随着CT检查的普及，HRCT的广泛应用，以及近年开展的低剂量CT筛查肺癌，使肺磨玻璃结节(ground-glass opacity，GGO)的检出逐渐增多，越来越受到影像科及临床医生重视。GGO在CT上表现为肺部较淡薄的密度增高影，是由肺泡腔的不完全填充、炎症所致肺间质增厚、水肿、纤维化、肿瘤性增生、肺泡部分萎陷、正常呼吸状态或毛细血管的血容量增加所致。随着高分辨率CT的广泛应用，越来越多的肺GGO被发现，然而，肺GGO除见于早期支气管肺癌，尤其是早期细支气管肺泡癌(bronchioloal-veolar carcinoma，BAC)及不典型腺瘤样增生(atypical adenomatoid hyperplasia，AAH)，也可以见于炎性病变、局灶性出血或纤维化等［1］。肺GGO仍然难以鉴别，而对肺GGO诊断及鉴别将直接影响随后的处理:是手术切除或者随访，还是穿刺。PET/CT作为目前最先进的肿瘤诊断工具，具备显示病变生化代谢特点和统览全身的能力，对于肺部磨玻璃结节影的诊断具有一定指导意义［2］。目前，关于PET/CT诊断肺GGO的研究较少。本研究回顾分析82例肺GGO的影像学特点，探讨18 F-FDG PET/CT对诊断肺内良恶性GGO的临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集了2012年1月至2013年1月在同济大学附属肺科医院首诊初治的共82例HRCT初筛检查发现肺GGO，后行18F-PET/CT检查的患者的临床资料及CT、PET/CT影像学资料。所有患者均配套我院64排HRCT影像资料。本研究经过了通院伦理委员会审批，所有参加患者均给予签署书面知情同意书。
1.2 显像剂与仪器
显像剂为18F-FDG(放射化学纯度为98%)，由中国人民解放军455医院核医学科提供。显像仪器为美国 GE公司生产的 Discovery VCT 64排PET/CT。
1.3 检查方法
患者禁食6 h以上，检查当日嘱其勿做剧烈运动。检查前查血糖(血糖浓度控制在7.0 mmol/L)，测身高、体质量。安静避光、平卧15 min后注射示踪剂 10 ～15 mci，显像剂注射剂量 5.55 MBq/kg，静脉注射后继续静卧40～60 min，进行全身扫描。用螺旋CT透射扫描，扫描锁骨区、腋窝、双肺野。CT扫描层厚3.75 mm，120 kV，自动毫安秒，矩阵512×512，球管旋转速度0.5 s/周，扫描方式HQ模式，扫描视野50 cm，重建层厚2.5 mm。PET:矩阵128×128，采集时间3 min/床位。重建条件:迭代重建，子集28，迭代次数2。重建层厚4.25 mm。PET/CT三维图像重建通过Entegra工作站完成。同时测定相应部位PET/CT的标准摄取值(standardized up take value，SUV)。
1.4 图像分析
所有的CT图像的采集均来自上海市肺科医院影像科。所有PET/CT均于中国人民解放军455医院进行。PET/CT检查均在HRCT检查日起不超过1周内进行。PET/CT图像由分别由两位影像学专家及肺部疾病专家解读分析，所有参与读图者均未知患者诊断结果。读图最终结果通过4名专家协商一致确定。PET/CT结果采用半定量分析，测量病灶部位SUV，包括平均摄取值及最大摄取值。
1.5 诊断方法
所有病例均有明确的手术病理诊断或经临床随访证实的，如经临床随访或适当的抗感染、激素治疗消失的，归类为良性病灶。
1.6 统计学处理
所有的统计分析均采用SPSS 17.0软件进行。采用χ2检验或Fisher精确检验分类变量的比较，采用独立非配对t检验连续变量进行比较。采用单因素分析评估GGO影像学表现特点的差异。采用logistic回归模型进行多因素分析，以确定恶性GGO的独立预测因子。P＜0.05为差异有统计学意义。通过ROC曲线绘制检验PET/CT SUV值对GGO鉴别的预测价值。
2 结 果
2.1 患者临床资料分析
82例患者中，良性GGO 32例，恶性50例。女性29例，男性53例;年龄33～79岁，中位年龄56岁;非吸烟患者58例，吸烟患者24例;无肿瘤家族史60例，肿瘤家族史22例;癌标异常7例，75例各项癌标均正常;分期早期75例，中晚期7例。良恶性GGO临床资料分布特点见表1。
表1 良恶性GGO临床资料分布
Tab.1 Clinical data of benign and malignant GGO
临床资料 良性(n=32) 恶性(n=50) P值性别 0.287女13 16男19 34年龄0.842年龄/岁 55.1 ±9.9 58.3 ±9.7年龄范围/岁 33～72 40～79吸烟史0.144否20 38是12 12家族史0.804否24 36是8 14癌标0.436正常 30 45异常 2 5分期早期 43中晚期7
2.2 病灶影像学特点分析
研究纳入的GGO影像学特点包括:GGO部位、大小、密度、分叶、毛刺、胸膜凹陷征、边缘、充气空泡征、纵膈肺门淋巴结。良恶性GGO影像学特点分布见表2。
单因素分析显示:恶性GGO中，混合型密度、分叶、毛刺、胸膜凹陷征、边界不清、充气空泡征的比例更高，差异存在统计学意义(P＜0.05)。
多因素分析中，混合型(ORR:0.069，95%CI:0.008 ～ 0.615，P=0.017)、边 界 不清(ORR:46.899，95%CI:3.518 ～ 625.211，P=0.004)及分叶(ORR:0.051，95%CI:0.005 ～0.477，P=0.009)是恶性 GGO的预测因子，见图1～3、表3。
表2 良恶性GGO影像学特点分布
Tab.2 The distribution of imaging features of benign and malignant GGO
GGO影像 良性(n=32) 恶性(n=50) P值GGO 部位 0.629 RUL 10 12 RML 3 6 RLL 9 12 LUL 7 8 LL 0 1 LLL 3 11 GGO大小0.156平均值 1.45 ±0.18 1.71 ±0.09范围 0.5 ～6.0 0.6 ～3.0 GGO密度＜0.001单纯型 17 6混合型 4 29实性 11 15分叶＜0.001否30 15是2 35毛刺0.008否24 23是8 27胸膜凹陷征0.013否30 36是2 14 GGO边缘0.008不清 23 47清9 3充气空泡征＜0.001否32 0是0 15淋巴结增大0.160否31 44是1 6 SUV平均值＜0.001平均值 0.58 ±0.25 1.97 ±0.35范围 0.0 ～6.6 0.0 ～8.1 SUV最大值＜0.001平均值 0.78 ±0.34 2.6 ±0.47范围 0.0 ～9.7 0.0 ～10.0
图1 混合型GGO Fig.1 Mixed type GGO
图2 边界不清GGO
Fig.2 The unclear boundary GGO
图3 分叶GGO Fig.3 Leaf GGO
表3 恶性GGO临床及影响的多因素分析
Tab.3 Multivariate analysis of malignant GGO
分型 P值 ORR 95%CI 特征GGO 密度混合型 0.017 0.069 0.008～0.615 恶性分叶 0.004 46.899 3.518 ～625.211 恶性GGO 边界不清 0.009 0.051 0.005 ～0.477恶性
2.3 病灶SUV值分析
单因素分析中，SUV平均值及最大值对于鉴别良恶性GGO有意义(表3)，但ROC曲线分析结果显示SUV最大值与平均值对于GGO的良恶性鉴别准确性较低(AUC=0.679、0.682)。
2.4 PET/CT对恶性GGO的诊断与CT比较
PET/CT对恶性GGO的诊断与CT比较，其敏感性明显高于 CT(94.0%vs 48.0%)，特异性无明显差别(90.6%vs 90.6%)。
3 讨 论
对于GGO患者，仅仅通过胸部CT检查来判定病灶性质是有很大困难，临床上根据气管镜、肺穿刺、痰检等相关检查诊断也要难于结节、占位病灶，继而影响到患者下一步的治疗方案。而PET/CT作为一种敏感有效的检查手段，其对于GGO的临床诊断价值受到人们的关注［3］。
本研究中纳入82例首诊初治的肺GGO，其中51例有病理诊断，31例通过治疗随访确诊。本研究发现，混合型、边界不清及分叶是恶性GGO的预测因子。
GGO单纯型即影像学表现为边缘清楚的均一的半透明密度影，混合型则表现为磨玻璃样病灶伴中央结节状、条状、片状、带状致密影。其中，混合型GGO临床上一直认为恶性可能高，建议早期手术干预［4-5］。本研究将GGO细分为低密度单纯型、混合型及高密度单纯型，结果显示混合型GGO高度提示恶性肿瘤，与既往研究结论相同。
空泡征是肺GGO重要的恶性征象。研究报道，在55例恶性GGO中，31例(56%)病灶出现空泡征支气管充气征，认为边界的清晰程度和病灶内部的含气腔隙是提示恶性的重要征象，其余征象的价值不大。其关于边界清晰度对GGO诊断的意义与本研究的结论相似。但本研究认为空泡征不足以支持恶性GGO的诊断，GGO的密度类型、分叶及边界才是恶性GGO的独立预测因子，这与 Nambu等［6］的研究结论相类似。
分叶征也是恶性肺GGO重要征象之一。范丽等［7］报道，分叶是恶性病变的征象，但不是所有的恶性病变都会出现这样的重要征象。本组资料中，分叶征也是提示恶性GGO的征象。
18F-FDG PET/CT以FDG SUV作为诊断的参考指标。通常肿瘤细胞的恶性程度越高，肿瘤细胞代谢越活跃，SUV就越高。高FDG摄取与病变的恶性程度呈正相关。对于良恶性病变SUV参考值范围的界定，有研究［8］提出SUV＞2.5一般考虑恶性，而SUV＜2.5一般考虑良性，但是这种标准的提出是建立在实性结节的研究中，GGO中并无相关cut-off值。在本研究中，有60例GGO的SUV最大值＜1，43例GGO的FDG无摄取，表明GGO样肺癌并非无18F-FDG PET/CT，但多数为F-FDG轻度或者极低摄取，尤其是实性成分较少的 GGO，FFDG摄取并不稳定。本研究也发现SUV最大值与平均值对于GGO的良恶性鉴别准确性较低(AUC=0.679、0.682)，而研究［9］也认为 SUV 值对于GGO的良恶性鉴别存在有争议。尽管本研究中SUV值的ROC分析显示SUV值对于恶性GGO的准确率较低，但是仍然表明18F-FDG PET/CT较传统CT对于恶性GGO的诊断灵敏度更高。依据GGO的影像特点，结合SUV最大值最为辅助参考，18F-FDG PET/CT对于恶性GGO的早期诊断会有很大价值。
在本研究中，GGO的大小对于良恶性的鉴别诊断无意义，这与其他研究略有不同。Nakata等［10］研究表明，鉴别肺 GGO良恶性大小的临界值为10 mm。研究［9，11］表明，肺 GGO 大于 8 mm 多为恶性。研究［12］也强调10 mm以上的GGO需警惕恶性可能。但这些研究样本量偏少，而且部分研究细支气管肺泡癌比例过大，结果仍有争议。一般来说，如果肺部结节样病灶在2年期间内无变化或缩小，则该病灶通常被认为良性。然而，在实际临床工作中，部分患者的孤立性结节样病灶存在数年以上，亦未出现明显大小改变，但最终确诊为BAC［13-14］。部分表现为GGO的病灶，甚至会缩小，但是密度通常会增高［15］。
本研究也有不足之处，如样本量仍偏小，过多FDG未摄取GGO病例等，希望未来纳入更多病例，并适当调整扫描策略，以期获得更完全资料进行分析。
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