图1 治疗前头颅MRI
Fig.1 Cranial MRI before treatment
·临床研究·
【摘要】目的 对48例经临床和医技检查证实的脑脓肿病人回顾性分析了脑电图头颅核磁共振资料，研究脑电图在脑脓肿的早期诊断和判断预后的价值。方法 48例患者经临床及医技检查，确诊为脑脓肿，保守治疗15例，微创穿刺引流脓肿12例，手术切除脓肿21例，脑电图分别在脑脓肿患者治疗前，保守治疗和手术后10～95d(平均45d)进行，日本光电16导脑电图仪，参照国际10/20电极安置法系统放置头皮电极，FPz接地线，分别进行参考导联的单极、纵向和环形的双级导联描记常规脑电图。结果 48例脑电图在脑脓肿疾病早期就表现特异性的不正常，经过保守和手术治疗后脑电图显著好转，提示由于脑脓肿早期由于脑水肿，造成正常神经细胞的活动障碍，结果出现弥漫性的异常慢波，经过治疗后，临床症状改善消失，脑电图也随之改善。结论 脑电图检查有助于发现脑脓肿早期引起的大脑皮层功能改变，辅助头颅核磁共振检查可以早期明确诊断；比较脑脓肿治疗前后的脑电图差异，可以对脑脓肿的诊断、治疗、判断病情变化及预后，脑电图检查方便简易具有直观的价值。
【关键词】脑脓肿； 脑电图描记； 头颅核磁共振成像； 诊断； 预后
脑脓肿是一种临床上较为常见颅内占位病变，如果不能及时诊断和治疗，感染加重，可造成神经系统严重后遗症甚至死亡，尽管随着影像学检查如CT，特别核磁共振的发展和广泛应用，脑脓肿诊断正确率高达92%～100%，但是，在脑脓肿早期，由于临床症状不典型和多变，极易误诊[1-5]，尽管脑电图检查，对脑脓肿的定位诊断不敏感，但在早期脑脓肿，感染引起的大脑皮层神经元功能异常而出现弥漫性变化结合头颅核磁共振检查，进一步明确诊断，具有重要的临床价值。现将我院2001至2015年48例确诊为脑脓肿患者的临床及脑电图、头颅核磁共振资料运用回顾性分析方法进行如下分析。
1.1 一般资料
48例患者经临床及头颅核磁共振、脑电图检查，确诊为脑脓肿。男性33例，女15例。年龄13～62岁，其中13～19岁9例，20～29岁10例，30～39岁8例，40～49岁12例，50～59岁8例，62岁1例。病史在1个月21例，2个月11例，3个月7例，6个月7例，12个月、24个月各1例。单发脓肿33例，多发脓肿11例，多房脓肿4例。颞叶脓肿28例，额叶脓肿6例，顶叶脓肿11例，枕叶脓肿2例，小脑脓肿1例。耳源性18例，隐源性14例、血源性9例、颅脑术后4例、外伤引起3例，所有病人均有头痛恶心等颅内压增高症状，能问出感染史者30例，不同程度肢体活动障碍15例，癫痫发作者21例，视乳头水肿者6例，共济失调者3例，意识障碍4例，发热24例。
1.2 临床治疗
治疗包括： (1) 保守治疗: 仅仅选用能透过血脑屏障的抗生素，如头孢曲松、碳青霉烯类、多肽类、磺胺类等，当病原菌检查结果未出或检查结果阴性时，先行经验性用药。当血液、脑脊液、脓肿穿刺液的病原菌培养阳性后，根据药敏试验结果调整抗生素。(2) 脓肿穿刺引流术: 用立体定位技术，CT或MRI片中病灶面积最大的层面中心为靶点，在颅骨上确定钻孔位置及定好穿刺针长度，沿穿刺点钻入，植入圆钝头塑料针芯，垂直缓慢进入脓肿中心，然后取出针芯，侧孔连接引流管，用10ml的注射器缓慢进行抽吸，边抽吸边缓慢旋转针体，慢慢将液态脓抽出，遇阻力大时则停止抽吸。配置好抗生素冲洗液，庆大霉素+生理盐水500ml或灭滴灵100ml+生理盐水500ml等，用冲洗液反复冲洗脓腔，直至流出的液体清亮为止，最后盖紧帽盖，穿刺针侧孔引流管接引流袋以继续持续引流。每隔6～8h或视情况冲洗脓腔1次。术后进行全身用抗生素治疗。(3) 脓肿切除术: 术前根据CT或MRI显示的脓肿位置，确定切口，在脑表面轻柔触摸，有较硬的感觉，或可见脑皮质较肿胀，脑沟变浅，脑回变平、增宽，脓肿局部比较表浅则可见黄色病变的脑区；选择距脓肿最浅的哑区皮质处，切开皮质，电凝止血，由浅入深用吸引器及电凝切开。直达脓肿壁，脓肿壁一般呈暗红色，质韧，找到脓肿壁后，沿脓肿包膜垫好棉片，沿脓肿壁由浅人深逐渐暴露和游离出脓肿。对个别脓腔过大，分离困难或部分破者，可在严密的保护下吸尽脓液，再分离脓肿壁。脓肿切除后，腔内应用双极电凝彻底止血，然后再用冲洗液反复冲洗，严密缝合硬脑膜及头皮。术后根据脓液培养结果选用敏感菌的抗生素2～3种。脓液培养阴性患者，选用厌氧菌敏感及易透过血脑屏障的抗生素2～3种联合用药，用药时间一般4～8周。保守治疗患者15例，行微创穿刺引流脓肿术患者12例，行手术切除脓肿患者21例。
1.3 治疗效果
治疗效果根据，临床恢复情况分3种。(1) 治愈: 脑脓肿清除，颅内压基本正常、脑损害症状基本恢复；(2) 好转: 脑脓肿基本治愈，尚遗留不同程度的神经功能障碍或合并有脑积水；(3) 无效: 临床表现症状无改善、影像脑电图结果均无改善[6-8]。
1.4 脑电图、脑电地形图检查方法
脑电图分别在脑脓肿患者治疗前，保守治疗和手术后10～95d(平均45d)进行，采用日本光电EEG-9200K型16导脑电图仪，参照国际10/20电极安置法系统安放头皮电极，FPz电极接地线，分别进行连接参考电极的单极导联、纵形和环形的双极导联描记常规脑电图。除不合作者，均在脑电信号平稳期进行睁闭眼反应及闪光刺激诱发试验，主要观察脑电图的频率、节律和波幅情况以及两侧对称性[9-13]。
治疗结果: 保守治疗的15例患者，12例治愈，3例好转。其中行微创穿刺引流术12例患者，9例治愈，3例好转。行脓肿切除的患者共21例，其中17例治愈，4例好转。合计38例治愈(79.2%)，10例好转(20.8%)。脑电图检查结果: 48例患者均在清醒状况下进行脑电图检查，均有不同程度异常[3]，其中6例轻度异常(12.5%)，脑电图表现为以8～9Hz的节律α波为主，一侧半球α节律不好，杂以较多6～7Hz， 20～60μv θ活动及少量单个波；中度异常30例(62.5% )。重度异常12例(25%)，全脑以1～3Hz，20～150μv δ活动为主，并有较多4～7Hz，20～90μv θ波，广泛不正常不能定位者6例，双侧半球后部高波幅δ波3例，平坦波6例，癫痫样放电15例，多为局限性或一侧性异常。治疗后脑电图复查: 正常36例(75% )，以8～12Hz，10～50μv α波为主并有稍多θ波，左右大致对称； 轻度异常9例(18.8% ) , 以8～9Hz, 10～60μv α节律并杂以较多5～7Hz，10～40μv θ波呈广泛性分布略偏患侧颞区；中度异常3例(6.2%)。典型病例见图1～3；治疗前脑电图磁共振见图4～6。
图1 治疗前头颅MRI
Fig.1 Cranial MRI before treatment
图2 治疗前头颅MRI
Fig.2 Cranial MRI before treatment
图3 治疗前脑电图
Fig.3 EEG before treatment
图4 4年后头颅磁共振复查
Fig.4 Cranial MRI review after 4 years
图5 4年后头颅磁共振复查
Fig.5 Cranial MRI review after 4 years
图6 4年后脑电图复查
Fig.6 EEG review after 4 years
脑脓肿本身并不显示明显的脑电活动异常，但是由于感染细菌进入脑组织引发化脓性感染最终形成脓肿，经历急性脑炎期、化脓期、包膜形成期3个阶段。 炎症水肿及脓肿对其周围组织的压迫，引起局部脑组织的血液循环障碍，导致脑缺氧和脑组织坏死，局部神经元、毛细血管丧失正常功能，造成脑水肿，神经功能的正常活动障碍，结果出现，弥漫性慢波的异常变化。脑水肿的存在，导致神经元功能障碍，致使神经元活性、神经元间的同步化程度、神经元的物质代谢速度改变，从而产生波幅、频率不同的慢波。局部受感染的脑组织可能影响细胞的活性及一些神经生长因子的存在，在脓肿壁形成的同时形成神经胶质增生瘢痕，形成癫痫灶，从而产生棘波及尖波等癫痫样放电。局部脑水肿的产生促使局部脑血流量减少，血供减少使得血液-细胞间氧交换时间延长，结果供氧能力低下又导致水肿加重，形成恶性循环，最后水肿的范围由脓肿周围扩大到全脑，结果出现广泛的大脑机能低下，脑电图产生弥散性慢波以及平坦波等。应用CT或MRI来诊断脑脓肿比较直观精确，影像学检查只是一种解剖形态上的反映，而不能反映出早期脑脓肿所引起的大脑皮层功能变化，在脓肿形成早期不能及时发现，脓肿出现后又往往不能与恶性肿瘤区别，有3例患者都影像学诊断考虑恶性肿瘤，手术过程中发现为脑脓肿。本研究48例患者,在治疗前脑电图结果均为阳性异常，这可能与患者机体抵抗力弱、防御机能低下、病程长、病原菌种类、细菌数量多、毒力强等因素造成的急性脑炎有着密切的关系。颅内感染的致病菌及其毒力通过血液循环等传播途径播散，并大量繁殖，产生毒素，侵犯脑实质细胞,最终引起变性、坏死，形成脓肿，所以脑电图出现弥漫性慢波是明显异常。在脑脓肿患者，异常脑电波多呈弥散性一侧异常，79%患者出现在一侧为显著，异常脑电波多表现为高波幅，79%患者为高波幅脑电图，癫痫样波可以在36%患者脑电图中见到。对于脑电图检查结果出现上述异常时，再结合临床表现，再进一步行CT或MRI检查结果，可以初步进行各种颅内占位病变相鉴别，确定脑脓肿。经各种治疗方法治疗包括保守治疗和穿刺引流、手术治疗脑脓肿，并辅佐其它对症处理，抗生素治疗，控制病情，临床症状好转，异常体征消失。结果复查脑电图显示: 正常患者36例(75%)；异常患者12例(25%)。在脑脓肿患者，当病情得到良好控制后，临床表现改善脑电图也随之好转。随着时间的推移，随访脑电图。将会逐渐恢复至完全正常。对于脑脓肿患者，在脑脓肿形成的早期阶段，脑电图具有能直观评价脑功能，能大致显示脓肿引起的脑损伤的部位、范围，同时可以出现颅内感染的特异性的脑电图改变。对一些有感染病史，发热伴有尤其是头面部感染者，头颅核磁共振结果与肿瘤难以鉴别时，可行脑电图检查，避免脑脓肿患者的漏诊、误诊，在避免贻误病情的同时也避免了过度治疗。
由上述可知,虽然脑电图对占位病变定位诊断可能不及颅脑CT、MRI，但是在脑脓肿造成的功能性改变方面，特别是早期患者，结合临床表现、感染病史、症状、体征及脑电图特异性的颅内感染异常改变，则有助于脑脓肿患者的早期诊断。同时，由于脑电图检查轻便，灵活。较CT、MRI更方便、安全、经济、无损健康，如果在脑脓肿治疗前、后进行脑电图检查，随访，其结果对治疗后病情变化观察及判断预后,功能恢复评估方面具有非常重要的参考价值。
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Application of electroencephalography in diagnosis and prognosis of patients with brain abscess
【Abstract】Objective To assess the application of electroencephalogramphy(EEG) in diagnosis and prognosis of brain abscess. Methods Forty eight patients with clinically diagnosed brain abscess were included in the study. Among all patients 15 received conservation treatment, 12 underwent minimally-invasive puncture and drainage for abscess, and 21 had surgical excision of abscess. EEG was performed before and 10-95d (mean 45d) after treatment. A photoelectric 16-lead electroencephalography was applied, and the electrodes were placed according to the international 10/20 system. The routine EEGs of first reference lead uni-polar, bipolar and annular lead tracings were performed. Results The EEGs displayed specific abnormalities in early stage of brain abscess. EEGs were significantly improved after effective conservative treatment or operation, and the abnormal diffuse slow wave disappeared. Conclusion EEG examination is of value in early diagnosis and prognosis of brain abscess.
【Key words】brain abscess； electroencephalogram； cranial magnetic resonance imaging； diagnosis； prognosis
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.03.010
收稿日期：2014-12-01
基金项目：上海市科学技术委员会科研计划项目(13DZ1942706)
【中图分类号】R 742.7
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)03-0043-05