住院结核患者合并静脉血栓栓塞症的危险因素分析

(1.同济大学附属肺科医院，上海 200433；2.同济大学附属肺科医院肿瘤科，上海 200433)

【摘要】目的分析住院结核患者合并静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)的危险因素。方法收集2013年1月至2014年6月结核患者9387例，合并VTE的患者32例作为观察组(VTE组)，非VTE组患者采取随机方法选取病例作为对照组(非VTE组)，比较两组间各项观察指标，进行单因素分析。对差异有统计学的指标进行多因素分析，以发现结核患者导致VTE的多种相关因素。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用双元logistic回归分析。结果 9387例住院结核患者中，32例合并VTE，占住院结核患者的0.341%(32/9387)。经多因素分析，年龄>65岁、长期卧床状态、血白细胞计数增加、D-二聚体升与住院患者发生VTE有关，均为危险因素。结论住院结核患者中，高龄、长期卧床状态者更易发生VTE。

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)可以分成深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是世界上第三大常见的心血管疾病[1]。VTE的发生与多种因素有关，感染是其中之一[2]。结核分枝杆菌感染是常见的感染性疾病，但是目前国内结核患者合并肺栓塞发生率及结核患者发生肺栓塞危险因素仍然未知。本研究通过对32例结核合并肺栓塞病例进行回顾性分析，探讨结核患者发生肺栓塞的危险因素，以便早期采取有效措施，预防VTE的发生。

1 资料与方法

收集2013年1月至2014年6月同济大学肺科医院结核科收治的9387例结核病例，其中男性5720例，女性患者3667例，年龄18～91岁，平均年龄54.6岁。根据VTE的诊断标准[3]，确诊为结核和合并VTE患者32例。

(1) 年龄小于18岁的住院结核患者。(2) 合并肿瘤的结核患者。(3) 妊娠及哺乳期患者。

9387例结核患者确诊合并VTE的32例作为观察组(VTE组)，每个病例选择2名对照者进行1∶2病例-对照研究，采用简单随机抽样方法，利用随机数表从同期住院患者中抽取64例作为非VTE组。对照入选要求：(1) 与对照组患者入院日期在±1周内；(2) 同一病房；(3) 明确诊断为结核病；(4) 其他疾病、性别及年龄不限。比较两组各观察指标的差异，逐个进行单因素分析，并进行多因素分析。

年龄、性别、是否为复治结核、是否有并发症(非结核相关)、结核诊断、既往病史、是否长期卧床、VTE部位、血红蛋白、血白细胞、血小板、D-二聚体、血沉等14项指标，其中长期卧床指生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅或卧床不起，生活不能自理者。

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析。对于计数资料采用χ2检验；采用二元logistic回归分析进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

9387例住院结核患者中，住院期间发生VTE的患者为32例，住院结核患者合并VTE的发生率为0.341%(32/9387)。

32例结核合并VTE患者中，单纯肺栓塞患者为14例，单纯DVT患者为13例，肺栓塞合并DVT患者为5例，所有患者在诊断VTE后，均接受了抗凝治疗，其中有1例患者还接受了下腔静脉滤器植入术。VTE组患者平均年龄(58.72±19.39)岁，对照组患者平均年龄(46.37±19.35)岁，两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。VTE组男性患者25例(25/32，78.13%)，对照组男性患者占44例(44/64，68.75%)，两组之间性别差异无统计学意义(P=0.34)，年龄在VTE发生中的作用将在多因素分析中进一步讨论。

VTE组患者共计32例，有合并症者共计25例，其中合并高血压病16例，合并冠心病7例，糖尿病7例，低蛋白血症2例，肾功能不全2例。对照组患者共计64例，有合并症者共计24例，其中合并高血压病14例，合并糖尿病12例，合并低蛋白血症2例。合并用药高血压病主要使用钙离子拮抗剂及血管紧张素转化酶抑制剂，糖尿病患者主要使用胰岛素及二甲双胍治疗。

与对照组比较，VTE组结核患者发生VTE与年龄>65岁、伴随合并症、长期卧床状态、血白细胞计数增加、D-二聚体升高相关，差异有统计学意义(P<0.05)。住院结核患者发生VTE与患者的性别、器官损害部位(单/多)、血红蛋白降低、血小板升高和血沉升高无关，见表1。

将单因素分析中有显著性差异的各组观察指标带入二元logistic进行多因素分析，结果表明：年龄(>65岁)、处于卧床状态、血白细胞总数升高、D-二聚体升高均为危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。伴随合并症虽是危险因素，但两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

卧床状态指生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅或卧床不起，生活不能自理，处于上述状态两周以上

VTE组共计32例，住院期间死亡6例，住院病死率为18.75%(6/32)，对照组共计64例，住院期间死亡1例，住院病死率为1.56%(1/64)，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

研究[1]表明，在普通人群中，VTE的发生率约为0.1%～0.2%。本研究得出结核患者合并VTE发生率为0.341%，较普通人群发生率明显升高。研究[4]显示，结核患者体内存在高凝状态，这种高凝状态形成的原因目前尚不十分清楚。有回顾性研究显示，在肺结核患者起始治疗前两周内深静脉血栓发生率为3.4%[5]，然而，这项研究进行的时间是1989年，距离现在时间较远。2012年，Shitrit等[6]报道，在700例以色列住院肺结核患者中，VTE的发生率为0.7%(5/700)。研究[7]认为，高加索人种的VTE的发生率比亚洲人种高。因此，本研究得出的结核患者合并VTE发生率与以色列的研究结果接近。

结核合并VTE与多种因素相关。本研究对住院结核患者的一般情况、病史及临床各项检查进行了单因素和多因素分析，发现高龄、卧床状态、血白细胞升高和D-二聚体升高和结核合并VTE相关，且均为危险因素。

年龄是VTE危险因素。研究[8]显示，超过40岁后，每增加10岁，出现VTE的风险将增加1倍。在本研究中，>65岁的结核患者出现VTE的风险是小于等于65岁患者人群的5.76倍(OR=5.76，95%CI：1.576～21.053)。在诊断VTE前6周～3个月的长期卧床状态是发生VTE的重要因素之一[9]，长期卧床患者由于静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞黏附因子表达，白细胞黏附及迁徙促进血栓形成，从而导致VTE的发生。因此，对于高龄患者或长期卧床的患者，可以通过入院常规进行下肢静脉彩超等无创安全的方法进行筛查，早期发现潜在已经发生的静脉血栓，进行VTE的早期干预。

D-二聚体是血液高凝状态中的重要指标[4]。D-二聚体不仅仅是VTE发生的强有力排除因子，也是肺栓塞预后的重要指标。研究[10]显示，D-二聚体水平增高，与患者肺栓塞后3个月的低存活率相关。本研究也发现结核性胸膜炎的患者D-二聚体明显升高，考虑与结核性胸腔积液中含有大量的炎性细胞和纤维蛋白有关[11]。在本研究中，D-二聚体正常的41例结核患者中，诊断为VTE的患者仅为2例，再次印证了D-二聚体是判断VTE发生的有效排除因子。

VTE是一种病死率较高的危重症[1]，然而由于早期疾病的隐匿性，约34%的VTE致死患者是突发猝死的[12]。本研究报道的32例结核合并VTE患者中，共死亡6例，其中有1例患者是突发猝死，如能早期诊断和治疗，可以进一步减少死亡人数。

结核合并VTE，不仅增加了治疗难度，也增加了患者的住院死亡风险。因此，做好高危患者的预防工作，如长期卧床患者，可予以弹力袜、加强被动运动及肌肉按摩等，可以减少VTE的发生。同时，选择性地对部分结核患者进行筛查，如D-二聚体明显升高，可以早期诊断VTE的发生，并采取相应的药物治疗，改善患者的预后，有助于减少VTE的致残率和病死率。

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(1.Pulmonary Hospital，Tongji University，Shanghai 200433，China；2.Dept.of Oncology，Pulmonary Hospital，Tongji University，Shanghai 200433，China)

【Abstract】Objective To investigate the risk factors of venous thromboembolism(VTE) in patients with tuberculosis.Methods Total 9387 patients with tuberculosis were admitted between January 2013 and June 2014，among whom VTE developed in 32 patients(VTE group) and rest 9355 patients served as control group.The risk factors of VTE were determined with univariate and multivariate analyses，Chi-square test and binomial logistic regression.Results Multivariate analysis revealed that age >65 years，long-term immobilization，elevated white blood cell counts，elevated D-Dimer level were risk factors of VTE.Conclusion Tuberculosis patients with advanced age and long-term immobilization are more inclined to develop venous thromboembolism.

【Key words】tuberculosis；venous thromboembolism；multivariate analysis

作者简介：徐鑫(1983—)，男，主治医师，硕士.E-mail：82291036@qq.com

住院结核患者合并静脉血栓栓塞症的危险因素分析

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论