经会阴前列腺穿刺针数与体积关系探讨

【摘要】目的探讨经会阴前列腺穿刺针数的选择与前列腺体积的关系。方法回顾性分析379例临床怀疑前列腺癌患者穿刺活检的资料，以病理结果为金标准，分析不同体积，不同穿刺针数之间的穿刺阳性率。结果相同体积下，不同穿刺针数间的穿刺阳性率差异没有统计学意义;相同穿刺针数下，8针穿刺方案中不同体积组之间的穿刺阳性率差异没有统计学意义，而10针和12针穿刺方案中，差异有统计学意义，前列腺体积越小，穿刺阳性率越高。结论前列腺体积是经会阴前列腺穿刺最佳针数选择中的重要相关因素，在穿刺针数的选择中应充分考虑前列腺体积的影响。本研究结果表明不同体积间应采取最优的8针穿刺方案，并对可疑结节行额外1～2针穿刺。

【关键词】前列腺肿瘤; 前列腺体积; 经会阴前列腺穿刺; 针数选择

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤，在我国人群中发病率逐年升高。前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌(prostate cancer, PCa)的主要手段。自1989年提出经直肠超声(transrectal ultrasonography, TRUS)引导前列腺6针穿刺活检术(sextant)以来，曾被认为是诊断前列腺癌的金标准。目前穿刺方案有多种，从传统6针穿刺法到饱和穿刺法等。然而随着穿刺针数的增加，检出率并没有明显提高。由于针数的增加，患者的痛苦及并发症相应增加。探讨经会阴前列腺穿刺针数与体积的关系显得尤为重要，如何在不同前列腺体积中选择最佳穿刺针数，在获得有效检出率的同时，不增加患者的痛苦及并发症，是目前亟待解决的一个重要问题。本研究探讨经会阴前列腺穿刺针数与体积的关系，为制定经会阴前列腺穿刺最佳穿刺方案提供临床依据。

1 资料与方法

回顾性分析2012年1月到2013年9月在本院直肠指检阳性或前列腺特异抗原(prostate-specific antigen, PSA)在4.0～100ng·ml-1疑为PCa患者共379例。在直肠超声引导下对所有患者采取经会阴穿刺路径，以穿刺组织病理结果为金标准，比较不同体积下不同穿刺针数的PCa检出率，所有病例都是第一次穿刺活检。

日立8500彩色超声诊断仪(日立医疗器械株式会社，日本)，配置5.0/7.5MHz经直肠双平面探头。Bard自动活组织检查枪(巴德公司，美国)，18G穿刺针，射程为22mm。

患者术前行血、尿常规检查，排除凝血功能障碍、血尿和尿路感染。术前嘱患者排空大便，无需口服抗生素或常规灌肠。

患者取截石位，臀部垫高，自行托起阴囊以充分暴露会阴部。将直肠探头套上灭菌护套后置入直肠内，测量前列腺各径线并记录前列腺体积，检查前列腺内是否有异常回声结节及可疑病灶。会阴部备皮、消毒后，在尿道球部与双侧坐骨结节之间，距肛门2cm处的正中线两侧，分别以1%利多卡因作局部浸润麻醉至前列腺包膜处，8点穿刺在传统6点基础上增加两侧叶外侧中部2点，10点穿刺在6点穿刺法的基础上增加左右侧外周带各2点，12点穿刺在10点穿刺法的基础上增加外周带侧面各1点。对可疑结节行额外1～2针穿刺，将穿刺所得的标本装入含10%甲醛的标本瓶中固定并做标记后，送病理检查。

应用SPSS 20.0统计学软件。良性前列腺增生与前列腺癌两组资料的比较用独立样本T检验，各组前列腺癌的检出率的比较采用χ2检验。以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

全部患者穿刺成功，均未发生严重并发症，共计379例。其中前列腺癌111例，良性前列腺增生268例，总前列腺癌穿刺阳性率为29.29%。前列腺体积8.9～183.5ml，平均体积47.15ml，按体积分为<30ml，30～50ml和>50ml三组。前列腺癌组与非前列腺癌组进行基本临床资料比较，发现两组之间年龄、体积、PSA水平之间有统计学差异(P<0.05)，见表1。

不同体积之间总穿刺阳性率有统计学差异(P<0.05)，结果显示前列腺体积越小，穿刺阳性率越高(表2)。相同穿刺针数下不同体积组之间的比较，结果显示，在8针穿刺法中，不同体积之间穿刺阳性率无明显差异(P=0.254)。而在10针与12针穿刺法中，不同体积之间穿刺阳性率比较均有统计学差异(P<0.05)。两组均随着前列腺体积的增加，穿刺阳性率降低；相同体积组之间，不同穿刺针数穿刺阳性率比较均无统计学意义(P>0.05)，而不同针数之间总体阳性率比较有统计学意义(P<0.05，表3)。

注: P值为相同针数下不同前列腺体积之间的穿刺阳性率的比较

3 讨论

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一[1]，是影响中老年男性预期寿命和生活质量的一大危险因素。近年来,研究表明泌尿系统肿瘤尤其是前列腺癌的发病率呈明显升高趋势[2]。前列腺癌的诊断主要是结合临床症状，依靠直肠触诊和PSA检测、经直肠超声以及MRI检查等手段，早期诊断对于临床治疗方案的选择和疾病预后有着重要意义。而前列腺穿刺活检，一直是被临床所公认的确诊前列腺癌的金标准。Bjurlin等提出常规的6点穿刺足以诊断局部进展或转移性的前列腺癌[3]。前列腺6针系统穿刺法(sextant)应用以来出现了各种改良的穿刺方法，研究发现6针系统穿刺法的穿刺阳性率较低，为20%～30%。相关研究表明，经典六针穿刺法的阳性率较低是因为其没有充分考虑到肿瘤的体积和前列腺癌多灶性的特点。对102例接受标准(6针)TRUS前列腺穿刺活检患者进行对比研究，结果表明前列腺体积<50ml者，活检阳性率为38%，而前列腺体积>50ml者阳性率仅为23%(P<0.05)。造成6针穿刺法检出率较低的原因可能是6针穿刺法在外周带穿刺针数较少，而前列腺癌好发于外周带。随着年龄的增加，前列腺体积增大，符合前列腺增生的发病率及流行病学。本研究显示前列腺体积因素在前列腺癌与良性前列腺增生中的差异具有统计学意义。不同体积前列腺癌穿刺阳性率的差异具有统计学意义，随着前列腺体积的增加，前列腺癌穿刺阳性率相应降低(由47.22%降至11.43%)。本研究与以往的文献报道较为一致。研究显示移行区体积增大时，PCa的阳性率也明显降低。因此，最佳穿刺针数的选择中，应该将前列腺体积作为重要的相关因素，根据不同体积来确定不同的最佳穿刺针数。

本研究按照体积分组，比较了相同体积下不同穿刺针数间的差异，结果显示相同体积下不同穿刺针数间前列腺癌穿刺阳性率的差异没有统计学意义。同时比较相同穿刺针数下不同体积组之间穿刺阳性率的差异，结果显示8针穿刺方案中不同体积组之间的差异没有统计学意义，而10针和12针穿刺方案中不同体积组之间的差异有统计学意义。所以在相同体积下，在不影响穿刺阳性率的基础上我们应该采取最少的穿刺针数。研究显示8针穿刺方案在相同体积组中具有与10针、12针相似的穿刺阳性率，所以在不同的体积组之间尽可能采取8针穿刺方案。当体积大于50ml时至少行8针(尖部、中部、底部、外侧中部)穿刺。对201例前列腺切除标本进行电脑模拟穿刺，结果显示10针与12、13、14针比较，穿刺阳性率无明显差异，认为10针为穿刺的最适宜针数，而本研究通过8针与10针、12针之间的比较得出，8针是最适宜的穿刺针数。

此外，相关文献研究显示前列腺穿刺位置比增加穿刺的针数更能提高前列腺癌的检出率[4]。研究也表明对可疑部位的穿刺能够提高穿刺阳性率，这就说明现在采取的在常规穿刺针数的基础上，对可疑结节额外进行1～2针的穿刺是有意义的。随着体积增大和穿刺针距增宽，漏诊率有所增加，必须根据体积适当增加针数来提高检出率。前列腺穿刺针数的增加会导致患者的痛苦及并发症相应增加[5]。在不影响检出率的同时应该尽量选择较少的针数，选择最优化的穿刺方案。

本研究的局限性在于没有考虑到对穿刺阳性率有影响的其它因素，例如年龄、血清PSA水平和直肠指检等，也包括其它前列腺癌早期诊断的相关标志物[6]。在讨论体积因素在最佳穿刺方案选择中的作用时，只比较了8针与10针、12针之间的差异，研究结果尚需要更大样本量来支持。

综上所述，前列腺最佳穿刺针数的选择中，针数并不是固定的，应该充分考虑到体积因素的作用。本研究显示8针是最佳穿刺针数，对于可疑结节还应额外行1～2针穿刺。在保证穿刺阳性率和不增加穿刺并发症的基础上，根据前列腺体积制定出最佳穿刺方案。

[1] Bo JJ, Zhang C, Zhang LH, et al. Androgen deprivation therapy through bilateral orchiectomy: increased metabolic risks [J]. Asian J Androl, 2011,13(6): 833-837.

[2] Iremsahvili VV, Chepurov AK, Kobaladze KM, et al. Peri-prostatic local anesthesia with pudendal block for transperineal ultrasound-guided prostate biopsy: a randomized trial[J]. Urology, 2010,75(5): 1023-1027.

[3] Bjurlin MA, Carter HB, Schellhammer P, et al. Optimization of initial prostate biopsy in clinical practice: sampling, labeling and specimen processing[J]. J Urol, 2013,189(6): 2039-2046.

[4] ABD TT, Goodman M, Hall J, et al. Comparison of 12-core versus 8-core prostate biopsy: multivariate analysis of large series of US veterans[J]. Urology, 2011,77(3): 541-547.

[5] Ukimura O, Coleman JA, de la Taille A, et al. Contemporary role of systematic prostate biopsies: indications, techniques, and implications for patient care[J]. Eur Urol, 2013,63(9): 214-230.

[6] 胡昕海.前列腺肿瘤早期诊断相关标志物的研究进展[J].同济大学学报：医学版,2011,32(1): 116-119.

Relationship of optimal number of cores and gland volume in transperineal prostate biopsy

(Dept. of Ultrasound, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

【Abstract】Objective To investigate the relationship of optimal number of cores with prostate volume in transperineal prostate biopsy. Methods The biopsy data and results of 379 patients with clinically suspected prostate cancer were retrospectively reviewed. Taking positive rate of pathologic results as gold standard, the optimal number of cores for different gland volume was analyzed. Results The positive rate of biopsy was ranging from 47.22% to 11.43%. There no significant difference in positive rate among different transperineal biopsy numbers for the same gland volume; and also no significant difference in positive rate among different gland volumes by 8-core scheme with the same biopsy number. While there was statistically significant by 10-core and 12-core schemes for the different gland volumes, the positive rate was negatively correlated with the gland volume. Conclusion The prostate volume is a related factor for choosing the best scheme of transperineal biopsy. The results show that the optimal scheme of 8-core should be taken for different volume prostate glands, and 1-2 extra transperineal biopsy should be added for suspicious nodules.

【Key words】prostatic neoplasms; prostate volume; transperineal biopsy; choice of biopsy number

基金项目：国家自然科学基金(81471673)；上海市科委科研项目(124119a3201)

作者简介：李培(1989—),男,硕士研究生.E-mail: lipei600678@163.com

经会阴前列腺穿刺针数与体积关系探讨

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论