图1 股骨远端骨折术前
Fig.1 Distal femoral fractures preoperatively
·临床研究·
【摘要】目的 探讨微创固定系统(less invasive stabilization systems-LISS )治疗股骨远端骨折的临床疗效。方法 2011年8月至2014年9月,LISS组29例采取微创切口复位，放置LISS接骨板；取20例使用股骨远端解剖型钢板内固定治疗的患者为对照组，对手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症进行比较分析。结果 经5～21个月随访(平均13个月)，骨折均愈合。据Schatzker-Lambert评分，LISS组优良率达86.2%，高于解剖钢板对照组的65%。结论 微创固定系统(LISS)治疗股骨远端骨折具有切口小，软组织切开及骨膜剥离少，骨折弹性固定，对骨质疏松患者也能坚强固定，可早期进行膝关节功能锻炼，避免膝关节挛缩，钢板对骨膜影响小，血供破坏少，骨折感染率低，愈合率高，并发症少，同时操作简单、方便，治疗效果良好。
【关键词】股骨远端骨折； 骨折内固定术； 微创； LISS系统
股骨远端骨折包括股骨髁上骨折和股骨髁间骨折，约占所有股骨骨折的4%～7%[1]。随着社会老龄化发展明显增加了此种骨折的发生率。发生机制: 老年患者常见，多为骨质疏松，轻微外力即导致骨折；年轻患者则多因车祸，高处坠落等高能损伤所致。这类骨折中，骨折端粉碎、周围软组织严重损伤、骨折线跨关节面，甚至伸膝装置损伤，这些因素导致治疗的复杂性，是难治骨折之一，若处理不当将使骨折不愈合、畸形愈合，创伤性关节炎等并发症显著增加。针对复杂的股骨髁上及碎裂严重累及关节面的髁间骨折，2011年8月至2014年9月采取“微创切口，直视下复位或克氏针撬拨复位，放置LISS接骨板治疗29例股骨远端骨折，随访效果比解剖钢板对照组好。
1.1 一般资料
本组患者29例，女性18例，男性11例，年龄31～84岁，平均71.3岁。按AO分型: 33-A型9例,33-B型10例，33-C型10例。按致伤原因: 摔伤19例，车祸伤9例，高处坠落伤1例，1例为开放性骨折，其余均为闭合性。选取我科2006年1月至2009年12月20例使用股骨远端解剖型钢板内固定治疗的患者为对照组，其中女13例，男7例，年龄38～79岁，平均73.2岁。按AO分型: 33-A型6例,33-B型9例,33-C型5例。
1.2 手术方法
LISS组: 硬腰麻醉或全麻麻醉，以Gerdy结节为起点向近侧作一切口约6cm，逐层分离，沿纤维走向分开髂胫束，打开骨膜和股外侧肌之间的间隙，显露股骨外髁，克氏针撬拨复位，并注意克氏针不影响LISS接骨板置入，C臂机透视骨折复位良好，关节面平整，将组装于导向手柄的LISS钢板从股外侧肌与骨膜之间的间隙插入，钢板近端插入过程中应紧贴股骨皮质，远端贴服于股骨外髁，在接骨板最近端孔通过套钻插入穿刺器，作一微小切口，将套钻和穿刺器推至LISS接骨板，调整位置使接骨板全程处于股骨干正中，骨折两端各至少4枚锁定螺钉固定，C臂机正侧位透视，被动屈伸膝关节，检查螺钉是否进入关节面及固定是否牢靠。
解剖钢板组: 膝关节前外侧切口约14cm，由股外侧肌与股直肌间隙进入，将髌骨向内侧翻起，切开骨膜并行骨膜下剥离，显露骨折端，予复位，C型骨折复位时，原则是将C型骨折变为A型骨折，首先将股骨远端较大骨折块拼接，力求恢复关节面平整，若骨缺损较多时，予以自体骨或人工骨骨填塞复位后留下的空隙，多枚克氏针临时固定保持复位情况，若冠状面有骨折，在侧方使用松质骨拉力螺钉固定，髁部复位完成后，再与近端对位。C臂机透视复位满意后，于外侧放置股骨远端解剖型钢板，拧入螺钉加压固定。
1.3 术后处理
LISS组: 抗生素预防术后感染，常规应用1～3d。部分老年患者应用低分子肝素钠，预防血栓。术后1d行踝关节主动背伸、跖屈活动，小腿锻炼，保护下患侧下肢按摩，促进血液循环，防止下肢血栓形成及肌肉萎缩。术后5d行膝关节主动、被动屈伸，术后10～14d视情况辅以膝关节CPM机活动。术后3周患肢不负重下地活动。4～6周复诊X线显示骨痂生长良好，可增加患肢负重力量，适当负重下地行走。
解剖钢板组: 术后常规应用抗生素预防感染，负压引流48h拔除。A型骨折、术中固定牢靠患者术后3～5d可行股四头肌功能锻炼，2周后开始主动屈、伸膝关节运功，4周后扶拐患肢不负重行走。对老年骨质疏松性、C型骨折、术中固定稳定性相对欠佳患者，术后2周辅以外固定支具，2周后开始被动屈、伸膝关节，3～4周行膝关节主动屈、伸运动，视情况辅以膝关节CPM机活动，6～8周后扶拐患肢不负重行走。术后每月摄片复查，根据骨痂生长情况决定负重行走时间。
LISS组29例患者术后随访5～21个月，平均13个月。按照Schatzker-Lambert评分评定疗效。LISS组治疗效果: 优14例，良11例，中3例，差1例，优良率达86.2%。骨折全部获得愈合，无膝关节屈曲畸形超过90°、下肢缩短超过1.2cm、钢板螺钉松动。1例为差膝内翻畸形超过15°。典型病例见图1～2。解剖钢板组20例患者，优5例，良8例，中6例，差2例，优良率仅为65%。其中3例出现复位丢失，对位不良，骨折畸形愈合；2例钢板螺钉断裂。
图1 股骨远端骨折术前
Fig.1 Distal femoral fractures preoperatively
图2 股骨远端骨折术后
Fig.2 Distal femoral fractures postoperatively
另选取20例使用股骨远端解剖型钢板内固定治疗的患者为对照组，在手术时间、切口长度、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症进行对比。LISS组平均切口长度9.2cm(8.7～9.5)cm，平均手术时间133min(99～178)min，平均出血量120ml(100～180ml)，平均骨折愈合时间13.7周(13～14)周比传统解剖钢板组明显优越，见表1。传统解剖钢板组平均切口长度14.4cm(14.0～15.1)cm，平均手术时间203min(168～255)min，平均出血量310ml(250～500)ml，平均骨折愈合时间14.6周(14～16周)。LISS组总体并发症少于传统解剖钢板组(P<0.025)。
表1 两组手术资料对比
Tab.1 Two groups of operation data contrast
项目LISS组(n=29)解剖钢板组(n=20)t或χ2P值手术切口/cm9.2±0.214.4±0.475.730.000手术时间/min133±18203±2012.5970.000术中失血量/ml132±25310±6413.5800.000影像学愈合时间/周13.8±0.614.3±0.72.4710.017术后并发症/n155.146<0.025对位不良132.106<0.25内固定断裂或松动023.001<0.1
3.1 股骨远端骨折的治疗现状
股骨远端骨折是下肢常见骨折之一，尤其多见于老年骨质疏松者，股骨远端骨折包括关节内，关节周围骨折，关节面未解剖复位和关节内外软组织粘连是该骨折预后不佳的主要因素，虽然目前有多种治疗方法，但各自有其优缺点。要实现这一目的，需做到解剖复位，清理关节内积血及骨折碎片，恢复关节面平整，恢复股骨干与股骨干骺端的力线、长度及纠正旋转移位，并实现坚强内固定，早期功能锻炼。在采用LISS系统之前，曾使用改良L钢板、95°角钢板、解剖型钢板及逆行交锁髓内钉等，存在一些不足。改良L钢板、95°角钢板固定不牢靠，术后出现复位丢失，力线不稳，导致膝关节内翻畸形；解剖型钢板虽然能达到坚强固定，但手术创伤大，需剥离较多骨折处软组织，血运损伤严重，骨折不愈合率增加；逆行交锁髓内钉虽创伤小，软组织破坏少，但对于复杂C型骨折难以实现解剖复位，难以避免创伤性关节炎[3]，因股骨前弓存在，少数病例主钉难以插入。骨质疏松患者骨密度低，普通螺钉固定不牢靠，容易松动及退钉，术后为了防止骨折再次移位，常辅以长腿石膏，外固定支具等，无法早期进行功能锻炼，股四头肌废用性萎缩，从而导致膝关节挛缩及伸膝功能的受限[4]。针对复杂的股骨髁上及碎裂严重累及关节面的髁间骨折，尤其是老年患者骨折碎裂严重，骨质疏松螺钉不易固定等特性，从2011年8月开始采用LISS系统治疗29例股骨远端骨折，经随访和比较分析，效果良好。
3.2 LISS钢板的结构特点
本研究使用的LISS系统，与传统内固定方法相比具有以下优点: (1) 手术创伤小，钢板经皮从切口插入股骨外侧与肌肉间隙，置于股骨外侧符合张力带原则，每个锁定螺钉可通过瞄准器经皮拧入，减少创伤及不必要的显露，保护了骨折端血供，促进骨折愈合；(2) 钢板远端为预塑性设计，与股骨远端解剖结构匹配，复位方便；(3) 具有成角稳定性，螺钉通过锁定孔与骨骼固定成不同角度，形成牢固整体，防止螺钉退出，避免术后复位丢失，远端锁定系统可实现坚强固定，特别适用于远端骨折块较短的情况。本组骨折全部获得愈合即证明此点。
3.3 适应征
(1) 老年骨质疏松患者；(2) 青年患者，术后膝关节功能恢复要求高；(3) 股骨髁上粉碎性骨折；(4) 股骨远端骨折伴内侧骨质缺损；(5) 股骨远端关节内骨折。
3.4 注意事项
(1) 锁定螺钉不具备加压作用，因此不能用于复位，必须先将骨折碎片复位，才能拧入锁定螺钉；(2) 接骨板应紧贴骨膜放置在股骨干外侧正中部，近端过高或过低则螺钉无法拧入髓腔中央，会降低螺钉固定强度；(3) 老年患者骨质疏松严重，锁定螺钉于股骨干单皮质固定有松动危险，为了固定牢靠，防止复位丢失，必要时近端股骨干使用锁定螺钉双皮质固定；(4) 术中膝关节屈曲60°为宜，因膝关节伸直使腓肠肌牵拉收缩导致远端骨折块向腹侧旋转移位，不仅使骨折难以复位，也容易损伤腘动、静脉；(5) 为了防止骨热坏死，钻孔时通过钻套注入生理盐水冷却。
3.5 并发症分析
该组病例中1例为膝关节内翻超过15°，分析其原因有几点: (1) 患者为老年女性，C型骨折，碎裂严重，关节面严重塌陷，术中复位困难，难以做到解剖复位；(2) 患者为车祸伤，暴力较大，考虑外侧副韧带损伤严重，韧带的修补及重建不良，膝关节稳定性进一步削弱；(3) 术中撬拨复位后，因骨质疏松及塌陷叫较多，产生较大空隙，虽用钢板螺钉固定，但植骨量不足，造成内侧髁复位一定程度丢失；(4) 术后下地较早，骨折未愈合即负重，内髁畸形愈合。正确指导患者术后功能锻炼，定期复查，避免过早负重导致內髁畸形愈合。
股骨远端骨折手术的目标是重建关节面的解剖结构、恢复旋转和轴线、将髁部稳定地固定到股骨干上以及术后早期功能活动[5-6]。随着内固定技术与理念的发展、内固定材料的发展与改进及围手术期患者安全性的提高，现今采用内固定手术治疗股骨远端骨折越来越被广泛接受[7]。LISS接骨板所特有的优势能较好地满足这些要求。近年来，骨折的治疗观念由AO原则向BO原则转变，从解剖复位、坚强固定、早期功能锻炼转变为间接复位、弹性固定、骨折间接愈合生物学固定方式。
LISS系统治疗股骨远端骨折，切口小，软组织切开及骨膜剥离少，骨折弹性固定，对骨质疏松患者也能实现坚强固定，可早期进行膝关节功能锻炼，避免膝关节挛缩，钢板对骨膜影响小，血供破坏少，骨折感染率低，愈合率高，并发症少，同时操作简单、方便，治疗效果良好，值得临床应用与推广。
【参考文献】
[1] 胥少汀.实用骨科学[M].北京: 人民军医出版社，2012: 983.
[2] 朱朝晖，王振宇.股骨远端骨折骨折的治疗进展[J].中华矫形外科杂志，2012，(8): 1393-1395.
[3] 李文成，刘秦松，蔡宇.锁定钢板与髓内钉治疗股骨远端骨折临床对比分析[J].河北医学，2013,19(2): 177-180.
[4] 梁军，王予彬，卢亮宇.小切口辅助关节镜下松解术对膝关节伸直型僵直的疗效分析[J].同济大学学报： 医学版，2010，31(6): 41-45.
[5] Chen AF, Choi LE. Primary versus secondary distal femoral arthroplasty for treatment of total knee arthroplasty periprosthetic femur fractures[J]. Arthroplasty,2013,28(9): 1580-1584.
[6] 刘海昌，王育华.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J].实用骨科杂志，2013,19(4): 374-376.
[7] Gwathmey FW， Jones-Quaidoo SM， Kahler D， et al. Distal femoral fractures: current concepts[J]. Am Acad Orthop Surg， 2010，18: 597-607.
Treatment of Distal Femoral Fracture with Less Invasive Stabilization Systems
【Abstract】Objective To explore the clinical effects of Less Invasive Stabilization Systems-LISS in treatment of distal femoral fracture. Methods In August 2011 to September 2014, LISS group 29 cases take minimally invasive incision reduction, placed LISS bone plate; Take 20 cases using distal femur anatomic plate internal fixation treatment of patients as control group, the operation time, incision length, intraoperative blood loss, fracture healing time, postoperative complications for comparative analysis. Results After 5～21 months follow-up (mean 13 months), the fractures were healed. According to Schatzker - Lambert score, LISS group was 86.2%, 65% higher than that of anatomic plate in the control group. Conclusion LISS in treating distal femoral fractures with a small incision, less soft tissue slice and the periosteum stripping, elastic fracture fixation, also can strong fixation, in patients with osteoporosis can be knee early functional exercise, avoid the knee joint contracture, steel impact on the periosteum is small, less disruptive to blood supply, infection rate is low, high healing rate, fewer complications, at the same time, the operation is simple, convenient, good treatment effect.
【Key words】distal femoral fractures； internal fixation of fracture； minimally invasive； LISS system
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.03.023
收稿日期：2014-11-21
【中图分类号】R 683.42
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)03-0105-04