绝经后子宫内膜增厚349例临床分析

【摘要】目的探讨绝经后子宫内膜增厚(≥5mm)患者的病理分类及临床处理。方法选取经超声提示子宫内膜增厚的患者共349例，其中无出血者227例(无出血组)，出血者122例(出血组)，分别对两组行内膜病理学检查并进行分析。结果无出血组以子宫内膜息肉占首位，为63%(143/227)，其次为子宫黏膜下肌瘤5.72%(13/227)，符合绝经期正常表现的占23.79%(54/227)，不典型增生占2.2%(5/227)，子宫内膜癌占4.84%(11/227)。出血组子宫内膜息肉占26.22%(32/122)，符合绝经期正常表现的占33.6%(41/122)，子宫内膜癌占31.97%(39/122)，癌肉瘤占3.2%(4/122)。结论绝经后子宫内膜增厚伴有阴道流血的患者应警惕并及时行病理学检查以明确子宫内膜性质。绝经后阴道出血不伴内膜增厚的患者，临床处理应根据患者的具体情况行个性化治疗。

随着妇科普查的开展及妇女自我保健意识的提高，超声提示绝经后妇女内膜异常的患者日益增多(内膜厚度≥5mm)。这些患者部分表现为阴道流血，而且部分则无任何临床表现。研究[1]提示，绝经后阴道流血的患者子宫内膜越厚，患子宫内膜癌的风险越高；但是对于无阴道流血的绝经后妇女，子宫内膜厚度并不与内膜癌完全相关。吴琼蔚等[2]的研究结果显示，绝经后阴道流血的子宫内膜增厚患者子宫内膜癌变率37.37%，而无阴道流血的宫腔占位患者子宫内膜癌变率4.89%。在宋宝萍等[3]研究中，以上数据分别为7.2%和1.1%。为了更进一步地了解绝经后子宫内膜异常的患者的病理情况，本研究对绝经后超声提示子宫内膜增厚的患者行宫腔镜检查或分段诊刮，以了解其病理构成情况，并进一步探讨对这类患者的临床处理。

1 资料与方法

回顾性分析自2010年1月至2011年12月在同济大学附属第一妇婴保健院就诊的绝经后B超提示子宫内膜增厚的患者共349例，其中无出血者227例(无出血组)，阴道出血者122例(出血组)。两组患者B超均提示子宫内膜增厚且近1年无激素及他莫昔芬治疗史。两组患者的一般情况见表1，其年龄、绝经时间、子宫内膜厚度差异均无统计学意义(P>0.05)。

患者经本院超声检查了解子宫内膜情况，子宫内膜厚度以5mm为界限[4]，无出血组中184例行宫腔镜诊治术，43例行分段诊刮术，出血组中61例行宫腔镜诊治术，61例行分段诊刮术。标本由我院病理科进行诊断。

根据组织病理学诊断标准[5]，将子宫内膜增厚的病理分为：子宫良性病变包括子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜单纯性增生、子宫内膜复杂性增生、子宫内膜不典型增生；子宫恶性肿瘤包括子宫内膜癌、子宫肉瘤等。

资料采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究以子宫内膜厚度为5mm作为子宫内膜增厚的界限，把每组患者的内膜厚度分为5～10、10～15、15～20及≥20mm组进行研究。各组病理类型分布见表2～3。

无出血组子宫内膜增厚患者病理以良性病变为主，其中子宫内膜息肉占首位，为63%(143/227)，符合绝经期正常表现的占23.79%(54/227)，子宫黏膜下肌瘤5.72%(13/227)，不典型增生2.2%(5/227)，子宫内膜癌4.84%(11/227)。出血组子宫内膜增厚患者内膜息肉占26.22%(32/122)，符合绝经期正常表现的占33.6%(41/122)，子宫恶性肿瘤占35.24%(43/122)，包括子宫内膜癌39例及4例癌肉瘤。出血组子宫恶性肿瘤的发生率明显高于无出血组，而无出血组内膜增厚多由内膜息肉引起，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

内膜增生包括单纯性和复杂性增生过长；其他包括增生期内膜、萎缩性内膜、分泌期内膜及炎症

无出血组内膜厚度范围在5～10、10～15、15～20、≥20mm的患者子宫体恶性肿瘤的比例分别为1.72%、4.41%、3.57%及33.33%，而出血组中分别为15.15%、38.1%、52.9%及88.89%，两组在不同厚度子宫内膜中子宫内膜癌的发病率差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。当子宫内膜厚度<20mm时，无症状患者的第1病因为子宫内膜息肉(135/212，63.68%)，肿瘤发生率低(6/212，2.83%)。但当合并出血症状时子宫恶性肿瘤的发生率明显增高(27/104，25.96%)，差异有统计学意义(P<0.05)。当子宫内膜厚度超过20mm时，一旦合并出血症状，子宫恶性肿瘤的发病率极高(13/18，88.89%)。

3 讨论

子宫内膜癌为女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，约占20%～30%，病死率占女性全身肿瘤3%，且其中70%为绝经后妇女[6]。因此，加强对绝经后妇女的筛查显得尤为重要。一项大规模前瞻性研究[7]显示，子宫内膜厚度<4mm的绝经后妇女，其发生子宫内膜的风险为1/917。2010年，加拿大妇产科医生协会关于无症状子宫内膜增厚的指南将无症状子宫内膜增厚定义为无出血的绝经后妇女超声发现子宫内膜厚度>5mm[4]，故本研究以子宫内膜厚度为5mm作为子宫内膜增厚的界限，从而讨论绝经后子宫内膜增厚与子宫内膜病变的关系。

本次研究的349例患者中，子宫内膜息肉者占50.14%(175/349)，其中出血组中占26.23%(32/122)，无症状组中占63%(143/227)。研究[8]显示，内膜息肉恶变在无症状的绝经后妇女中为0.1%，然而在绝经后出血的患者中升至2.7%。另一项包含438例子宫内膜息肉妇女的研究[9]提示，年龄和症状与息肉恶变相关。在绝经后阴道流血的妇女中恶变的风险为10%，相比较无出血的绝经后妇女恶变风险仅为0.9%。由于肿瘤生长较快，肿瘤的一些部位容易发生缺血、坏死，发生出血，合并感染时，炎症损伤、血管通透性的增加也加重出血的倾向，故对于合并出血的子宫内膜息肉患者更应警惕。

对于选择子宫内膜增厚的标准，目前无很大分歧。研究[10]显示，内膜厚度<5mm的患者，仅有4%会发展成内膜癌。Goldstein等[11]认为子宫内膜厚度≤4或≤5时，通过超声检查子宫内膜癌的阴性预测值达99.4%～100%。绝经后阴道流血的患者如子宫内膜厚度≤4mm，则没有必要行进一步的诊断。根据Smith-Bindman等[12]的假设模型：一个绝经后阴道出血的妇女，如果她的子宫内膜较厚(>5mm)，她患内膜癌的风险接近7.3%，如果内膜较薄(≤5mm)，患癌的风险则小于0.07%。同时，对于无阴道流血的妇女，如内膜较厚(>11mm)，患内膜癌的风险为6.7%，而内膜≤11mm时，风险则降至0.002%。所以Saatli等[13]结合以上假设认为如果子宫内膜厚度≤11mm的绝经后妇女，不伴阴道出血，那么内膜活检不是必须的，因为得内膜癌风险较低。但是这种一刀切的观点最近是有争议的，因为每个患者需要被个性化地评估，包括绝经时间、出血时间、出血量等。相关研究提出了反对的观点：Chandavarkar等[14]对250名绝经后阴道流血且诊断为子宫内膜癌的患者进行研究，结果显示子宫内膜≤4mm中，Ⅰ型子宫内膜癌的患者占40%，而Ⅱ型则占38%。他们认为由于做B超之前对患者阴道出血的时间及出血量没有很具体地了解，因此对于绝经后阴道出血而内膜菲薄的患者，罹患内膜癌的比例不能做出很直接的判断。尽管超声对诊断子宫内膜癌的阴性预测值很高，但不能武断地把绝经后阴道出血而内膜菲薄的患者排除在内膜癌之列，特别对于持续性阴道出血的患者。Wang等[15]研究显示,17%绝经后Ⅱ型子宫内膜癌患者的子宫内膜非常薄，认为Ⅱ型子宫内膜癌通常不是由子宫内膜异常增生发展而来的，可能不会引起子宫内膜增厚。

本研究提示，子宫内膜息肉为绝经后子宫内膜增厚患者的首要原因(50.14%)。无出血组以内膜息肉为主(62.99%)，而出血组以子宫体肿瘤为主(35.25%，内膜癌占31.97%)(P<0.001)。无出血组和出血组子宫内膜癌的发生率分别为4.84%和31.96%，与吴琼蔚[2]等的报道基本相符，高于宋宝萍[3]等的报道。出血组中各个内膜厚度子宫内膜癌的发病率均高于无出血组，差异均有统计学意义，与国内外报道相符。

对于绝经后子宫内膜增厚伴有阴道流血的患者应及时行病理学检查以明确子宫内膜性质,临床处理应根据患者的具体情况而定。阴道流血的性质、阴道流血持续的时间及量是否存在一定的联系，目前尚无定论，需进一步进行研究以总结。

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Clinicopathological features of endometrial thickness in 349 postmenopausal women

(Dept.of Gynecology，First Maternity and Infant Hospital，Tongji University，Shanghai 200040，China)

【Abstract】Objective To evaluate the pathology and clinical features of endometrial thickness in postmenopausal women.Methods A retrospective review was conducted in 349 women who underwent transvaginal-ultrasonography and had an endometrial thickness of ≥5mm.Among them 227 were asymptomatic and 122 had uterine bleeding；all patients were subject to endometrial biopsy.Results Among 227 asymptomatic women with endometrial thickness，the prevalence of polyps was 63%(143/227)，submucous myoma was 5.72%(13/227)，normal histological finding was 23.97%(54/227)，atypical hyperplasia was 2.2%(5/227)，endometrial carcinoma was 4.84%(11/227).Among 122 women with uterine bleeding the prevalence of polyps was 26.22%(32/122)，normal histological finding was 33.6%(41/122)，endometrial carcinoma was 31.97%(39/122)，malignant mixed mullerian tumors was 3.2%(4/122).Conclusion In postmenopausal women with endometrial thickness，if patients had uterine bleeding endometrial biopsy in necessary，while for asymptomatic patients the management should be based on individual conditions.

作者简介：吕斯迹(1983—)，女，住院医师，硕士.E-mail：lvsiji@163.com

绝经后子宫内膜增厚349例临床分析

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论