表示,组间比较用t检验；计数资料采用频数和率表示,组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义,P<0.01为统计学差异显著。·临床研究·
【摘要】目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)对慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)患者1型心肾综合征(cardiorenal syndrome, CRS)发病率的影响。方法 发生急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的84例CKD患者,根据住院期间是否发生急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)分为1型CRS组和无CRS组,对两组患者PCI治疗情况、造影剂用量、血清尿素氮、血清肌酐和死亡率进行统计学分析。结果 84名CKD合并AMI患者有37例发生1型CRS(44%),1型CRS组患者与无CRS组患者PCI治疗比例(48.6%vs 53.2%, P>0.05),造影剂用量(130±48ml vs 148±55ml, P>0.05)均无统计学差异,43例行PCI治疗的患者手术前后血清肌酐值变化无显著差异(140.8±40.4 vs 141.2±63.7umol/l, P>0.05),其中22名患者PCI术后血肌酐显著下降(153.9±39.7 vs 105.9±22.9umol/l, P<0.01)。结论 本组资料提示PCI术未增加CKD患者1型CRS发病率。
【关键词】慢性肾脏疾病； 造影剂肾病； 1型心肾综合征； 急性心肌梗死； 经皮冠状动脉介入治疗
1型心肾综合征(cardiorenal syndrome, CRS)是指急性心功能不全所致的急性肾损伤(acute kidney injury, AKI),常继发于急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)、急性失代偿期心力衰竭、心脏外科手术等[1]。慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)是急性心肌梗死患者发生1型CRS的独立危险因素[2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是急性心肌梗死最重要的治疗手段[3],一方面,PCI可使闭塞的冠状动脉再通,恢复心肌血供,改善患者心功能,另一方面,PCI中使用的造影剂可增加急性肾损伤风险[4],尤其是CKD患者造影剂肾病发病率更高[5]。对于CKD合并AMI患者,PCI是否增加1型CRS风险,目前尚未见报道。本研究选取84例发生急性心肌梗死患者的CKD患者,对这些患者PCI治疗情况、造影剂用量、肾功能变化和死亡率进行统计学分析,进一步探讨PCI术对CKD患者1型CRS发病率的影响。
1.1 一般资料
本研究纳入2012年1月至2014年12月在同济大学附属同济医院住院的CKD合并急性心肌梗死患者,eGFR<60(ml·min-1),住院期间检测血清肌酐值至少2次以上,共计84例。排除标准: 体温大于38.5℃；确诊恶性肿瘤者。
1.2 研究方法
1.2.1 急性肾损伤诊断标准 KDIGO急性肾损伤临床实践指南定义: 48h内血肌酐上升超过26.5(μmol·L-1),或1周内上升超过基线的50%,或尿量小于0.5ml/(kg·h)超过6h。符合上述三种情况之一即可诊断。急性心肌梗死诊断标准[7]: 使用欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界联盟(WHF)于2007年10月联合颁布的全球心肌梗死的统一定义。估算的肾小球滤过率(eGFR): 采用MDRD简化公式: eGFR=186×[Scr(μmol·L-1)/88.4]-1.154×(年龄)-0.203×(0.742,女性)。
1.2.2 资料收集与分组 搜集患者的基线资料: 年龄、性别、住院天数、既往病史(高血压、糖尿病、脑血管疾病)、吸烟史、入院首次血压、心率、左室射血分数；实验室资料: 血红蛋白、肌钙蛋白、脑利钠肽、超敏C反应蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、磷、镁、总胆固醇、三酰甘油、空腹血糖、糖化血红蛋白；治疗情况: PCI治疗比例、造影剂类型及剂量；住院期间死亡率。
分组: 根据患者住院期间是否发生急性肾损伤分为1型CRS组和无CRS组；根据患者是否接受PCI治疗分为PCI组和无PCI组；根据患者基线肾小球滤过率分为CKD3期组、CKD4期组、CKD5期组。
1.2.3 统计分析 以SPSS 15.0软件建立数据库并进行统计分析,计量资料采用表示,组间比较用t检验；计数资料采用频数和率表示,组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义,P<0.01为统计学差异显著。
2.1 临床资料
共搜集CKD合并AMI患者84例,平均年龄75.9±10.5岁,男性51例(60.7%),女性33例(39.3%)；行PCI治疗43例(51.2%)；死亡15例(17.9%)；发生1型CRS 37例(44.0%)。
2.2 1型CRS组和无CRS组患者临床资料分析(表1)
84名CKD合并急性心肌梗死患者中有37例发生1型CRS,发病率为44.0%。两组患者性别构成、高血压、糖尿病、脑血管疾病患病率、吸烟率无统计学差异(P>0.05)。基线肾小球滤过率、收缩压、舒张压、心率、肌钙蛋白、血红蛋白、尿酸、血糖均无统计学差异(P>0.05)。
1型CRS组患者较无CRS组相比,年龄更大(P<0.05),住院时间延长(P<0.05)、BNP水平更高(P<0.05),killip心功能分级更差(P<0.05),左室射血分数更低(P<0.05)。1型CRS组患者血清白蛋白、三酰甘油低于无CRS组(P<0.05),高密度脂蛋白胆固醇高于无CRS组(P<0.05)。
表1 1型CRS组与无CRS组患者临床资料分析
Tab.1 Comparison of clinical features between type 1 CRS group and non-CRS group
因 素1型CRS组(n=37)无CRS组(n=47)P值男性24(64.9%)27(57.4%)0.641年龄/岁78.5±7.673.8±11.90.029吸烟率10(27.0%)13(27.7%)0.615高血压患病率29(78.4%)37(78.7%)0.818糖尿病患病率16(43.2%)18(38.3%)0.814脑血管患病率14(37.8%)10(21.3%)0.154eGFR/(ml·min-1)35.7±13.639.8±10.70.131收缩压/(mmHg)136±30129±230.233舒张压/(mmHg)76±1474±120.421脉压差/(mmHg)59±2155±170.256心率/(次/min)86±2381±170.312住院时间/d15±811±60.016Killip分级2.2±1.21.7±0.90.019左室射血分数0.49±0.100.55±0.100.009肌钙蛋白/(ng·ml-1)45.1±38.751.0±37.80.371血红蛋白/(g·L-1)112.0±20.4115.5±24.50.486C反应蛋白/(mg·L-1)27.5±42.029.7±40.30.773白蛋白/(g·L-1)33.3±2.835.0±4.30.034尿素氮/(mmol·L-1)11.7±6.49.9±4.10.129肌酐/(μmol·L-1)178.1±101.5148.1±49.80.106尿酸/(μmol·L-1)407±152388±1250.429磷/(mmol·L-1)1.26±0.461.21±0.390.589镁/(mmol·L-1)0.86±0.080.87±0.090.775总胆固醇/(mmol·L-1)4.46±1.104.47±1.170.982甘油三酯/(mmol·L-1)1.04±0.471.62±0.870.000高密度脂蛋白/(mmol·L-1)1.07±0.270.98±0.220.026低密度脂蛋白/(mmol·L-1)2.83±0.972.78±0.990.790空腹血糖/(mmol·L-1)8.06±3.397.57±3.160.374糖化血红蛋白/%6.68±1.256.94±2.000.371脑利钠肽/(pg·ml-1)1345±1135735±9630.012
2.3 PCI治疗情况分析(表2)
在84名患者中,有43例接受急诊PCI治疗,其中,1型CRS组有18例,无CRS组25例(P>0.05),两组比较无统计学差异。PCI治疗均使用非离子型造影剂,造影剂用量无统计学差异(P>0.05),1型CRS组病死率较无CRS组显著升高 (P<0.05)。
表2 CRS组与无CRS组患者冠状动脉造影及介入治疗情况比较
Tab.2 Comparison of theproportion of PCI therapy,the dose of contrastagent and mortality between type 1 CRS group and non-CRS group
分 组nPCI术造影剂用量/ml病死率CRS组3718(48.6%)130±4811(29.7%)无CRS组4725(53.2%)148±554(8.5%)合计84P=0.846P=0.369P=0.025
2.4 PCI与1型CRS发病率相关性分析(表3)
84例患者根据是否接受急诊PCI治疗分为PCI组和无PCI组,统计两组1型CRS发病率及病死率,可见PCI组与未PCI组两者之间1型心肾综合征发病率和病死率无统计学差异(P>0.05)。
表3 PCI治疗对1型CRS发病率及病死率的影响
Tab.3 The association of PCI therapy with the incidence and mortality of cardiorenal syndrome type1
分 组n1型CRS发病率病死率PCI组4318(41.9%)5(11.6%)未PCI组4119(46.3%)10(24.4%)合计84P=0.846P=0.214
2.5 CKD分期与PCI治疗比例、CRS发病率及病死率的关系(表4)
表4 CKD分期与PCI治疗情况分析
Tab.4 The relationship between eGFR and theproportion of PCI therapy
分 组nPCI治疗率/%1型CRS发病率/%病死率/%CKD3期6538/(58.5)18/(27.7)8/(12.3)CKD4期155/(33.3)10/(66.7)6/(40)CKD5期40/(0)3/(75)1/(25)合计84433115
将84例患者根据基线肾小球滤过率分为CKD3期组(eGFR30～59ml·min-1),CKD4期组(eGFR15～29ml·min-1),CKD5期组(eGFR< 15ml·min-1),统计PCI治疗比例与1型CRS发病率、死亡率的关系,可见随着肾小球滤过率下降,患者PCI治疗比例下降,1型CRS发病率与病死率均明显上升。
2.6 PCI治疗组患者血清肌酐变化分析
84例患者中有43例接受PCI治疗,其术前术后血清肌酐值无明显变化(140.8±40.4 vs 141.2± 63.7μmol·L-1 , P>0.05)。其中有22名患者PCI术后血肌酐明显下降(153.9±39.7 vs 105.9± 22.9μmol·L-1 , P<0.05)。
急性肾损伤是指急性(48h)内肾功能下降,临床主要表现为血清肌酐升高和尿量减少,其发生率占住院患者的5%以上,急诊危重症患者则高达 5%～ 20%[6]。急性心肌梗死是临床常见的急危重症,文献报道慢性肾脏疾病合并急性心肌梗死患病率逐年升高[7],CKD患者一旦发生急性心肌梗死,1型CRS发病率风险增加[8],死亡率高。本研究中,84例CKD合并急性心肌梗死患者1型CRS发生率为44%,死亡率为17.9%,需临床医师加倍重视。
PCI是急性心肌梗死最重要的治疗手段,然而对于CKD患者,造影剂可增加急性肾损伤风险,因而临床医师对于合并急性心肌梗死的CKD患者,往往倾向于选择保守治疗,不利于患者急性心肌梗死救治。在本研究中,随着患者eGFR下降,急诊PCI治疗比例下降,1型CRS发病率升高,死亡率增加。可见慢性肾功能不全已成为急性心肌梗死患者选择保守治疗最主要的原因。
本研究中,有37例CKD患者发生1型CRS,与未发生1型CRS相比,两者基线eGFR无统计学差异,而1型CRS组患者心功能较对照组更差,表现为入院Killip分级更差,左室射血分数更低,BNP水平更高。两组患者行PCI治疗的造影剂用量无统计学差异,说明CKD患者发生1型CRS与患者心功能不全密切相关,而与患者基线肾小球滤过率、造影剂用量无明显相关。本研究提示对于合并急性心肌梗死的CKD患者,急性心功能不全启动了心肾交互的恶性循环,放弃PCI治疗并不能降低其1型CRS发病风险,这类患者高龄、心功能差、基础疾病多,保守治疗导致心功能更加难以恢复,加速心肾恶性循环,反而导致1型心肾综合征发病率及死亡率升高。尽早予以PCI治疗可以改善心功能,其获益大于造影剂对于肾脏的损伤。目前临床医师对于造影剂肾病的认识日益提高,对于高危患者做好水化等预防措施,可使造影剂肾病发病率进一步下降[9]。本组研究资料提示对于合并急性心肌梗死的CKD患者,PCI术并未增加1型心肾综合征发病率,而由于及早进行了PCI治疗,挽救了濒临坏死的心肌,改善了心功能有利于患者肾功能的恢复及疾病的好转。
在本研究中43例行PCI治疗的患者PCI术前及术后患者血肌酐水平无明显升高,且其中22例患者PCI术后血肌酐水平明显下降,降幅达48.0±36.2(μmol·L-1),具有统计学差异。说明一部分存在慢性心肾综合征的患者在心功能改善后,其慢性肾功能不全也可部分恢复,并非完全不可逆损伤。
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Percutaneous coronary intervention does not increase incidence of CRStype1 in patients with chronic kidney disease
【Abstract】Objective To investigate whether percutaneous coronary intervention (PCI) increases the incidence of cardiorenal syndrome (CRS) type 1 in patients with chronic kidney disease (CKD). Methods Eighty four CKD patients complicated with acute myocardial infarction (AMI) underwent PCI in our hospital. The clinical data of patients were retrospectively reviewed and the relationship of PCI with the incidence and mortality of type 1 CRS was analyzed. Results of 84 patients, 37 (44%) developed acute kidney injury (AKI)．There was no significant in the incidence of PCI and dose of contrast agent between CRS and non-CRS groups (48.6%vs 53.2%, and (130±48)ml vs (148±55)ml,respectively, both P>0.05). The average serum creatinine of 43 patients has no significant difference before and after PCI [(140.8±40.4)μmol/L vs (141.2±63.7)μmol/L, P>0.05], however, in 22 patients the serum creatinine levels were decreased from (153.9±39.7) μmol/L before PCI to (105.9±22.9)μmol/L after PCI (P< 0.01). Conclusion The results indicate that PCI may not increase the incidence of type 1 CRS in patients with chronic kidney disease.
【Key words】chronic kidney disease； contrast-induced nephropathy； cardiorenal syndrome type 1； acute myocardial infarction； percutaneous coronary Intervention
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.03.016
收稿日期：2015-01-22
【中图分类号】R 541.4
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)03-0075-04