图1 已将掌侧锁定钢板插入旋前方肌下方
Fig.1 A volar locking: plate has been inserted under the pronator quadrates
·临床研究·
【摘要】目的 探讨掌侧入路并保留旋前方肌的钢板内固定技术治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。方法 从2011年3月至2013年3月,我科对收治的34例桡骨远端不稳定骨折患者进行掌侧入路切开复位钢板内固定术,术中予以保留旋前方肌。34例患者中,男性15例,女性19例；年龄24～76岁,平均57岁。按照AO/OTA分型: A3型4例,B1型3例,B2型11例,B3型10例,C1型6例。结果 术后所有患者获得12～15个月的随访,平均13个月,末次随访时,骨折均愈合。无术后感染、内固定失败及骨折不愈合等并发症发生。根据Gartland-Werley标准评定疗效: 优21例,良11例,可2例,优良率94.11%。结论 掌侧入路保留旋前方肌的钢板内固定术治疗桡骨远端不稳定骨折能有效减少手术创伤及术后并发症,其疗效满意。
【关键词】旋前方肌； 桡骨远端骨折； 掌侧入路； 锁定钢板； 内固定术
桡骨远端骨折占急诊骨折患者数量的1/6,其发病年龄呈双峰型,青少年患者8～13岁，多由高能量暴力引起,年长者>60岁，则多为平地跌倒低能量损伤所致。传统的手法复位加石膏外固定适用于少量短缩或少量背侧移位的A型骨折。随着人们对于桡骨远端骨折愈后的要求不断提高，以及内固定技术的不断发展,对于AO/OTA分型A3以上的不稳定骨折,切开复位钢板内固定的疗效已受到广泛认可[1-2],而采用掌侧Henry入路,治疗桡骨远端骨折也被众多医师所接受。标准的掌侧入路治疗桡骨远端骨折时会切开旋前方肌,但术中难于修复旋前方肌,并且将导致术后出血等并发症[3-4]。2011年3月至2013年3月,在侯之启等学者启发下,尝试保留旋前方肌的手术方式。治疗桡骨远端不稳定骨折34例,术后取得了良好的疗效,现报道如下。
1.1 一般资料
本组病例共34例,男性15例,女19例；年龄24～76岁,平均57岁。其中摔伤21例,交通事故伤7例,高处坠落伤2例,工伤4例,均为闭合新鲜骨折,按AO/OTA分型,A3型4例,B1型3例,B2型11例,B3型10例,C1型6例。本组34例均均不伴血管神经损伤及其他部位损伤,其中3例合并有糖尿病,术前已经内分泌科治疗并控制血糖。34例患者术前均行手法复位失败或者难以维持复位,而后改行手术治疗。手术时机一般选择伤受伤后2～5d。
1.2 手术方法
采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉,上臂上气囊止血带。采用掌侧入路,切口长约6cm,逐层切开皮肤,皮下和深筋膜,保护桡动脉及正中神经。在桡动脉和桡侧腕屈肌腱间作锐性分离,将桡侧屈腕肌、正中神经、拇长屈肌牵向尺侧,显露旋前方肌,于肌肉远端下方骨膜稍分离后向近侧牵开肌肉,即可显露骨折处,清除骨折血肿,牵引复位后予以克氏针暂时固定,如有明显骨缺损者予以植入自体骨或同种异体骨。然后用骨膜剥离器在旋前方肌与骨膜之间,予以钝性分离,建立隧道,之后选取合适长度的掌侧锁定钢板(locking compression plate, LCP)插入该隧道,置于桡骨掌侧,钢板不超过桡骨远端“分水岭”,切开1cm旋前方肌并以血管钳拨开以显露滑动孔后予以临时固定,骨折远端选择4枚以上合适长度的锁定螺钉固定,且只穿透掌侧皮质,不穿出背侧骨皮质,近端根据骨折具体情况至少予以3枚螺钉固定,然后再次透视见骨折复位及固定良好后拔出克氏针,逐层缝合切口,见图1～3。
图1 已将掌侧锁定钢板插入旋前方肌下方
Fig.1 A volar locking: plate has been inserted under the pronator quadrates
图2 于掌侧锁定钢板滑动孔置钉
Fig.2 Inserting screw into sliding hole of the plate
图3 掌侧锁定钢板已置钉,术中旋前方肌予以保留
Fig.3 Screws have been inserted into the volar plate with pronator quadrates reserved
1.3 术后处理
术后一般不予以抗生素治疗,不另予以外固定制动,在切口疼痛能耐受的情况下行早期功能锻炼,术后第1天即行手指屈、伸、分指、拢指、握拳等功能锻炼,以利静脉回流、肿胀消退。术后2～4d即行腕关节屈伸、旋转锻炼,持重则需延至6周左右(根据X线片所示愈合程度决定),并逐步开始力量性功能锻炼。术后2d～1周拍X线片复查骨折复位及内固定稳定情况。于术后第6周、第12周、第24周及之后每隔12周时进行复诊及摄片,指导患者功能锻炼并检查患者腕关节功能。
1.4 观察项目及疗效评价方法
通过Adobe Photoshop图像软件测量患者的患侧、健侧腕关节掌屈、背伸等6项活动度指标,然后应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理及分析,定量资料按照
表示。采用Gartland-Werley腕关节临床评分标准,从残余畸形、主观评价、客观评价、并发症4方面进行手术疗效评定: 0～2分为优,3～8分为良,9～20分为可,≥21分为差。
术后X线片显示: 桡骨掌倾角(11.52°±1.42°)；尺偏角为(20.75°±1.89°)；关节面分离、移位、压缩塌陷术后均<1mm；骨折块旋转均予以复位矫正；桡腕关节向掌侧或者背侧半脱位者全部予以矫正。所有患者术后均获得12～15个月的随访,平均13个月,均获得骨性愈合,均未见桡骨短缩,钢板固定良好,螺钉无松动。术后伤口无感染,无肌腱、神经损伤等并发症。术后关节活动度各项指标及与健侧比较: 患侧腕关节活动度各项指标较健侧均减少,但患、健侧腕关节活动度各项指标的比值仍均大于0.9,患侧与健侧的活动度各项指标比较均无统计学差异(P>0.05),见表1。按照Gartland-Werley标准评定其疗效: 优21例,良11例,可2例,优良率为94.11%,见图4、5。
表1 术后患、健侧腕关节活动度及比较
Tab.1 Range of motion in the suffering and healthy wrists postoperatively
部位掌屈腕关节活动度及比较背伸桡偏尺偏旋前旋后患侧69.29±5.5066.93±6.1618.84±3.2830.05±6.8275.39±5.0576.24±5.15健侧71.41±4.9770.44±2.8620.10±3.0132.52±3.2677.48±4.1679.03±3.53P值0.1000.1080.1030.0610.1280.124患、健侧之比0.96±0.020.98±0.010.93±0.1020.92±0.180.97±0.030.96±0.04
图4 患者桡骨远端骨折术前及术后正侧位X线片
Fig.4 Preoperative and postoperative X-Rays of distal radius fracture
图5 患者左侧桡骨远端骨折术后双侧腕关节功能情况
Fig.5 Function of the suffering and healthy wrists postoperatively
桡骨远端不稳定骨折是桡骨远端骨折中损伤较严重的一种类型。其特点是: 桡骨远端背(掌)皮质粉碎,关节面移位大于2mm；掌倾角向背侧倾斜超过20～25度；桡骨短缩大于5mm；前后移位大于1cm；复位后不稳定,易发生再移位。患者往往出现外形畸形纠正不满意,腕关节肿胀时间长,功能恢复差。另外,美国骨科医师协会(American Academy of Orthopedic Surgeons)发布的《桡骨远端骨折治疗指南》建议对无法良好复位的不稳定性桡骨远端骨折进行手术治疗。而治疗目的则围绕着恢复其原有解剖关系、维持手术复位及早期功能锻炼展开,而为了减少术后并发症的发生,需对手术全面计划。
3.1 手术入路的选择及特点
对于其手术入路的选择,传统的观念认为其手术入路的选择由骨折远端移位的方向所决定[5],其一般有掌侧和背侧两种手术入路方式。然后,背侧入路往往由于桡骨远端背侧骨皮质在应力下发生粉碎、压缩,复位标志不清,而且由于桡骨远端背侧骨面不平坦有多处突起不易于钢板贴服,增加钢板塑形难度,往往需要切除Lister结节。其次,背侧入路需破坏桡骨远端背侧伸肌腱的腱鞘,术后易导致肌腱粘连；而且,肌腱在钢板上滑动容易刺激肌腱[6],从而引起肌腱磨损、断裂；并且背侧入路切口本身较易损伤桡浅神经。相对而言,同部分专家一样,更青睐掌侧入路[7]。其原因如下: 首先,选择于桡动脉与桡侧屈腕肌腱之间的软组织间隙分离并进入其深层,避开了掌侧入路较易损伤的正中神经的同时,又无需切开桡侧屈腕肌腱的腱鞘,从而有效降低了术后肌腱黏连发生的可能性；而且在实际操作中,发现掌侧入路相对于桡骨远端骨折,尤其是涉及月骨窝的骨折易于显露及复位。其次,桡骨远端的掌侧骨床比较平坦,经掌侧入路更容易将钢板放置于桡骨的掌侧面,术中易操作,可以做到解剖复位,更符合张力侧固定的原则。再次,掌侧入路还可以对肿胀的腕管进行一定程度的减压,有效缓解了患肢术后肿胀及因此引起的疼痛不适。
在选择掌侧入路的同时,选用锁定钢板。其原因主要在于: 非锁定钢板依赖于钢板对骨皮质的加压及双皮质螺钉提供固定效果[8],对于骨质疏松或粉碎严重的患者,易导致退钉造成复位丢失,且双皮质固定需自攻螺钉由背侧皮质穿出,螺钉突破背侧骨皮质后对背侧伸肌腱刺激或磨损[9]。而锁定钢板特点在于将加压系统与钉板系统融为一体,既能转移螺钉与钢板之间的力矩,使得纵向的应力可以通过螺钉颈部沿钢板传导至骨折两端,提供内支架作用,提供了牢固的软骨下支撑,又有助于保护骨膜的血运,避免钢板下骨坏死[10]。目前各厂商的锁定钢板均为解剖型设计,易于恢复桡骨生理的茎突高度及掌倾尺偏角。锁定钢板可以不要求双皮质固定,则不突破背侧骨皮质,避免对背侧肌腱的刺激和伤害。
3.2 术中保留旋前方肌的意义
旋前方肌是前臂前群最深层的一块四边形肌肉。该肌由深头和浅头组成,偶见背侧头,肌肉的桡侧以腱膜的形式与骨膜相移行,但肌腹深面直接起自桡骨骨面和骨间膜,主要起自较为宽阔的尺骨下1/5的前面及内侧面、止于桡骨下1/5的前面、内侧面。标准的掌侧入路治疗桡骨远端骨折时会切开旋前方肌[11-12],但是术中若切断旋前方肌,由于前臂处于旋后位以及肌肉需覆盖在钢板上,将使肌肉断端距离增大,将很难有效恢复其原有解剖形态[13]。而且McConkey等学者认为旋前方肌对于旋前功能较为重要,其报道采用利多卡因麻痹旋前方肌后,其旋前力量降低21%。在术中探索予以保留旋前方肌。术中发现由于旋前方肌远侧边缘距关节面大约10mm,而且其远侧边缘大多有破裂,这恰好保证了骨折端和钢板远侧钉孔顺利置钉,而旋前方肌覆盖下的钉孔可以用血管钳的分离显露从而置钉。不切断旋前方肌能有效减少手术创伤、术中出血量、术后肿胀程度[14]及节省了原本需用于修复旋前方肌的手术时间。再次,该肌能够覆盖于钢板表层,有效的阻止了屈肌健、正中神经受钢板螺钉的摩擦,以避免因掌侧入路引起的较多见的术后并发症[15]。最重要的是,保留旋前方肌在最大程度上保留了患者正常的软组织,保护了前臂的旋转功能,有利于腕关节在术后能够尽早的进行功能锻炼以得到早期的功能恢复。
综上所述,认为掌侧入路保留旋前方肌治疗桡骨远端不稳定骨折在临床上不仅是有效的治疗方式,而且操作便捷,保证手术效果的同时尽可能的保留了患者原有的正常软组织,这符合目前微创的治疗理念,更有效避免了该手术入路术后并发症的发生。这也更有利于患者,使其能够尽早投入正常生活和工作。
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Internal fixation via volar approach with pronator quadratus reserve for unstable distal radius fractures
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of internal fixation via volar approach with pronator quadratus (PQ) reserve in treatment of unstable distal radius fractures. Methods Thirty four patients with unstable distal radius fractures were treated by open reduction and internal fixation via volar approach with PQ reserved from March 2011 to March 2013. Among these patients, there were 4 cases of A3, 3 of B1, 11 of B2, 10 of B3 and 6 of C1 according to AO/OTA classification. The series included 15 males and 19 females with an average age of 57 years old (24-76). Results All patients were followed up for 12 to 15 months with an average of 13 months, and all fractures were healed at the last follow-up. No postoperative infection, failure of fixation and nonunion were found. According to the Gartland and Werley wrist functional assessment, excellent results were obtained in 21 patients and good in 11 with an excellent and good rate of 94.1%. Conclusion Internal fixation via volar approach and with pronator quadratus reserve can provide a satisfactory clinical efficacy in treating unstable distal radius fracture with reduced operative wound and complication rate.
【Key words】pronator quadratus; distal radius fractures; volar approach; locking plate; internal fixation
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.03.019
收稿日期：2014-09-12
【中图分类号】R 681.7
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)03-0087-05