中药清法对糖尿病足患者微循环障碍的疗效分析

(1. 上海市中西医结合医院内科，上海 200082； 2. 上海市中西医结合医院脉管科，上海 200082；3. 上海市黄浦区中心医院内科，上海 200002； 4. 复旦大学附属华山医院北院，上海 201907；5. 上海市中西医结合医院护理部，上海 200082； 6. 上海市黄浦区疾病控制中心，上海 200023)

【摘要】目的探讨中药清法治疗糖尿病足患者微量白蛋白尿对微循环障碍疗效。方法 200例糖尿病足患者随机分为中西医治疗组和西医对照组，各100例。两组均采用相同的基础治疗。中西医治疗组予中药清法，药物组成：穿心莲、蚤休、垂盆草、川乌、三七、冰片，100ml/袋，每次1袋，2次/d；西医对照组予西洛他唑100mg，1次/d，口服，且均行血生化、微量白蛋白尿及血液流变学的检测，比较治疗前后二组的变化。结果用药前，两组患者的年龄、体质量、身高、BMI、收缩压、舒张压、TC、HDL-C、LDL-C、TG、BUN、Cr、UA、FPG、2hPG、MA、全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血浆黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数和纤维蛋白原差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者的TC、TG、UA、FPG、MA、全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血浆黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数和纤维蛋白原差异有统计学意义(P<0.05)，HDL-C、LDL-C、BUN、Cr、2hPG差异无统计学意义(P>0.05)。此外，依据“脱疽”诊治疗效标准和糖尿病足坏疽疗效判定标准比较中西医治疗组与西医对照组的治疗结果，疗效差异有统计学意义(P<0.01)。结论中药清法通过治疗糖尿病足患者微量白蛋白尿和血液流变学，进而改善患者微循环障碍，促进伤口愈合，是值得推广的一种方法。

糖尿病足(diabetic foot)目前国内外研究表明其后果严重，因为常导致患者截肢的危险性增加，常常是大血管和微血管疾病的并发症。目前多关注大血管并发症，但新近研究表明微血管病变和神经病变又是糖尿病足发病的两个独立危险因素[1- 4]。故目前国内外研究表明血液循环的障碍及改善是糖尿病足形成和转归的最关键环节[3-8]。本研究旨在探讨中药清法干预糖尿病足患者中反映微循环障碍的微量白蛋白尿和血液流变学的疗效，为今后治疗糖尿病足提供依据。

1 资料与方法

入选病例为2012年8月至2013年9月在上海市中西医结合医院脉管科和内分泌科门诊及住院的初诊糖尿病足患者，符合2003年《糖尿病足国际临床指南》诊断标准，符合糖尿病足坏疽诊断的0级～Ⅲ级糖尿病足患者。对符合诊断标准、纳入标准的受试对象，按照入院时间顺序依据随机数字表进行分组，分为中西医治疗组和西医对照组各100例，两组患者在性别、年龄差异无统计学意义。

排除疾病：糖尿病足合并骨髓炎及半足以上坏疽者，急性下肢动脉栓塞造成坏疽者，合并酮症酸中毒及急性心、脑血管病变者，动脉硬化闭塞症，血栓闭塞性脉管炎患者，或未按规定用药无法判定疗效者。

1.2.1 临床基础资料搜收集和生化指标测定所有患者记录病史、体格检查，测量体质量、身高和计算体质量指数(body mass index， BMI)，空腹12h后行血液生化检查，全自动生化分析仪测定血清总胆固醇(total cholesterol， TC)、高密脂度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol， HDL-C)、低密脂度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C)、三酰甘油(triglyceride， TG)、尿素氮(blood urea nitrogen， BUN)、肌酐(creatinine， Cr)、尿酸(uric acid， UA)、空腹血糖(fasting plasma glucose， FPG)、餐后2h血糖(2 hour postprandial blood glucose， 2hPG)、微量白蛋白尿(microalbuminurine， MA)及全自动表观黏度快测仪测定血液流变学的全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血浆黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数和纤维蛋白原。

1.2.2 治疗方法两组患者基础治疗相同，包括饮食控制、口服降糖药物或胰岛素治疗，使血糖控制在“正常”范围(FBG<7.8mmol/L，餐后2h血糖<11.1mmol/L)；根据创口分泌物培养结果，选择敏感的抗生素静脉点滴，加强支持治疗纠正贫血及低蛋白血症；局部处理包括：清、扩创，引流，每天用双氧水或新洁尔灭液100～200ml清洗后，局部药物湿敷，创面清膏换药；受试前1周停用其他血管扩张剂(包括活血化瘀中药)；在观察期间禁用影响血液流变学的药物如潘生丁、阿司匹林、华法林、丹参片及输血等。

中西医治疗组予“中药清法”，药物组成：穿心莲30g、蚤休10g、垂盆草30g、川乌(制)9g、三七30g、冰片10g，诸药加水200ml浓煎2次，100ml/袋，每次1袋，2次/d，饭后口服。西医对照组予西洛他唑100mg，1次/d，口服。两组均以28d为1个疗程。全部患者治疗前、后均作上述各项指标检测。

1.2.3 疗效标准参照1997年卫生部制定《中药新药临床研究指导原则》中“脱疽”诊治疗效标准及中国中医药学会消渴病专业委员会制定的《消渴病(糖尿病)中医分期辨证与疗效评定标准》制定出糖尿病足坏疽疗效判定标准。显效：症状明显好转，0级皮肤颜色明显改善，Ⅰ级以上创面愈合≥70%；有效：症状减轻，0级皮肤颜色改善，Ⅰ级以上创面愈合≥30%且≤70%；无效：达不到有效标准者。

用SPSS 20.0软件进行统计分析，所有资料均输入SPSS数据库。正态分布连续变量资料以

±s表示，两组间均数比较采用成组t检验或χ2检验。非正态分布连续变量资料采用中位数(Median)表示，两两比较采用非参数检验方法(Mann-Whitney U检验)对非正态分布资料进行分析比较。等级资料比较采用Cochran-Mantel-Haenszel统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的年龄、体质量、身高、BMI、收缩压、舒张压、TC、HDL-C、LDL-C、TG、BUN、Cr、UA、FPG、2hPG、MA、全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血浆黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数和纤维蛋白原相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 临床治疗后比较

两组患者治疗后血生化和血液流变学比较见表2。两组患者的TC、TG、UA、FPG、MA、全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血浆黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数和纤维蛋白原比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者的HDL-C、LDL-C、BUN、Cr、2hPG比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 临床治疗后综合疗效比较

中西医治疗组治疗后疗效如下：显效50例(50%)，有效33例(33%)，无效17(17%)，总有效率为83%。西医治疗组显效20例(20%)，有效46例(46%)，无效34例(34%)，总有效率为66%。两组比较差异有统计学意义(χ2=4.294，P<0.05)。

3 讨论

目前，大量国内外研究基本阐明了糖尿病足的发生和发展主要是微血管病变和神经病变的结果，而神经病变的发生又起始于微血管病变，因此，微循环障碍的发现和尽早改善也成为糖尿病足形成和转归的最关键环节[3-8]。此外，国内奚九一等[9]经过长期研究发现认为糖尿病足的发病因素是肌腱变性坏死——“奚氏糖尿病足筋疽”。奚氏认为筋疽的中医病机：久消气阴两耗，筋腱失养；高糖生湿，湿滞筋痹；郁而化热，筋腐成疽。治疗时急则清之，外治使用“中药清法”，即祛腐清筋术，清除变性、坏死的肌腱、筋膜和坏死组织，外用清膏以解毒消肿祛腐，结合内用清热解毒祛湿的中药，可以使糖尿病足皮肤溃疡愈合。

本研究结果发现中西医治疗组较西医对照组治疗有效，差异有统计学意义，故有必要对“清法中药”的药物组成及机理做初步探讨。方中的穿心莲具有清热解毒功效，主治痈肿等病，现代研究发现去氧穿心莲内酯与穿心莲琥珀酸半酯(DAS，穿琥宁)均能明显抑制渗出性炎症，对肉芽增生则无明显效果。此外，DAS本身无肾上腺皮质功能，但可促进ACTH的合成与释放。穿心莲有效成分能抑制大肠杆菌，这与治疗糖尿病足的伤口感染有关。本方中的蚤休具有清热解毒、消肿止痛等作用，现代研究发现蚤休对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、肠炎杆菌、脑膜炎双球菌及钩端螺旋体、流感病毒等，有不同程度的抑制作用，这也恰好与治疗糖尿病足的伤口感染有关；该方中的垂盆草具有清热解毒及消痈散肿之效，现代研究发现垂盆草对葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌、福氏痢疾杆菌等有一定抑制作用，这也与治疗糖尿病足的伤口感染有关。本方中的冰片具有清热止痛等作用，包括治疗疮疡肿毒，现代研究发现冰片对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、绿色链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌有明显的杀菌作用，经电子显微镜观察，冰片抗菌主要通过使细菌细胞壁层增厚、有空泡，药物可能通过细胞壁作用于菌体细胞膜，引起细胞膜损伤，破坏、改变膜的通透性，使药物进入细胞内，作用于线粒体膜上，使其受到损伤，这也是有效治疗糖尿病足伤口感染的途径。因此，综合本方中的穿心莲、蚤休、垂盆草及冰片的具有广谱抗菌效果，可减少炎性渗出，促进伤口愈合，因而本研究推断本中药清法可改善周围血管尤其微循环障碍。这在研究中得到初步验证。另外，中医认为“寒主凝滞”及“通则不痛，不通则痛”，糖尿病足患者的疼痛及皮肤溃破往往预示有微循环障碍。本方中的川乌具有祛风散寒止痛、消肿溃坚祛腐作用，故推断川乌也极有可能与改善微循环障碍有关，这与本研究中两组患者治疗前后MA、全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血浆黏度、血细胞比容、红细胞聚集指数和纤维蛋白原比较后差异有统计学意义的结论相符，而治疗后反映微循环障碍的微量白蛋白尿的排出减少和血液流变学的改善与促进糖尿病足伤口愈合有关，这值得进一步研究确认。另外，方中的三七具有化瘀止血、活血定痛功效，现代研究发现三七粉能降低试验动物血清胆固醇及三酯甘油含量，这与本研究发现两组患者治疗前后TC、TG比较后差异有统计学意义的结论相符，推断三七可能通过治疗血液流变学障碍改善微循环障碍有关[10]。

本研究中糖尿病足患者存在反映微循环障碍的微量白蛋白尿和血液流变学的异常，且常常与TC、TG、UA、FPG等血生化异常共同参与发病，可以作为糖尿病足患者预测伤口病情程度的重要因子。这与Guerrer等[11]研究结果提示微量白蛋白尿和糖尿病足有很强的相关性，可以作为糖尿病足的一个独立危险因素的结论相符合。本研究结果也验证了Zander[12]等研究发现的微量白蛋白尿与糖尿病足的周围血管病变和微血管病变有关。本研究中药清法干预治疗糖尿病足患者改善微循环障碍对伤口愈合有利，提示血液流变学的改变可以减少肾脏排出微量白蛋白尿而改善微循环障碍。Stratton等[13]研究结果进一步证实，严格控制血糖可以延缓糖尿病微血管并发症的发生与发展。这也从侧面说明中药清法治疗糖尿病足改善微循环是一种有效的、不应忽视的治疗方法，并值得今后更深入研究。

本研究也有不足之处，一方面，患者微量白蛋白尿和血液流变学未与TC、TG、UA、FPG等血生化异常作进一步交互作用，因此未能深入说明微循环障碍与血生化异常参与糖尿病足发病；另一方面，中药清法能否广泛应用还不能肯定，这需要通过伦理学、经更多患者经过严格的临床试验研究后明确。

总之，目前国内外糖尿病足患病率随着糖尿病发病率上升呈逐年快速增加趋势，同时成为全球性严重威胁人类健康的慢性非传染性社会公共疾病，耗费巨额人力、物力和财力，给国家、社会及家庭造成巨大负担。本研究结论提示，要关注糖尿病足患者存在微量白蛋白尿和血液流变学的微循环障碍；中药清法治疗、干预糖尿病足患者改善微循环障碍，对伤口愈合有利。

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Effectiveness of TCM clearing method for patients with diabetic foot and microcirculation dysfunction

ZHAO Pu-qing1， YANG Qin-tong2， LI Li3， DONG Bing-bing4， SUN Li-xia5, HONG Liu6

(1. Dept. of Internal Medicine， Shanghai Traditional Chinese Medicine Integrated Hospital， Shanghai 200082， China；2. Dept. of Traditional Chinese Surgery， Shanghai Traditional Chinese Medicine Integrated Hospital， Shanghai 200082， China；3. Dept. of Internal Medicine， Shanghai Huangpu District Central Hospital， Shanghai 200002， China；4. Dept. of Pediatrics， North Hospital of Huashan Hospital Affiliated of Fudan University, Shanghai 201907， China；5. Dept. of Nursing, Shanghai Traditional Chinese Medicine Integrated Hospital, Shanghai 200082， China;6. The Center for Disease Prevention and Control, Huangpu District, Shanghai 200023, China)

【Abstract】Objective To investigate the effectiveness of TCM clearing method(Qingfa) in treatment of patients with diabetic foot and microcirculation dysfunction. Methods Two hundred patients with diabetic foot were randomly divided into combined traditional Chinese and Western medicine treatment group (group A, n=100) and Western medicine control group (group B,n=100). All patients received basic treatment, in addition, patients in group A received Chinese medicine Qingfa,which was made up of Andrographis Paniculata, Rhizoma Paridis, Sedum Sarmentosum Bunge, Radix Aconiti, Panax Notoginseng, Cinnamomum Cam Phora, while patients in group B received cilostazol 100mg q.d. Blood biochemical parameters, microalbuminuria (MA) and hemorheology were tested and compared before and after treatment in two groups. Results Three were no significant differences in age, weight, height, body mass index (BMI), systolic blood pressure, diastolic blood pressure, total cholesterol (TC), high density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low density lipoprotein cholesterol (LDL-C), triglyceride (TG), blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), uric acid (UA), fasting plasma glucose (FPG), 2-h plasma glucose (2hPG), microalbuminuria (MA), whole blood viscosity at low shear, whole blood viscosity in cutting, whole blood viscosity in high shear, plasma viscosity, hematocrit, erythrocyte aggregation and fibrinogen before treatment between two groups (P>0.05). There were significant differences in TC, TG, UA, FPG, MA, whole blood viscosity at low shear, in cutting and in high shear, plasma viscosity, hematocrit, erythrocyte aggregation and fibrinogen after treatment between two groups (P<0.05); while there were no significant differences in HDL-C, LDL-C, BUN, Cr, UA, 2hPG between two groups (P>0.05). According to diagnosis and therapy efficacy criteria of “loss gangrene”, the efficacy of diabetic foot was significant different between two groups (P<0.01). Conclusion Chinese medicine Qingfa treatment can improve microcirculation and promote wound healing in patients with diabetic foot.

【Key words】diabetic foot； traditional Chinese medicineQingfa； microalbuminuria； effectiveness analysis

基金项目：上海市中西医结合医院科研课题计划资助(2012-02-05)

作者简介：赵普庆(1971—)，男，主治医师，硕士.E-mail: zy_ying76@hotmail.com

中药清法对糖尿病足患者微循环障碍的疗效分析

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论