2h血糖/(mmol·L-1)9.12±1.788.25±2.6810.48±5.15糖化血红蛋白/%6.51±2.296.13±1.046.76±1.52总胆固醇/(mmol·L-1)4.20±2.644.11±1.814.18±1.09三酰甘油/(mmol·L-1)0.88±2.501.33±1.911.21±2.33高密度脂蛋白胆固醇/(mmol·L-1)1.08±0.390.98±1.621.03±0.29低密度脂蛋白胆固醇/(mmol·L-1)2.34±1.422.26±1.792.88±1.38脂蛋白(a)/(mg·L-1)261.40±189.72*276.12±231.32346.24±232.43
与正常饮食组比较，*P<0.05
2.2 安素对老年患者血浆蛋白水平的影响
与正常进食的老年患者相比较，应用肠内营养的两组老年患者血浆球蛋白水平及高敏C反应蛋白水平均增高，而白蛋白水平均降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，加用安素组及单靠安素组老年患者血浆PA水平差异均无统计学意义(P=0.078，P=0.374)；而与加用安素组比较，单用安素组老年患者血浆PA水平明显增高，差异有统计学意义(P=0.001)，见表2。
表2 肠内营养剂安素对老年患者血浆蛋白水平的影响
Tab.2 The effect of Ensure on protein level in aged patients
指标加用安素组单用安素组正常饮食组血红蛋白/(g·L-1)111.53±21.14**100.15±28.10127.52±21.01高敏C反应蛋白/(g·L-1)41.21±53.47*30.76±31.78*19.15±38.65总蛋白/(g·L-1)60.16±6.98^^64.55±9.27*60.92±5.16白蛋白/(g·L-1)26.49±8.91*25.56±8.62**32.40±3.46球蛋白/(g·L-1)34.31±6.45^^**40.46±6.75**25.40±5.50前白蛋白/(g·L-1)0.26±0.17^^0.31±0.890.28±1.15
与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；应用安素的两组之间比较：^^P<0.01
安素是一种以整蛋白为氮源的肠内营养粉剂。安素以蔗糖和淀粉(多糖)为糖原，渗透压为320mOs/(kg·H2O)，属于低渗性，胃肠道副作用会更少[2]。本研究发现，采取安素作为肠内营养支持或营养补充的老年患者糖化血红蛋白水平及餐后2h血糖较对照组有下降趋势。
糖化血红蛋白是血糖与人体红细胞内的血红蛋白结合的产物。测试该指标通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况[3]。故该指标能反映近一段时间(2～3个月)血糖控制水平。同时较少受其他因素的影响，比如某一次的血糖水平、血红蛋白量等[4]。餐后血糖增高是糖尿病血管神经并发症、特别是心血管疾病的独立危险因素。循证医学表明：部分2型糖尿病患者中，当其空腹血糖或糖化血红蛋白还正常时，餐后血糖已经升高，因此餐后2h血糖是一个较早的诊断指标。餐后血糖增高，可能已经出现微血管和大血管并发症[5]。GHbA1c及餐后血糖的升高提示了血管内皮细胞内多种功能蛋白酶被糖基化。这些糖基化终产物通过在细胞内堆积，导致炎症反应和内皮细胞受损[6]。内皮细胞损伤是心血管事件起始的病理学变化[7]。餐后血糖的异常增高同时也是导致胰岛B细胞团功能紊乱和凋亡的原因[8]。因此，胰岛局部的血管内皮损伤、氧化应激、炎症反应是导致此结果的基本机制[9]
血浆PA又称转甲状腺素蛋白，由肝细胞合成，在电泳分离时，常显示在白蛋白的前方，故称PA[10]。其主要生理功能是运输甲状腺素，及去甲肾上腺素，修复组织和促进淋巴细胞成熟的作用[11]。血清PA半衰期仅1.9d，明显短于白蛋白(21d)。当肝功能受损较轻时，由于血清PA含量少并且体内转化率高，可迅速在外周血中反映出来，但其水平变化不大，预后较好；当病情改善时，PA亦迅速升高；但是如果病情加重则其含量会进一步降低。因此，PA可用作判断肝病预后指标[12]。
本研究发现，与正常饮食的老年患者比较，应用安素为肠内营养的两组老年患者，其血浆PA水平均无统计学差异，表明罹患疾病的老年患者营养状况受累。应用安素为营养支持或补充后，其血浆PA水平与正常饮食者相当，证明安素对改善老年患者的营养状况及肝脏功能有益。
综上所述，糖化血红蛋白、餐后2h血糖、血浆PA，均是较好评估老年患者使用肠内营养效果的临床指标；安素作为整蛋白型的肠内营养粉剂，可使老年患者的糖脂代谢、肝功能不同程度获益，同时可改善老年患者的营养情况。对于营养不良的老年患者，推荐整蛋白型的肠内营养粉剂安素作为营养支持或营养补充。
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Efficacy of Ensure for enteral nutrition in aged patients
【Abstract】Objective To investigate the efficacy of Ensure for enteral nutrition in aged patients.Methods One hundred and fifty aged patients were divided into 3 groups：in control group patients had normal oral diet，in study group 1 patients had normal diet with supplemental Ensure and in study group 2 patients were fed with Ensure via nasogastric tube.The total calories were around 125.52kJ/kg.The fasting blood glucose，postprandial blood glucose，glycated hemoglobin，serum lipids，hepatic and renal function and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP) were measured two weeks after nutritional support.Statistical analysis was performed with SPSS 17.0.Results The level of serum albumin in both two study groups was lower，and the levels of serum globulin and hs-CRP were higher than those in control group，while there were no significant differences in levels of serum prealbumin(P=0.089，P=0.347).There were no significant differences in levels of serum creatinine，blood urea nitrogen，microalbuminuria，urinary retinol binding protein，urinary transferrin，urinary beta-2 microglobulin among three groups.Conclusion Aged patients may benefit from the enteral nutrition Ensure in glucose，lipid metabolism and nutritional status.It is recommended that the aged patients with reduced normal oral diet due to the illness be supported by enteral nutrition Ensure.
【Key words】enteral nutrition；prealbumin；aged patients
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.05.020
收稿日期：2014-12-29
【中图分类号】R 541.4
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)05-0093-03