不同治疗方法对特殊TMD患者髁突运动轨迹的影响

【摘要】目的通过运用髁突轨迹描记仪来阐述咀嚼肌肌内注射肉毒杆菌毒素-A与咬合垫治疗伴有磨牙症TMD患者的髁突运动轨迹特征。方法 30名研究对象随机分为三组，BTX-A组进行双侧咬肌肌内注射BTX-A，咬合垫组进行咬合垫治疗，对照组进行双侧咬肌肌内注射安慰剂，对研究对象应用ARCUS digmaⅡ进行髁突轨迹描记，在治疗前、治疗后1个月、3个月及6个月分别记录每组双侧髁突的轨迹参数，运用SAS 5.0软件进行统计分析。结果下颌侧方运动过程中，BTX-A组患者的髁突运动轨迹在3个月时出现显著改变(P<0.05)，咬合垫组在1个月时发生改变(P<0.05)，但三组间无显著差异(P>0.05)。前伸运动中，BTX-A组在治疗前后下颌运动明显改善(P<0.05)，同时与其他两组相比效果显著(P<0.05)，咬合垫组及安慰剂对照组在治疗1个月时，髁突运动也出现显著变化(P<0.05)，但三组间无显著差异(P>0.05)。结论三组在治疗过程中均可改变髁突运动情况，各具特点。

【关键词】肉毒杆菌毒素-A(BTX-A)；咬合垫；磨牙症；颞下颌关节紊乱病(TMD)；髁突运动轨迹描记

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorder, TMD)是一种口腔常见病，其病因比较繁杂，现临床上针对其治疗方法选择的争论不一而论。口颌系统具有自身特殊性，现阶段被大多数研究者首肯的病因有颌因素、神经肌肉功能紊乱、心理精神因素等[1]。TMD病程连续进展，临床上就诊的大多数患者均处于功能紊乱期，若此期治疗方法得当，患者病情可稳定亦或逆转。夜磨牙症是独立于TMD之外的一种神经肌肉功能紊乱病症，若处于功能紊乱期的TMD患者同时患有夜磨牙症，那此两者之间相互作用，相互影响，推动患者病情进一步发展。

临床上对处于颞下颌关节功能紊乱期的患者多采用保守微创的治疗方法。咬合垫治疗方法比较常见，它作为一种无创的保守治疗方式，具有物美价廉的优点，但同时对患者的依从性的要求有所增加，需要患者的密切配合。Ok SM等[2]学者研究指出咬合垫治疗TMD能够显著改善患者临床症状，减轻病患病痛，提高患者的生活质量。BTX-A咀嚼肌内注射是近十年来兴起的治疗方式，该治疗方式简单，不要求患者具有较高的依从性，但其具有治疗花费高的缺点。Guarda-Nardini L等[3]学者研究指出咀嚼肌内注射BTX-A安全有效，该方法能够缓解TMD患者的咀嚼肌酸痛，同时促进患者下颌运动的改善。

现如今，缺乏有效的、能够对临床不同治疗方法间疗效进行描述的研究，同时在颞下颌关节疾病复原过程咬合表面和髁突位置之间的动态描述相关缺乏有效可靠的评价方法[4-6]。在治疗随访过程中，患者下颌多种运动方式的双侧髁突运动特点比较方面也缺少有力的论据。亟待更多相关临床研究提供不同方法治疗TMD间的疗效对比，指导临床医生针对患者具体情况来选择更有效的治疗方式。

本研究中采用ARCUS digmaⅡ髁突轨迹描记仪来记录伴有磨牙症的TMD患者髁突运动特点，比较不同治疗方法在治疗随访过程中下颌运动髁突轨迹是否存在差异，且对不同治疗方法治疗前后下颌运动髁突轨迹特点进行探讨。

1 材料与方法

样本是从2013至2014年就诊于上海交通大学医学院附属第六人民医院的TMD患者中，随机选取30名患有TMD同时伴有磨牙症状的患者，入选标准: 有主观症状，依据RDC/TMD被临床诊断为TMD的，具有两个月及以上夜磨牙病史，表面咀嚼肌电位咬肌下颌姿势位(MPP)>0.1mV，牙尖交错位时紧咬牙状态(ICP)<1mV；临床MRI检测不存在颞下颌关节器质性改变；全身不存在系统性疾患。

在纳入研究以及随机分组过程中，对研究对象以及分组实施者均采取盲法，使用信封编号分组的方式进行随机分组，三组年龄、性别等基线均无显著性差异(P>0.05)，见表1。

BTX-A组: 10例(8女2男，平均年龄26.2)，双侧咬肌肌内注射BTX-A(BTX-A25U/ml,100U)，具体操作方法为: 嘱患者咬紧牙齿，沿耳垂与口角作连线下方区域选取咬肌最膨隆区定一注射点，然后该点的上方下方约1cm处各确定一注射点(均在咬肌区域)。注射层次: 咬肌深层。治疗过程只注射一次，然后进行1个月、3个月以及6个月的随访观察；咬合垫组10例(8女2男，平均年龄28.1)，实施半口弹性咬合垫治疗，只取患者上颌印模进行制作，确定治疗起始时间后，嘱患者每日8pm～6am使用咬合垫，要求佩戴1个月。然后对患者进行1个月、3个月以及6个月的随访观察；对照组: 10例(8女2男，平均年龄27.5)，双侧咬肌肌内注射等渗生理盐水(0.9%,4ml)，具体操作方法同BTX-A组。

ARCUS digmaⅡ型下颌运动轨迹记录仪(KaVo Dental Gmbh, Biberach, Germany)、 ARCUS digma software分析软件、医用结扎钢丝、钢丝剪刀。

测试方法: 按开机键后，输入患者的first name、last name以及日期后，点击open键，待机；检测时间为2～3pm，室内温度在25℃左右；测试对象取坐姿，双肩自然下垂，头部端正，保持下颌牙合平面平行于地面；按照说明指导安装仪器；安装接收器，用牙科固定钢丝将特制合板固定于双侧下颌第一前磨牙间，使合板的中心对准双侧下颌中切牙正中；嘱让被测试者做下颌前伸和左侧侧向的最大运动；然后开始记录数据，整个过程要求测试对象每个运动均进行3次；保存数据；原始数据导入电脑软件；观测三维影像，记录数据。

下颌左侧方运动以及前伸运动时，左右两侧髁突在矢状向(X)、水平向(Y)、垂直向(Z)上最大位移量(mm)。

整个测试以及数据收集过程由另外两名口腔临床医生进行，同时对其施行盲法。

研究数据采用SAS 5.0软件，三组治疗对象的髁突矢状向(X)、水平向(Y)、垂直向(Z)上最大位移量(mm)采用方差分析Bonferroni检验；各组组内研究对象的髁突矢状向(X)、水平向(Y)、垂直向(Z)上最大位移量(mm)采用配对t检验。

2 结果

2.1 试验前组间比较

治疗前，三组研究对象的年龄、性别、下颌姿势位(MPP)咬肌肌力以及牙尖交错位时紧咬牙状态(ICP)咬肌肌力均无显著性差异(P>0.05)；在下颌左侧方运动以及前伸运动时，患者左右两侧髁突在矢状向(X)、水平向(Y)、垂直向(Z)上最大位移量(mm)不存在显著差异(P>0.05)，见表2。

2.2 治疗过程中两组髁突轨迹特点变化

组内比较，下颌向左侧运动过程中BTX-A组在治疗随访3个月时工作侧髁突垂直位Z位移量存在显著降低(t=2.301，P=0.0469)，咬合垫组在治疗随访1个月时双侧髁突水平位Y位移量出现显著增加(t1L=2.6，P=0.0269；t1R=2.285，P=0.0482)，对照组随访时间点均无显著性差异(P>0.05)；下颌前伸运动过程中，BTX-A组在治疗期间双侧髁突矢状位X位移量出现显著增加(t1L=3.749，P=0.0046；t1R=5.202，P=0.0006；t3L=4.616，P=0.0013；t3R=4.047，P=0.0029；t6L=4.437，P=0.0016；t6R=5.897，P=0.0002)，咬合垫组在治疗1个月时双侧髁突矢状位X位移量(t1L=2.323，P=0.0453；t1R=2.885，P=0.0180)、髁突垂直位Z位移量存在显著增加(t1L=2.372，P=0.0418；t1R=2.455，P=0.0371)，对照组在治疗1个月时双侧髁突矢状位X位移量(t1L=3.211，P=0.0106；t1R=2.612，P=0.0282)，其余随访时间点均无显著性差异(P>0.05)。

组间比较，下颌前伸运动过程中三组组间在治疗3个月、6个月时髁突矢状位X位移量存在显著差异(BTX-A vs 咬合垫: t3L=5.306，P<0.001；t3R=4.053，P<0.001；t6L=4.207，P<0.001；t6R=4.227，P<0.001；BTX-A vs对照: t3L=5.057，P<0.001；t3R=5.077，P<0.001；t6L=4.262，P<0.001；t6R=4.663，P<0.001)。其余随访时间点均无显著性差异(P>0.05)，见表3、4。

2.3 治疗前后患者关节MRI软骨无明显改变

治疗前后患者髁突软骨表面无缺损及退行性病变，关节盘清晰可见，在开闭口过程中无不可复性关节盘移位发生，治疗过程中无不可逆性损伤。在闭口状态下，关节盘中后部分别与上颌结节的后斜面和髁突的前斜面相对；在最大开口过程中，髁突、关节盘、颞骨关节面之间发生相对运动，当患者到达最大开口位时，关节盘滑向上颌结节顶附近，髁突位于上颌结节顶或前上方，此时关节盘的前中带与上颌结节前斜面和髁突后斜面相接触，见图1。

3 讨论

颞下颌关节是人体一种特殊的联动关节，其运动易受神经肌肉的影响。在该关节功能发生紊乱时，关节的运动轨迹可因肌肉功能状态的改变而改变。

本研究组内比较结果: 下颌向左侧运动过程中，BTX-A组在治疗3个月时工作侧髁突垂直位Z位移量相对于治疗前存在显著降低(P<0.05)，咬合垫组在治疗1个月时双侧髁突水平位Y位移量相对于治疗前出现显著增加(P<0.05)；下颌前伸运动过程中，BTX-A组在治疗期间双侧髁突矢状位X位移量相对于治疗前出现显著增加(P<0.05)，咬合垫组在治疗1个月时双侧髁突矢状位X位移量、髁突垂直位Z位移量相对于治疗前存在显著增加(P<0.05)，对照组在治疗1个月时双侧髁突矢状位X位移量相对于治疗前存在明显改变(P<0.05)。组间比较结果: 下颌前伸运动过程中三组间在治疗3个月、6个月时髁突矢状位X位移量存在显著差异(P<0.05)。其他时间点参数均无统计学意义(P>0.05)。

BTX-A是上世纪80年代开始被投入临床使用，最初应用最广的领域是美容行业。BTX-A是一种神经毒素。近些年来，其医用作用才得到重视，被神经内科医生用来治疗各部位肌肉痉挛[7]、括约肌功能失调[8]以及肌筋膜疼痛等疾病。BTX-A作用原理是它能够与一种神经突触前膜蛋白(SNAP-25)相结合，从而抑制了Ca2+的释放，从而使突触递质乙酰胆碱释放受阻，肌肉兴奋性降低，减缓肌肉酸痛与功能亢奋[9]。在6个月的随访过程中，咬肌注射BTX-A的患者其在下颌前伸运动中观测各个时间点双侧髁突均出现矢状向(X)的增加(P<0.05)，说明咬肌在下颌前伸运动过程中起一定作用，当麻痹处于亢奋状态中的双侧咬肌时，其前伸运动得到改善，矢状向(X)增加。这一现象可能与咬肌肌功能改变有关，咬肌肌力的降低以及疼痛的改善可造成咀嚼肌群的重调，这种神经肌功能的重塑可引起关节轨迹的改变。在BTX-A治疗3个月时左侧运动工作侧髁突垂直位Z位移量存在显著降低(P<0.05)，说明在BTX-A药效达到最大时，能够影响下颌侧方运动时的髁突运动轨迹，但此作用不如前伸运动过程中的干预作用明显。

咬合垫治疗在临床上被大多数伴有磨牙症TMD患者采用，该治疗方法通过增加颌间距离使亢奋的肌肉得到缓解，其还可以减少前负荷，缓解肌肉挛缩所导致的酸痛[10]。研究显示下颌侧方运动中，咬合垫组在治疗1个月时双侧髁突水平位Y位移量出现显著增加(P<0.05)，下颌前伸运动中咬合垫组在治疗1个月时双侧髁突矢状位X位移量、髁突垂直位Z位移量存在显著增加(P<0.05)，说明咬合垫治疗能够改善患者的髁突运动情况，在磨牙症患者睡眠期间其咀嚼肌功能是紊乱的，特别是闭口肌，而晚上佩戴咬合垫，减轻肌肉负荷、缓解疼痛后，咀嚼肌功能得到改善，从而影响关节运动。但是在停止使用咬合垫后随访的时间里，其疗效不存在显著差异(P>0.05)，其改善髁突运动状况的疗效时间需要进一步探究。

对照组在下颌前伸运动中出现的轨迹改变，充分说明在TMD和磨牙症的治疗过程中心理干预作用有一定的效果。在针对TMD病因的相关研究中，Kim YK等研究者曾明确指出，TMD与心理因素密切相关[11]。在神经紊乱疾病(如TMD、磨牙症等)的治疗研究中，曾有学者明确指出心理干预治疗能够明显缓解神经功能紊乱所引起的疼痛[12-15]。因而现有临床治疗均可认为是治疗手段与心理干预的结合，在患者治疗过程中心理干预因素有一定影响作用。

研究结果显示两组在治疗3个月、6个月时下颌前伸运动过程中三组间髁突矢状位X位移量存在显著差异(P<0.05)。说明BTX-A咀嚼肌肌注改变下颌运动髁突轨迹的效果有一定药理优越性。

在整个检测过程中ARCUS digmaⅡ系统比较稳定，电子设备中下颌运动的可视性，为颞下颌关节运动的全方位3D诊断提供了很大的临床价值。ARCUSdigma能够将数据储存在硬盘或者SD卡上，十分方便。并且仅仅一次简单的测量就可以获得患者的大量信息，同时能够辨别个体还是半个体关节。与普通面弓相比，该系统具有强大的诊断潜力，同时减少了人工误差[16]。其在错

矫正、下颌髁突骨软骨瘤的切除术后、截骨术后等多种疾病的咬合重建中得到运用[17]。该系统也可作为临床有效的诊断工具，其诊断价值得到肯定[18]。但现实中大多数仅应用于学术研究，临床应用有待推广。

本研究只是对不同临床治疗方法对伴有磨牙症TMD患者髁突运动轨迹影响进行初探，这种改变是否具有长远效果需要进一步跟踪随访，同时需要更全面地结合其他临床手段进行疗效比较。

BTX-A注射、咬合垫及安慰剂(心理干预)在治疗TMD过程中均可改变髁突运动情况，三者各有特点。但BTX-A注射是否能够改善磨牙症患者前伸运动髁突轨迹情况，需要扩大样本后进一步跟踪随访。

[1] 张龙丹,俞律峰.针对颞下颌关节紊乱病的诊治研究进展[J].齐鲁医学杂志,2013,28(2): 183-185.

[2] Ok SM, Lee J, Kim YI, et al. Anterior condylar remodeling observed in stabilization splint therapy for temporomandibular joint osteoarthritis[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol， 2014,118(3): 363- 370.

[3] Guarda-Nardini L, Stecco A, Stecco C, et al. Myofascial pain of the jaw muscles: comparison of short-term effectiveness of botulinum toxin injections and fascial manipulation technique[J]. Cranio， 2012,30(2): 95-102.

[4] Noh K, Choi W, Pae A, et al. Prosthetic rehabilitation of a patient with unilateral dislocated condyle fracture after treatment with a mandibular repositioning splint: a clinical report[J]. J Prosthet Dent， 2013,109(6): 367-372.

[5] End M, Terajima M, Goto TK, et al. Three-dimensional analysis of the temporomandibular joint and fossa-condyle relationship[J]. Orthodontics, 2011,12(3): 210-221.

[6] Weffort SY, de Fantini SM. Condylar displacement between centric relation and maximum intercuspation in symptomatic and asymptomatic individuals[J]. Angle Orthod， 2010,80(5): 835-842.

[7] Lin YC. Botulinum toxin injection for post-stroke spasticity[J]. Muscle Nerve, 2014,49(6): 932.

[8] Trindade AJ, Hirten R, Greenberg RE, et al. EUS-guided botulinum toxin injection of the internal anal sphincter in anorectal outlet obstruction[J]. Am J Gastroenterol, 2014,109(8): 1293-1294.

[9] Mynsberge M, Heidelman J, Bennett J. EMG guided lateral pterygoid muscle Botox-A injection for chronic temporomandibular joint dislocation: 2 patient case report[J]. J Indiana Dent Assoc, 2014,93(1): 22- 26.

[10] Ghanem WA. Arthrocentesis and stabilizing splint are the treatment of choice for acute intermittent closed lock in patients with bruxism[J]. J Craniomaxillofac Surg， 2011,39(4): 256-260.

[11] Kim YK, Kim SG, Im JH, et al. Clinical survey of the patients with temporomandibular joint disorders, using research diagnostic criteria(Axis II) for TMD: preliminary study[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2012,40(4): 366-372.

[12] Shedden MM, Weber D, Neff A, et al. Biofeedback-based cognitive-behavioral treatment com-pared with occlusal splint for temporomandibular disorder: a randomized controlled trial[J]. Clin J Pain, 2013,29(12): 1057-1065.

[13] Roldán BC, Janko S, Villanueva J, et al. A systematic review and meta-analysis of usual treatment versus psychosocial interventions in the treatment of myofascial temporomandibular disorder pain[J]. J Oral Facial Pain Headache, 2014,28(3): 205-222.

[14] Lang R, Davenport K, Britt C, et al. Functional analysis and treatment of diurnal bruxism[J]. J Appl Behav Anal, 2013,46(1): 322-327.

[15] Makino I, Arai YC, Aono S, et al. The effects of exercise therapy for the improvement of jaw movement and psychological intervention to reduce parafunctional activities on chronic pain in the craniocervical region[J]. Pain Pract, 2014,14(5): 413-418.

[16] Wieckiewicz M, Zietek M, Nowakowska D, et al. Comparison of selected kinematic facebows applied to mandibular tracing[J]. Biomed Res Int, 2014,2014: 818694.

[17] Yoo JY, Choi BJ, Kwon YD, et al. Osteochondroma of the mandibular condyle: surgical excision followed by occlusal stabilization[J]. J Craniofac Surg, 2012,23(2): 480-485.

[18] Ahangari AH, Torabi K, Pour SR, et al. Evaluation of the cadiax compact® Ⅱ accuracy in recording preadjusted condylar inclinations on fully adjustable articulator[J]. J Contemp Dent Pract, 2012,13(4): 504-508.

Condylar movement trace in patients with temporomandibular disorder undergoing BTX-A or occlusal splint therapy

(Dept. of Stomatology, Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, China)

【Abstract】Objective To evaluate the therapeutic effect of BTX-A and occlusal splint therapy on mandibular condylar movement in temporomandibular disorder(TMD) patients with bruxism by means of computer aided diagnosis axiograph. Methods Thirty TMD patients with bruxism were randomly assigned to received BTX-A injection into bilateral masseter muscles(BTX-A group,n=10), occlusal splint therapy(splint group, n=10), or placebo injection into bilateral masseter muscles(control group, n=10). The movement of condyle was recorded by ARCUS digmaⅡ preoperatively and postoperatively(1st m,3rd m,6th m). The parameters were analyzed by SAS 5.0 software. Results During the mandibular lateral movement, the condylar movement of the BTX-A group was significantly altered in the third month(P<0.05), while the splint group showed significant changes in the first month(P<0.05). No statistically significant differences were found among the three groups(P>0.05). During the protrusive motion of the mandible, the postoperative mandibular movement of the BTX-A group was significantly improved(P<0.05) and the performance was better than other two groups(P<0.05). The control and splint group also presented remarkable changes in the first month(P<0.05). However, no statistically significant differences were found among the three groups(P>0.05). Conclusion Three treatments all produced significant changes in condylar movement, with distinctive features.

【Key words】botulinum toxin A; splint; bruxism; temporomandibular joint disorders; computer aided diagnosis axiograph

作者简介：张龙丹(1988—),女,硕士研究生.E-mail: longdanzhang1988@163.com

不同治疗方法对特殊TMD患者髁突运动轨迹的影响

1 材料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论