·临床研究·
【摘要】目的 探讨重症急性胰腺炎临床特点、早期治疗流程和保守治疗关键点。方法 回顾性分析西安长安医院普外科2009年9月至2014年9月收治61例重症急性胰腺炎患者临床资料，排除临床资料不全及入院后3d内自动出院者。结果 61例入组分析，其中男41例，女20例；年龄18～78岁(平均43岁)。治疗中死亡3例，发病2周因胰周积液形成脓肿中转手术引流2例，结石梗阻引起黄疸加重行胆道引流术3例，胰腺周围假性囊肿形成16例(其中6例于发病后3～6个月行囊肿内引流手术)，其余37例经4～6周保守治疗后痊愈。结论 重症急性胰腺炎，早期治疗的关键点为： 快速液体复苏，纠正低血容量休克；尽早用通便灌肠法(中药汤)减少肠内容物、降低肠道内压力进而降低腹内压；芒硝及中药药渣外敷腹部以减轻腹腔、胰周组织水肿；积极预防肺部感染、肺不张，腹腔、胰腺周围感染，以及后期二重真菌感染等。
【关键词】重症急性胰腺炎； 早期非手术治疗； 关键点
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)为外科常见急重症，其临床特点为发病急、病情重、变化快、病程长、并发症多、病死率高、医疗花费大和医患纠纷率高。国外报道其病死率为10%～20%[1]，我国目前报道为15%～30%[2]。国内治疗原则已基本统一，即为禁饮食、胃肠减压，胰腺休息疗法，早期液体复苏，预防感染，积极处理胰周并发症。现回顾性分析近6年救治的61例重症急性胰腺炎的病例，归纳其早期非手术治疗的关键点。
1.1 一般资料
收集2009年9月至2014年9月长安医院普外科收治的61例SAP临床资料，进行回顾性分析。其中男41例，女20例,年龄18～78岁，平均年龄43.5±4.6岁。
1.2 诊断及纳入标准
1.2.1 诊断标准 根据中华医学会外科学分会胰腺外科学组修订后的《重症胰腺炎诊治指南(2014)》，SAP为具备急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)诊断标准，临床上符合以下3项中的2项： (1) 与AP相符合的腹痛；(2) 血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；(3) 腹部影像学检查符合AP影像学改变。同时伴有持续(>48h)器官功能衰竭。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可认为存在器官功能衰竭[3]。
1.2.2 纳入及排除标准 符合SAP诊断标准者纳入本分析。排除入院后24h内症状体征自行缓解或突发死亡以及入院后3d自行转院者。
1.2.3 胰腺坏死程度评估 入院后立即行腹部CT检查，根据CT扫描结果提示胰腺组织坏死面积≥30%，且胰周有大量渗液，但排除有气泡症等早期化脓感染者；腹部超声引导下于下腹部穿刺抽出血性混浊腹液证实为胰腺出血坏死。
1.3 治疗方法及疗程
明确诊断后及时将病情告知患者家属，告知内容主要包括SAP疾病严重性危害性，病情的多变性及复杂性，以及该疾病病程较长，临床费用高，疾病本身有较高的死亡率，绝非一般腹痛等小病，充分取得家属的理解及配合。
根据孙备等[4]SAP临床路径实施早期胰腺常规治疗(休息疗法)，如禁食、胃肠减压、抑酸抑酶治疗以及重症监护治疗。
尽早快速补液，进行液体复苏，及时纠正低血容量休克。第一时间建立中心静脉通道(颈内静脉或锁骨下静脉置管)，在中心静脉压、尿量、心率、腹内压等监测下进行补液，24h液体输入总量控制在4000～6000ml，补液种类首选晶体液，以平衡液和生理盐水为主；发病72h内限制胶体液输入，总量少于晶体液的50%。输注速率5～10ml/(kg·h)，一旦发现心率下降即降低输液速率，入院第1个24h输液总量占发病72h输液总量的33.3%[5]。
及时减轻腹胀、腹痛症状，降低腹内压。在抗休克治疗同时立即进行肥皂液、芒硝水或大黄等中药汤剂通便或保留灌肠，及时排出肠道内宿便；芒硝粉、中药药渣外敷腹部，减轻腹腔、胰周组织水肿，降低腹腔内压。
早期预防感染，加强呼吸道管理，促进有效咳痰。当出现低氧血症表现时，尽早使用氢化考的松等激素类药物，减少肺间质水肿；血流动力学稳定后，应逐渐控制液体输入量，尤其是晶体液量，预防过多补液导致器官组织水肿。发病后1周内积极行肠外静脉营养，1周后待肠道功能恢复后及时恢复肠道内营养，有效降低肠道菌群异位而至腹腔感染。建议早期行空肠置管营养，因胰周肿胀、胃排空差，过早经口进食易致疾病反复加重、胰周假性囊肿形成。
针对胆源性胰腺炎患者，当出现进行性加重黄疸合并胆道感染征象(持续高热，胆红素进行性增高等)，应及时予以ERCP+EST+鼻胆管置管引流胆道减压；如出现药物无法控制的腹腔内化脓性感染，CT提示胰周气泡征等化脓性征象时，在腹腔镜下微创手术引流胰周感染组织。
2.1 一般情况
本组61例患者死亡3例，治疗2周左右因胰周积液形成脓肿中转手术引流2例，因胆道结石梗阻引起进行性加重黄疸而行ERCP+EST+鼻胆管置管引流3例；胰腺周围假性囊肿形成16例，其中6例于发病后3～6个月后行囊肿内引流手术；10例无临床症状，随访2～5年未做特殊处理；其余37例经4～6周保守治疗后痊愈。
2.2 死亡原因
1例因过早恢复经口进食，导致急性胃扩张、十二指肠后壁穿孔合并腹腔大出血死亡；1例因早期液体复苏治疗不及时导致低血容量休克加重，合并多器官功能衰竭死亡；1例为胰周脓肿形成，未及时手术引流导致感染性休克死亡。
3.1 尽早建立中心静脉通道，及时开始液体复苏
本组资料表明，SAP发病72h内为抢救黄金时间。SAP早期，大量炎性介质释放，全身毛细血管通透性增强，大量血浆蛋白和水分进入组织间隙，血液浓缩，有效循环血量不足，可导致低血容量休克、全身器官功能损害。SAP导致的器官功能不全持续3d以上是预示患者死亡的重要危险因素[6]。故早期治疗应以液体复苏为主，尽快纠正低血容量休克，稳定血流动力，是非手术治疗首要关键点。
3.2 降低腹内压，预防腹腔内高压症
腹内压增高的原因为胰周大量渗出，体液重新分布，腹水增多；同时肠道内肠液蓄积，增加腹内压，加重患者腹胀症状。故早期减少及排空肠道内容物，对降低腹压有明显促进作用。本课题组的经验为及时行通便灌肠，芒硝水及中医汤药(大黄等)保留灌肠，促进腹泻，及时减轻患者腹胀症状。大肠对水分吸收功能强大，又因早期患者胃排空差，肠麻痹等原因，行胃管内给药显然不及肠道给药。将芒硝或中药渣装入布袋，外敷于上腹部，通过腹壁皮肤的吸收功能，亦可减轻腹腔脏器及组织内水肿。
3.3 预防控制感染
在纠正休克后，接踵而来的是组织器官感染。因反应性胸腔积液、过度液体复苏导致肺间质水肿，首先出现的是肺部感染、肺不张及顽固性低氧血症，如不及时纠正，终将导致呼吸衰竭。因而在早期液体复苏时控制晶体液输入量，及时给予胶体溶液(羟乙基淀粉液及血浆)，避免过度补液导致第三间隙液体潴留；同时加强呼吸道管理，及时足量给予激素治疗。另外，尽早恢复肠道营养，亦可减少肠道菌群异位，减低腹腔感染机会，并降低二重感染机会。肠内营养以空肠内营养为首选。
3.4 手术时机选择
SAP早期患者生命体征不稳定，手术创伤不仅加重病情、危及生命，同时增加手术并发症。在治疗早期如无明确手术指征，尽可能采取保守治疗。胰腺坏死组织的清除应尽量避免随意性和“计划性”多次手术[7]，明确的手术指征有临床症状及CT提示胰腺脓肿形成(持续高热，血象增高，胰周气泡症等)。手术应首选腹腔镜微创方法，手术目的应明确，以引流胰周脓液为主，避免过度骚扰胰腺组织，尤其在坏死组织境界不清时预防不可控制大出血。对于胆道结石梗阻所致进行性加重黄疸及胆道感染，建议施行EST治疗；对于后期形成的胰腺假性囊肿的治疗，当囊肿直径<6cm无症状时，可不做处理，随访观察；如出现症状，体积增大或继发感染则需要手术引流[8]。
【参考文献】
[1] Bsselink MG, de Bruijin MT, Rutten JP, et al. Surgical interventiaon in patients with necrotizing pancreatitis[J]. Br J Surg, 2006,93(5)： 593-599.
[2] 熊炯析，王春友，李晓辉，等.分阶段营养支持对重症急性胰腺炎病人的影响[J].中国实用外科杂志，2005, 25(1)： 44-46.
[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014)[J]. 中华普通外科杂志, 2015,30(1).
[4] 孙备，周吴昕，姜洪池.重症急性胰腺炎临床路径探讨[J]. 中国实用外科杂志，2011,31(1)： 13-17.
[5] Warndorf MG, Kurtzman JT, Bartel MJ, et al. Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011,9(8)： 705-709.
[6] 李非，陈宏，杨磊，等.重症急性胰腺炎早期脏器功能不全持续时间与治疗对策[J].中华外科杂志，2007，45(11)： 736-739.
[7] 王春友，赵玉沛.重视重症急性胰腺炎多学科综合治疗[J].中国实用外科杂志，2012, 32(7)： 517-519.
[8] 张太平，李建，赵玉沛.重症急性胰腺炎手术治疗时机及方式选择[J].中国实用外科杂志，2012,32(7)： 535-537.
Key points of early conservative treatment of acute severe pancreatitis
【Abstract】Objective To review the key points of non-surgical treatment of acute severe pancreatitis. Methods Clinical data of 61 patients with severe acute pancreatitis treated in Chang’an Hospital from September 2009 to September 2014 were retrospectively analyzed. Results Among 61 patients 41 were males and 20 females with a mean age of 43.5±4.6 years (18-78y). Three cases died during treatment, 2 cases underwent surgical drainage 2 weeks after onset due to the formation of pancreatic abscess, biliary tract drainage was performed in 3 cases with progressive jaundice caused stone obstruction. Peripancreatic pseudocyst occurred in 16 cases, including surgical drainage in 6 cases 3-6 months after onset, and the remaining 37 patients were cured and discharged after 4-6 weeks of conservative treatment. Conclusion The key points of early treatment include fast fluid resuscitation, correction of hypovolemic shock; early adoption of laxative enema, reduction of intra-abdominal pressure; alleviation of abdominal and pancreatic edema; active prevention of infection.
【Key words】acute severe pancreatitis; non-surgical treatment; key point
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.04.020
收稿日期：2015-03-17
【中图分类号】R 576
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)04-0101-03