肺功能检查与FeNO检测在儿童支气管哮喘规范化管理中的应用

【摘要】目的评估肺功能检查与呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)检测在儿童支气管哮喘规范化管理中的作用。方法选取同济大学附属第十人民医院儿科哮喘门诊中未经规范化治疗的哮喘患儿68例，按全球哮喘防治创意(global initiative for asthma, GINA)方案给予规范化管理及治疗并于初始、3个月、6个月、12个月定期检测患儿肺功能及呼出气FeNO水平。结果轻度哮喘患儿仅表现为小气道功能障碍,而中重度哮喘患儿同时存在大小气道功能异常；初始与一年后比较,肺功能指标第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)、最高呼气流速(peak expiratory flow, PEF)、用力呼气50%肺活量的瞬间流速(50% forced expiratory flow, FEF50)、用力呼气75%肺活量的瞬间流速(75% forced expiratory flow, FEF75)统计学存在显著差异(P<0.01)。治疗一年后,哮喘患儿FeNO水平逐渐降低,与初始比较存在统计学差异(P<0.01)。初始FeNO水平与肺功能的各项指标间不存在相关性(P>0.05)。结论肺功能与FeNO两项客观指标联合应用于哮喘患儿的规范化管理中,将有助于提高哮喘患儿的疾病控制水平。

支气管哮喘是儿童最常见的慢性气道炎症性疾病,以可逆性的气流受限、气道炎症、气道高反应性为主要特征,发病率呈逐年上升的趋势[1]。近年来,随着对这一疾病认识的不断提高,诊治方案日臻完善,但支气管哮喘的控制仍不尽人意[2]。医院自2012年始开设哮喘门诊,旨在将普通门诊就诊的哮喘患儿纳入长期规范化管理之中,以提高哮喘患儿的控制率。鉴于肺功能检查及FeNO检测技术已先后被引入GINA管理方案中。2年来,儿科尝试在6岁以上哮喘患儿的管理中将上述两项指标用于哮喘诊断、病情评估、疗效监测中,以期提高规范化管理后哮喘患儿的控制率。实践证明收效显著,现将结果报道如下。

1 资料与方法

入选68例哮喘儿童,诊断均符合中华医学会儿科分会呼吸学组2008年修订的儿童哮喘诊疗规范[4],且未经正规治疗。男38例,女30例。根据病情严重程度分级,68例哮喘患儿中轻度34例,年龄(8.65±1.67)岁,病程(4.5±1.5)年,合并过敏性鼻炎8例；中重度34例,年龄(9.03±1.71)岁,病程(4.9±1.3)年,合并过敏性鼻炎10例。两组患儿年龄、病程、合并疾病方面无统计学差异(P>0.05)。本研究得到了医院伦理委员会的批准,家长均知情同意。

1.2.1 建立哮喘档案入选患儿在首诊时由专科医生建立个人哮喘档案,了解相关病史资料以便于日后管理与联系。

1.2.2 健康教育向家长和患儿定期进行哮喘及相关知识的宣传和教育,强调疾病的慢性性,治疗的长期性,激素使用的重要性；指导吸入装置的正确使用方法并定期检查使用情况。

1.2.3 哮喘管理严格遵循GINA方案进行哮喘管理。初治病例予沙美特罗氟替卡松(舒利迭)吸入治疗或加用孟鲁斯特钠(白三平)咀嚼片,根据病情控制情况调整治疗方案,最终降级为单一制剂布地奈德(吉舒)200μg/d吸入治疗,直至停药。哮喘急性发作者急诊就诊；未按时复诊者,通过电话联系,督促其复诊。所有患儿于初始、3、6、12个月,常规复查肺功能及FeNO水平。

1.3 FeNO检测与肺功能测定

1.3.1 FeNO检测在肺功能测定前进行,采用瑞典Aerocrine公司NIOX MINO呼出气一氧化氮检测仪。FeNO水平测定根据美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ESR)推荐的FeNO标准化测定指南[3]进行,测试结果以ppb(parts per billion)为单位表示。

1.3.2 肺功能测定及重要参数在FeNO测定结束后进行。采用比利时麦迪公司MediSoft型肺功能仪,由肺功能室专业人员按照标准操作规程进行检测,所有儿童反复检测3次,2次间误差少于5%,取最佳值作为参数记录,测定指标一次同步测出。主要检测指标包括: FEV1、PEF、FEF50、FEF75。测得值均以实测值占预计值的百分比表示,以反映大气道功能的FEV1、PEF低于80%,反映小气道功能的FEF50、FEF75低于65%为异常。

1.4 统计学分析与处理

数据采用SPSS 19.0统计软件包处理。计量资料采用均数±标准差表示,组间比较采用配对样本t检验。相关性分析采用Pearson分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FeNO水平的变化

轻度及中重度哮喘患儿在规范化管理治疗中,FeNO水平逐渐下降。至管理后一年,与初始水平比较,统计学差异显著(P<0.01),见表1。

2.2 肺功能指标的变化

对肺功能指标FEV1、PEF、FEF50、FEF75的监测表明管理后一年,上述指标较初始明显升高,差别有统计学意义(P<0.01)。管理初始,轻度哮喘患儿仅表现为小气道功能障碍(FEF50、FEF75低于65%),而中重度哮喘患儿同时存在大小气道功能异常(FEV1、PEF低于80%；FEF50、FEF75低于65%)；管理治疗后,轻度哮喘患儿大气道功能得到进一步改善,中重度哮喘患儿大气道功能在治疗后3月已恢复至正常水平。但两组患儿小气道功能均恢复较慢,直至治疗后6个月始达到正常水平(≥65%),见表1。

2.3 FeNO值与肺功能指标相关性分析

管理治疗初始,FeNO水平与肺功能的各项指标间(FEV1、PEF、FEF50、FEF75)均不存在相关性(P>0.05),见表2。

经一年规范化管理后,68例哮喘患儿中控制46例(68%),部分控制18例(26%),未控制4例(6%)。

3 讨论

近20年,GINA方案已在世界范围内广泛推广,但哮喘高发病率与低控制率的现状仍然令人堪忧。在哮喘规范化管理与治疗中,肺功能检查结合FeNO水平检测有助于制定哮喘最佳治疗方案,从而有益于哮喘控制水平的提高。

肺功能测定作为判断气道阻塞的客观指标,有助于确诊哮喘,同时也是控制水平判定及治疗方案选择的重要依据[4]。本研究在肺功能的定期检查中发现: 哮喘患儿小气道功能异常更为突出且治疗过程中恢复缓慢,此激素长期规范治疗的客观依据[5]。入选的未经规范治疗的68例患儿中,FEV1、PEF指标所反映的大气道功能异常仅见于中重度哮喘患儿,而反映小气道功能的FEF50、FEF75指标则在轻度及中重度哮喘患儿均现异常。在动态监测中发现小气道功能恢复较慢,治疗后6个月始及正常,与国内李金英[6-7]等研究结果一致。哮喘患儿规范化管理中不应仅着眼于临床症状的缓解,关注小气道功能的异常及其改善情况并且作为调整治疗方案的依据之一有助于哮喘控制水平的提高。

FeNO检测作为反映嗜酸粒细胞气道炎症的无创性指标[8],虽然对于哮喘诊断的价值有限,但可作为治疗方案调整的客观依据[9-10]。本研究在对68例哮喘患儿FeNO水平的检测中发现: 初始与管理治疗后一年比较,哮喘患儿的FeNO水平降低,统计学差异显著(P<0.01),说明哮喘的规范化管理与治疗有助于降低患儿的气道炎症,FeNO水平的动态检测在哮喘的管理中确有其应用价值；而借助FeNO水平客观指导激素的吸入,可能有利于哮喘更好的管理和控制,与杨男等[11-12]研究结果一致。

肺功能检查与FeNO水平检测两者之间是否存在相关性,既往研究结果不尽相同。有研究认为FeNO水平与肺功能检查具有相关性[13],而多数研究认为两者不具有相关性。本研究对68例哮喘患儿初始肺功能指标与FeNO水平进行相关性分析后发现两者不存在相关性,提示肺功能检查与FeNO检测作为两项独立的客观指标无替代性,两者联合应用于哮喘患儿的规范化管理中有助于提高疾病的控制率。

本研究经过一年的规范化管理,68例哮喘患儿的疾病控制率为94%,收效明显。考虑原因: (1) 严格管理,严格依据指南规范用药。(2) 将肺功能检查及FeNO水平检测作为评估患儿哮喘控制程度及调整用药的客观指标,避免了仅据临床表现及药物治疗反应减停药可能带来的偏差。(3) 本研究病例68位,属小样本,但仍为儿童哮喘的一次临床研究尝试。希今后通过多中心合作,积累样本量,进一步寻求对儿童哮喘的有效管理和治疗,提高控制率。

[1] Asher I, Pearce N. Global burden of asthma among children[J]. Int J Tuberc Lung Dis,2014,18(11): 1269-1278.

[2] Wong GWK, Kwon N, Hong JG, et al. Pediatric as-thma control in asia: Phase 2 of the sthma insights and reality in Asia-Pacific (AIRIAP 2) survey[J]. Allergy, 2013,68(4): 524-530.

[3] 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008修订)[J].中华儿科杂志,2008,46(10): 745-753.

[4] Banasiak NC. Spirometry in primary care for children with asthma[J]. Pediatr Nurs, 2014,40(4): 195-8.

[5] Bjermer L. The role of small airway disease in asthma[J]. Curr Opin Pulm Med, 2014,20(1): 23-30.

[6] 李金英,安淑华,赵清娟,等.常规肺通气功能检测在儿童哮喘评估中的应用[J].临床儿科杂志,2011,29(10): 977-979.

[7] 曹菊英,杨希晨,刘桂华,等.支气管哮喘儿童肺功能检测与评价[J].临床肺科杂志,2011,16 (11): 1703-1706.

[8] Pedrosa M, Cancelliere N, Barranco P,et a1. Use-fulness of exhaled nitric oxide for diagnosing asthma[J]. J Asthma, 2010,47(7): 817-821.

[9] Hahn YS. Measurements of fractional exhaled nitric oxide in pediatric asthma[J]. Korean J Pediatr, 2013,56(10): 424-430.

[10] Price D , Ryan D, Burden A, et al. Using fractional exhaled nitric oxide (FeNO) to diagnose steroid-responsive disease and guide asthma management in routine care[J]. Clin Transl Allergy, 2013,3(1): 37.

[11] 杨男,尚云晓,舒林华,等.哮喘患儿呼出气一氧化氮水平与肺功能相关性研究[J].中国小儿急救医学,2010,17(1): 34-36.

[12] 沙莉,曹玲,马煜,等.呼出气一氧化氮监测评估儿童哮喘病情临床价值研究[J].中国实用儿科杂志,2011,26(4): 264-268.

[13] Soto-, M, Castro-Rodr

guez JA, Hinojos-Gallardo LC, et al. Fractional exhaled nitric oxide has a good correlation with asthma control and lung function in latino children with asthma[J]. J Asthma, 2013,50(6): 590-594.

Application of lung function and FeNO in standardized management of asthmatic children

(Dept. of Pediatrics, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

【Abstract】Objective To evaluate the application of lung function and fractional exhaled nitric oxide (FeNO) in standardized management of asthmatic children. Methods Sixty-eight asthmatic children in our department without standard treatment were enrolled. Patients received standardized management and treatment with GINA(Global initiative for Asthma)protocol for one year, the lung function was tested and the FeNO level was measured before treatment and 3, 6, 12 months after treatment. Results Dysfunction of minor airways was founded in children with mild asthma, while dysfunction of minor and major airways was founded in moderate to severe asthmatic children. Compared to baseline parameters, the lung functional parameters one year after treatment, including forced expiratory volume in one second (FEV1), peak expiratory flow (PEF), 50% forced expiratory flow (FEF50),75% forced expiratory flow (FEF75)were significantly improved(P<0.01). After one year of treatment, the FeNO levels are gradually reduced(P<0.01). Before treatment, there was no significant correlation between the lung functional indexes and the FeNO levels(P>0.05). Conclusion Application of lung function and FeNO in standardized management may improve the control rate of asthmatic children.

【Key words】lung function; fractional exhaled nitric oxide; bronchial asthma; children

作者简介：杨蓉(1971—),女,主治医师,硕士研究生.E-mail: leexuechun1@126.com

肺功能检查与FeNO检测在儿童支气管哮喘规范化管理中的应用

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论