表示,计量数据的比较采用配对t检验。等级资料的比较采用Wilcox秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。·临床研究·
【摘要】目的 探讨戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片在改善围绝经期女性更年期症状的效果。方法 对2012年1月1日至2012年10月30日，在上海交通大学医学院附属第六人民医院更年期专病门诊就诊的围绝经期女性，在排除雌激素应用禁忌症后，使用戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片治疗围绝经期症状,每日1片,连续服用21d停药,于停药出血后第5天开始第二周期服药,共3个月经周期。比较治疗前及治疗3个周期后患者更年期症状的改善情况。采用改良kupperman评分表评估更年期症状的改善程度、采用MRS评分法评估更年期症状对更年期生活质量的影响。结果 135例围绝经期接受戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片的HRT方案妇女中有101例坚持治疗,依从性为74.8%,其中纳入研究的34例均能按医嘱定期服药、随访者,另有33例因各种原因未定期随访但坚持HRT。34例纳入研究患者的平均年龄47.3±3.76岁。经过3个周期戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片治疗后,kuppeman总分由治疗前18.5±3.2降至11.9±5.2(P<0.01),感觉异常,眩晕、头痛心悸及泌尿生殖道症状外其余症状评分均显著改善。MRS评分由治疗前10.9±4.2降至6.7±3.5(P<0.01)。结论 戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片能显著改善围绝经期症状,未发现严重不良反应；患者依从性良好,值得临床进一步推广。
【关键词】围绝经期; 戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片; 改良kupperman评分
性激素通过下丘脑-垂体-卵巢轴调节女性从发育、生长、成熟、生育、直至衰老的一生。当生理或病理性原因造成机体性激素缺乏时,将会引起一系列临床症状,如不孕不育、月经失调、更年期综合症等。因年龄增长导致卵巢功能的逐渐衰退,造成体内激素的缺乏是机体的生理改变,但由此引起一系列诸如潮热盗汗、泌尿生殖道萎缩等症状,也就是临床上称“更年期综合症”严重影响着女性的健康状况和生活质量。国际绝经学会指出: 激素的补充疗法(menopause hormone therapy, MHT)是治疗更年期综合症的最有效的方法,作为一种积极的生活方式,在全世界广泛推荐。戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片是一种雌孕周期序贯的激素制剂,对围绝经期由于雌激素缺乏而造成的血管舒缩、泌尿生殖道症状具有显著改善作用,但国内尚缺乏对更年期的其他症状,如精神神经症状、关节和肌肉痛等症状是否有改善的研究,本文通过比较使用前与使用3个周期后对围绝经期女性近期所有症状的评分的变化,评价戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片对围绝经期其他症状的改善。
1.1 一般资料
研究对象为2012年1月1日至2012年11月30日在上海交通大学医学院附属第六人民医院更年期门诊就诊,接受戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片治疗并按要求随访的妇女。该期间有135例接受戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片治疗,有34例经知情同意后能按要求定期随访的妇女纳入研究。在接受HRT前,均按《绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南》的用药适应症并排除禁忌证后用药。戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片由德国拜耳医药保健有限公司生产,含戊酸雌二醇2mg,醋酸环丙孕酮1mg。每日1片,连续服用21d停药,于停药出血后第5天开始第二周期服药,共3个月经周期。
1.2 观察指标和方法
采取问卷调查方法,由经过专门培训的护士对初次就诊及戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片治疗后3个月的围绝经期妇女进行现场问卷；问卷内容包括基本信息、改良Kupperman评分表及MRS生活质量评分表。改良Kupperman评分表[1]用来评定更年期症状严重程度,共13个症状,每项症状分4级,其中0分为没有躯体症状,1分、2分、3分表示有躯体症状,且逐渐加重,各症状评分=基本分×程度评分；总分=各症状评分之和,总分≤6分为正常,6<总分≤15分为轻度,16<总分≤30为中度,总分>30为重度；MRS生活质量评分表用来判定更年期生活质量,包括11个问题,包括躯体感觉、心理感觉和泌尿生殖道3方面内容,将症状严重程度按无症状、轻度、中度、重度和十分严重分别给予0、1、2、3、4打分。
1.3 统计学处理
数据采用SPSS 16.0统计软件包处理,评分数据以表示,计量数据的比较采用配对t检验。等级资料的比较采用Wilcox秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 研究对象一般情况
34例入组人群平均年龄47.3±3.76岁。均为已婚,BMI 指数22.2±2.12kg/m2,在职人员24例,退休人员10例。初中及以下文化程度共8例,高中学历共12例,高中以上学历共14例。
2.2 用药前后三个月的kuppeman评分
使用戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片3个月后kuppeman评分较使用前有显著改善(18.5 vs 11.9,P<0.01),统计学有显著性差异。其中对患者潮热出汗、失眠、情绪波动、抑郁疑心、疲乏、骨关节痛、皮肤蚁走感有显著改善。结果见表1。
表1 治疗前后kuppeman评分
Tab.1 The modified Kupperman score before and after MHT
项 目使用前评分(x±SD)3个周期后评分(x±SD)PKuppeman总分18.5±3.211.9±5.2P<0.01潮热出汗4.0±3.22.0±1.7P<0.01感觉异常1.5±2.01.0±2.2P>0.05失眠2.6±1.31.8±1.9P<0.01情绪波动2.0±3.11.3±2.3P<0.01抑郁、疑心0.8±2.90.5±2.1P<0.05眩晕0.6±1.20.45±1.7P>0.05疲乏1.3±2.91.0±1.7P<0.01骨关节痛1.2±2.10.9±2.5P≤0.05头痛0.7±1.50.5±1.0P>0.05心悸0.5±0.60.7±1.2P>0.05皮肤蚁走感0.3±1.20.1±1.0P<0.05性生活1.8±1.11.6±0.3P>0.05泌尿系统感染0.2±0.40.2±0.7P>0.05
2.3 用药前后3个月MRS评分
使用戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片3个月后MRS评分较使用前有显著改善(10.9 vs 6.7,P<0.01),统计学有显著性差异。其中对燥热流汗、睡眠失常、情绪低落、易怒、膀胱不适、关节和肌肉不适有显著改善。结果见表2。
表2 治疗前后MRS评分
Tab.2 The MRS score before and after MHT
项 目使用前评分(x±SD)三个周期后评分(x±SD)PMRS评分10.9±4.26.7±3.5<0.01燥热、流汗1.0±0.40.43±0.4<0.01心脏不适(感觉心跳不正常)0.8±0.50.7±0.3>0.05睡眠失常(入睡困难)1.5±0.61.0±0.2<0.01情绪低落(心情沉重)0.9±0.80.5±0.5<0.05易怒(情绪紧张、压力大)0.9±1.00.5±0.8<0.01焦虑(内心不安、恐慌)0.9±0.70.6±0.4>0.05身体与精神疲惫1.1±1.21.0±2.1>0.05性生活问题0.8±1.00.6±0.4>0.05膀胱不适(排尿困难、尿频、尿失禁)0.4±0.30.2±0.2<0.01阴道干涩0.7±0.30.5±0.7>0.05关节和肌肉不适1.3±0.70.9±0.3<0.05
2.4 依从性分析
135例围绝经期接受戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片的HRT方案妇女随访1年,其中101例坚持治疗,依从性为74.8%；34例停止服药者的服药时间为12±5.4周,纳入研究的34例均能按医嘱定期随访者,另有33例因各种原因未定期随访但坚持HRT，见表3。
表3 不规则随访或停药原因分析
Tab.3 Analysis of medication compliance and follow-up of patients
项目HRT状态n比例/%随访不规则随访者3324.4规则随访者3425.2终止原因症状好转停HRT53.7经济原因停HRT10.7担心副作用停HRT2115.6医源性因素停HRT43.0其他因素停HRT32.2合计10174.8合计135100
2.5 用药不良反应监测
对接受戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片的135例妇女随访发现有20例服药后有乳房胀痛感,有40例发生轻微恶心、呕吐,未处理后自然缓解。属于服用雌激素后正常反应。
随着经济及医疗卫生条件的改善,人类的预期寿命进一步延长。以女性的自然绝经年龄在50岁左右计算女性约有三分之一的生命将在绝经后期渡过。绝经后妇女的低激素水平严重影响绝经后妇女的健康和生活质量[2-4]。由低雌激素引起的潮热盗汗、泌尿生殖道萎缩等更年期综合征发生率与女性的绝经状态紧密相关；绝经症状在不同国家和地区的表现差异较大。西方及欧美国家则以血管舒缩症状为多见；亚洲国家女性常以关节肌肉不适和睡眠障碍为主要就诊症状。本课题组的一项研究[5]显示绝经症状发生率最高的为疲乏,占86.2%,其次为骨关节痛为77%、性生活障碍75.8%。
绝经期症状严重影响绝经期女性的生活质量。采用雌激素治疗和预防低雌激素水平导致的临床症状,如潮热,心慌,抑郁等,及长期低雌激素水平导致的骨折、心血管疾病、老年痴呆等具有重要的临床意义。绝经后雌激素治疗的意义已经达成共识[6]。雌激素用于中老年妇女的问题改善的研究也越来越受到重视[7-8]。本研究针对围绝经期人群的特点,按照国际绝经学会指南采用戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片治疗围绝经期综合症,采用目前国际惯用的Kuppeman评分评价症状,结果显示该方案三个周期的激素替代治疗对妇女的围绝经期症状的改善显著,Kuppeman总分由治疗前18.5±3.2下降为11.9±5.2,差异有显著性(P<0.01)；尤其是在改善血管舒缩症状、精神心理症状方面具有显著的缓解。虽然在泌尿生殖道症状短期治疗改善不明显也符合雌激素替代治疗的规律和效果,但在判断症状对围绝经期生活质量影响的MRS评分中显示,服药3个疗程后在泌尿症状的主观感觉上已有改善。服药期间无严重不良事件发生。
综上所述,围绝经期采用戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片治疗绝经症状效果显著。但是长期症状,如绝经后骨质的保护作用、心脑血管的保护等均需长期治疗才能获益,因此在围绝经期激素替代治疗中对雌激素治疗的依从性是治疗效果的关键,而对副作用的担心是影响使用率和依从性的关键[9]。而医患双方对雌激素治疗知识的不了解是影响绝经后激素替代治疗的重要因素[10]。本研究中围绝经期妇女接受戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片治疗的依从性达74.8%,与本院长期开展专病门诊和长期坚持(围)绝经期健康教育有关。但坚持按医嘱规律性随访率较低,可能与该年龄人群在职率较高,或退休后承担家务等往往不能按要求定期随访有关。
总之,戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片对于改善围绝经期症状具有显著意义,患者依从性良好,值得临床进一步推广。
【参考文献】
[1] 曹泽毅.中华妇产科学(下册)[M].2版.北京: 人民卫生出版社,2005: 2537.
[2] Sands-Lincoln M, Loucks EB, Lu B, et al. Sleep duration, insomnia, and coronary heart disease among postmenopausal women in the Women’s Health Initiative[J]. J Womens Health (Larchmt), 2013,22: 477-486.
[3] Prather AA, Puterman E, Epel ES, et al. Poor sleep quality potentiates stress-induced cytokine reactivity in postmenopausal women with high visceral abdominal adiposity[J]. Brain Behav Immun, 2013, 2013,21: so889-1591.
[4] de Souza S M V, Valadares A L, Da C L, et al. Multimorbidity and associated factors in Brazilian women aged 40 to 65 years: a population-based study[J]. Menopause, 2012,19(5): 569-575.
[5] 金风.李长滨.邵红芳,等. 更年期妇女骨关节痛症状发生及其相关因素分析[J]. 生殖医学杂志, 2013,22(4): 291-296.
[6] 中华医学会妇产科学分会绝经学组,绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南(2009版)[J].中国妇产科杂志,2010,8(45): 635-663.
[7] 陈信良,李怀芳.雌激素辅助治疗老年妇女顽固性尿路感染的临床分析[J].同济大学学报: 医学版, 2004,25(1): 47-48.
[8] 张秀珍,李颖. 绝经期妇女雌激素受体基因多态性与骨密度的相关性研究[J].同济大学学报: 医学版,2002,23(1): 1-4.
[9] 李长滨,金凤,陶敏芳,等.(围)绝经期综合征患者激素替代治疗依从性及影响因素分析[J].山东医药,2014,54(18): 49-50.
[10] 邵红芳,陶敏芳,孙旭妍,等. 上海地区医护人员对激素补充治疗知晓率及现状调查[J].生殖医学杂志,2011,20(1): 1-4.
Estradiol valerate/cyproterone acetate improves menopausal syndrome in perimenopausal women
【Abstract】Objective To evaluate the clinical efficacy of climen(estradiol valerate 2 mg /cyproterone acetate 1mg) for menopausal symptoms in perimenopausal women. Methods One hundred and thirty five perimenopausal women received climen treatment between January 2012 and October 2012 in Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University. Modified Kupperman scale was applied to evaluate the improvement of menopausal symptoms and MRS scale was used to evaluate the effect of menopausal symptoms on the quality of life. Results One hundred and one out of 135 patients kept the treatment protocol with a compliance rate of 74.8%, among whom 34 patients were followed up regularly and enrolled in the study. The average age of 34 patients was 47.3±3.76. The total Kuppeman score decreased from 18.5±3.2(pre-treatment) to 11.9±5.2(post-treatment)(P<0.01)and the symptom scores were improved significantly except paresthesia, vertigo, headache, palpitation and urogenital tract symptoms. The total MRS score decreased from 10.9±4.2(pre-treatment)to 6.7±3.5(post-treatment)(P<0.01). Conclusion Climen can improve menopausal syndrome in perimenopausal women with satisfactory compliance rate and without severe adverse reaction.
【Key words】perimenopause; estradiol valerate /cyproterone acetate; modified Kupperman score
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.03.022
收稿日期：2015-02-05
【中图分类号】R 711.59
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)03-0101-04