·综 述·
【摘要】目前，甲状腺癌最主要治疗手段是手术治疗，但具体手术方式尤其在颈淋巴结清扫的指征和范围上仍存在分歧和争议。前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy， SLNB)对指导甲状腺癌的颈淋巴清扫术具有重要意义，其作为一种探索性技术，方法有多种,但目前国际上尚无明确统一标准。本文综述了SLNB的技术方法、适用性及诊断价值等在甲状腺癌中的研究进展。
【关键词】甲状腺肿瘤； 前哨淋巴结活检； 淋巴结转移
甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，也是内分泌系统常见恶性肿瘤之一，其90%以上是分化型甲状腺癌，其中甲状腺乳头状癌占绝大多数，颈部淋巴转移率高。Creaeh等[1]报道甲状腺癌可确诊淋巴结转移率为15%～50%，淋巴结隐匿性转移高达70%～80%。在我国,甲状腺癌发病率以每年14.51%的速度上升，成为近20年癌症谱中女性恶性肿瘤上升速度最快的肿瘤。其中以城市女性发病率最高，位居女性常见恶性肿瘤第6位。我国甲状腺癌发病率前3位的地区是大连、长乐和上海市，每10万人发病率分别为10.82、8.98和8.62，病死率以上海市居首[2]。
甲状腺癌颈部淋巴结转移的临床诊断主要包括影像学检查、临床表现和实验室检查指标(尤其是甲状腺球蛋白)，以及颈部淋巴结穿刺和组织活检。但是对于临床淋巴结阴性(CN0)甲状腺癌淋巴转移易被忽视，同时，对无淋巴结转移的患者进行扩大淋巴结清扫是不必要的，且会使手术损伤程度加重，增加手术并发症和后遗症。因此，需要一种准确有效的方法及时发现是否有淋巴转移来指导是否需进行淋巴结清扫。前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy， SLNB)为解决上述问题提供了可能。
前哨淋巴结是指引流肿瘤部位区域淋巴系统的第1枚淋巴结，将其通过示踪法显示后切除活检，以此判断区域淋巴结是否存在转移的诊断技术，即前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy， SLNB)。理论上,若SLN阴性，其他淋巴结也应该是阴性的；若SLN阳性，第2站及更远的淋巴结也可能存在肿瘤转移。据Maniakas报道[3]，年龄(<45岁)以及肿瘤分级越高存在更高的SLNB阳性率。
Virchow于1863年首先提出了前哨淋巴结的基本概念。Cabanas等[4]报道了阴茎癌前哨淋巴结的存在，并认为阴茎癌患者SLN阴性可不需要行淋巴结清扫术。Morton等[5]应用染色法将SLNB技术成功应用于黑色素瘤患者。Kelemen等[6]首次将SLNB运用到甲状腺癌研究中。近年来，SLNB已广泛应用于乳腺癌、恶性黑色素瘤、卵巢癌、胃癌、肠癌、甲状腺恶性肿瘤等的淋巴结研究中，并根据SLN的癌转移状态指导治疗。随着SLNB技术的发展,目前SLNB采用的方法主要有染料法、核素法和两者联合法。Raijmakers等[7]的meta分析显示，蓝染法前哨淋巴结检出率为83%，而核素法为96%。Barczynski等[8]通过meta分析认为,对于甲状腺癌前哨淋巴结，染料法的SLN检出率为83.7%，核素法的SLN检出率为98%，联合法检出率为96%。
2.1 蓝染法
术中显露甲状腺，为使淋巴引流保持完整,注射染料前甲状腺不作广泛游离，用注射器将染料直接注射到肿瘤内或肿瘤旁，注射量一般为0.2～1.0ml，注射后数分钟，染料经淋巴管引流到达前哨淋巴结。将蓝染淋巴结切除，并送快速冰冻切片检查，同时注意避免误切甲状旁腺。蓝染法优点包括： 操作简便直观、无放射性污染、无需特殊设备、一般性医院均可应用、价格低廉。缺点为： 有破坏或阻断淋巴管的危险；易使周边组织一块蓝染，从而影响前哨淋巴结的检出；注射前需定位甲状旁腺，否则易造成误切；该技术对操作者经验要求较高，注药和寻找淋巴结的时间要掌握适当；不易显示中央区以外的前哨淋巴结。
目前临床常用的蓝色染料主要包括亚甲蓝，也称美兰(methylene blue， MB)、异硫蓝(isosulfan blue， IB)及专利蓝(patent blue， PB)。异硫蓝为美国学者多用，专利蓝为欧洲学者多用。异硫蓝及专利兰因国内不易购得，价格昂贵等原因，国内较少应用。Kaczka等[9]发现，采用专利蓝瘤内注射法，其SLNB的检出率、准确率分别为86.9%(20/23)、60%，Ji等[10]报道，采用亚甲蓝瘤周注射法SLNB的检出率、准确率分别为73.7%(84/114)、84.5%，而Dzodic等[11]报道，该法SLNB的检出率、准确率分别为94.5%、96.5%，与Larrad等[12]报道类似。Kaczka等[13]的meta分析显示，异硫蓝、专利蓝、亚甲蓝前哨淋巴结检出率分别为86.1%、68.3%、91.9%，可见亚甲蓝在检出率方面略具优势[13]。另据Li等[14]报道，亚甲蓝同异硫蓝、专利蓝相比，其染色所需时间最短、染色持续时间最长。亚甲蓝过敏反应发生率较异硫蓝、专利兰低，接受异硫蓝染色的患者，发生包括过敏反应在内的中重度变态反应，有报道达到2%[15]。
2.2 黑染法
黑色染料包括纳米碳混悬液、纳米活性碳、中华墨汁、印度墨汁等。纳米炭近些年作为新兴的示踪剂，应用于乳腺癌较广泛，目前在甲状腺癌中应用逐渐增多。
纳米碳混悬液注射法： 常规显露甲状腺、喉返神经并予以保护，用疫苗注射器抽取适量纳米碳混悬液，注射至肿瘤内或肿瘤旁，选择3～4个注射点，每点注射约0.2ml，总量0.5～1.0ml。注射时注意防止渗漏，并回抽防止误入血管，注射完毕用纱布轻压穿刺点，5～10min后寻找黑染的淋巴结即为前哨淋巴结，切除所有黑染淋巴结，并送快速冰冻切片检查。根据检查结果明确前哨淋巴结有无癌转移，并决定是否需进行颈淋巴结清扫术。其优点为： 纳米碳不进入毛细血管，避免了大量组织被染色，进而使术区组织染色结构清晰，易于手术操作；在SLN内停留时间较长，不会很快进入下一站淋巴结；纳米炭混悬液不会使甲状腺旁腺染色，术中可以很好地区分甲状旁腺，可保护其不被误切。
据Hao等[16]报道，对于甲状腺乳头状微小癌的前哨淋巴结活检，运用纳米碳混悬液法、亚甲蓝法进行对比研究，纳米碳混悬液法的敏感度、特异度、准确率、假阴性率分别为93.3%、100%、97%、5.2%；而亚甲蓝法的敏感度、特异度、准确率、假阴性率分别为80.6%、100%、93%、9.9%。可见纳米碳混悬液法略优于亚甲蓝法。另外，国内江国斌等[17]报道,运用纳米碳混悬液法，SLNB检出率为93%、敏感度92.9%、准确率60.5%～88.4%。而Anand等[18]报道，运用癌周注射美兰进行SLNB,敏感度、特异度、准确率分别为100%、86%、87%。据Jozaghi等[19]报道，运用美兰癌周注射进行前哨淋巴结活检，基于冰冻切片分析，前哨淋巴结活检的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为68.8%、100%、100%和94.4%(P<0.0001)，而基于永久切片分析，上述指标依次为89.6%、100%、100%、98.1%。综合上述研究结果可知，纳米碳混悬液法与美兰法在SLNB在检出率及准确率方面总体差别不大，但是，从并发症方面考虑,纳米炭混悬液与蓝色染料相比较，优势较为明显。
2.3 放射性核素示踪法
目前，核素示踪剂在乳腺癌[20]、食管癌[21]、肺癌[22]、头颈部恶性肿瘤[23-24]等恶性肿瘤的SLNB中，均有较好的效果。核素示踪剂至少应具备以下要求： 能够快速由注射部位进入淋巴管并在淋巴结停留；对机体尽可能低的放射性损害。99mTc具备这两个特性，而且在体外可以被γ探测仪探测到，因而被广泛采用。目前常用的核素标记物有99mTc硫胶体、99mTc硫化锑、99mTc右旋糖苷、99mTc人血清白蛋白、99mTc葡聚糖等。
放射性核素示踪法： 包括术前淋巴闪烁成像法、术中γ探测仪法及二者联合应用法。
术前淋巴闪烁成像法： 术前于肿瘤周围注射放射性核素如99mTc硫胶体后行淋巴结扫描，显示SLN的大概位置及数目，为术中提供参考。Pelizzo等[25]报道，连续性淋巴闪烁成像法SLN检出率达99%，其中，SLN单个、2个、3个及以上检出率分别为17.3%、32.7%、50%。
术中手持γ探测仪法： 即术中用手持γ探测仪对SLN进行探测。与蓝色染料相比，核素示踪剂在淋巴系统移行速度较慢，因而对次级淋巴结干扰也相对较小。据Pelizzo等[25]报道,运用术中手持γ探测仪,SLN检出率为100%,其中单个、2个、3个及以上SLN检出率分别21.2%、33.3%、45.5%,除一例患者3枚SLN位于颈侧区且无转移，其余患者SLN均位于同侧颈中央区。Lee等[23]报道，运用瘤内注射法，99mTc术前淋巴显像对比99mTc术中r探针，SLNB检出率分别为76.6%(72/94)、63.8%(60/94)。其中，99mTc术前淋巴显像检出的患者中，81.9%(59/72)的患者SLNB位于颈侧区。
术前淋巴闪烁成像+术中γ探测仪联合法： 即上述两种方法联合应用。术前将放射性示踪剂注射到肿瘤或活检部位周围，并行静态图拍摄。用皮肤墨水，将淋巴闪烁成像中放射浓聚的“热区”(即与注射部位有一定距离、放射性为正常组织10倍的区域)做皮肤标记。术前、术中用手持γ探测仪引导进一步确认“热区”，即前哨淋巴结所在位置。据Puccini等[26]报道，运用99mTc人血清白蛋白术前淋巴闪烁成像+术中γ探测仪联合法，对早期甲状腺髓样癌SLNB的检出是有效可靠的，同时，还可用于患者更精确的淋巴结分期。
放射性核素示踪法在甲状腺癌SLN的确定上效果良好,检出率高于染料法。并且核素示踪剂能显示中央区以外的SLN，不存在甲状旁腺摄取核素而导致假阳性。缺点为需要注射放射性核素，存在放射性污染，且显像及探测仪器设备昂贵。另外，探测中存在背景信号的影响。
2.4 联合法
即染色法和核素法联合，利用两种方法相互补充的作用，从而提高SLN检出率及准确率。包括术前核素显像+染料、术中r探头扫描+染料、术前核素显像+术中r探头扫描+染料等方法。目前此法应用报道相对较少，Huang等[27]报道，运用99mTc(术前核素显像+术中r探头扫描)+美兰法对比单用美兰染色法，美兰染色法检出率、准确率、敏感性、特异性分别为86.7%、82.1%、75%、100%，而联合法上述结果依次为100%、93.3%、88.9%、100%。同样，Lee等[28]发现，采用99mTc+美兰于甲状腺乳头状癌瘤内+瘤周注射，其SLNB准确率、敏感性、特异性分别95.3%、91%、100%。另外，据Carco-foro等[24]报道，单用核素法，上述结果依次为100%、80%、42.4%、90.3%。上述研究表明，联合法较单纯染料法、核素法效果更佳。但是据Barczyński[8]报道，核素法的SLN检出率为98%，联合法检出率为96%。
2.5 其他新型示踪剂的应用
近年来，荧光显像技术在手术中应用得到迅速发展，因此荧光显像技术在前哨淋巴结活检中也得以运用和发展，其中吲哚花青绿(ICG)、荧光素钠、5-氨基酮戊酸(5-ALA)、美兰近红外荧光等在恶性肿瘤前哨淋巴结活检中应用和研究逐渐增多。目前，吲哚花青绿已应用于乳腺癌[29]、黑色素瘤[30]、胃癌[31]等恶性肿瘤的前哨淋巴结活检。据Liu等[32]动物实验结果显示，吲哚花青绿荧光法对比美蓝染色法，甲状腺前哨淋巴结检出率分别为86.0%(43/50)和66.0%(33/50),准确度分别85.5%(53/62)和70.7%(41/58)。此外，荧光示踪剂与核素、染料示踪剂相比,具有无污染、直观准确、便于操作等优势，因此具有很好的应用前景。
甲状腺癌SLNB目前还处于研究阶段，染料法和核素法以及联合法各有优缺点，荧光示踪剂应用于SLNB尚未有临床报道，不同方法检出率及准确率虽存在差异，但是研究结论较一致，均认为甲状腺癌SLNB具可行性，可通过SLNB判断淋巴结转移情况来指导是否进行淋巴结清扫。目前颈侧区淋巴结的SLNB应用文献报道相对较少，另外，甲状腺癌转移还存在跳跃性转移，因此，颈侧区前哨淋巴结活检可提高隐匿性转移淋巴结检出率，有效切除转移淋巴结。随着各种新型示踪剂的不断发现和应用，甲状腺癌SLNB的检出率、准确率及敏感度有望进一步提高，价格经济、操作简便、无污染、并发症少的新型示踪剂有望成为甲状腺癌SLNB的理想选择。同时，对无淋巴结转移的甲状腺癌患者行扩大淋巴结清扫是不必要的，运用SLNB技术针对不同患者拟定个体化手术方案，有针对性的进行淋巴结清扫，可最大限度减少不必要手术带来的经济负担及痛苦，因此，随着SLNB技术的成熟将有可能改变目前甲状腺癌外科手术方式。
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Application of sentinel lymph node biopsy in thyroid cancer management
【Abstract】Surgical therapy is the most effective treatment for thyroid cancer， but there are still no consensus on the indications and scope of cervical lymph node dissection. Sentinel lymph node biopsy(SLNB) may provide guidance for extent of cervical lymph node dissection, however, as an exploratory medical technology, it is necessary to set a precise criteria for performance of SLNB. This article reviews recent research progress on technical approaches, applicability, diagnostic value of SLNB in thyroid cancer management.
【Key words】thyroid cancer; sentinel lymph node biopsy; lymph node metastasis
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.04.025
收稿日期：2014-10-07
基金项目：国家自然科学基金(81272240)
【中图分类号】R 736.1
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)04-0119-05