Wingspan支架治疗缺血性脑血管病的临床研究

(1. 同济大学附属同济医院神经外科,上海 200065; 2. 上海交通大学附属第六人民医院介入科,上海 200040; 3. 同济大学附属第十人民医院神经外科,上海 200072)

【摘要】目的对应用Wingspan支架治疗的前、后循环缺血性病变患者进行回顾性分析，探讨该支架在前、后循环动脉硬化性血管狭窄及椎动脉夹层支架植入术中的安全性和有效性，从而为临床介入医生提供实用的建议，不断提高临床操作水平，降低技术相关的并发症。方法对18例经临床和脑血管造影证实为前、后循环动脉粥样硬化或椎动脉夹层的患者支架植入的技术成功率、出血性事件、缺血性事件、临床症状与支架内再狭窄进行回顾性分析。结果支架植入的技术成功率100%，无技术相关并发症发生；术后6至12个月临床或头颅磁共振随访无再次缺血性事件发生；临床症状消失者16例，症状改善者2例；术后24h内并发脑出血1例；支架内再狭窄者1例，但无临床阳性症状。结论对经过严格选择的临床患者，Wingspan支架治疗缺血性脑血管病是安全有效的，而其较强的支撑力，有利于减少后期支架内再狭窄，促进夹层的解剖愈合及消除残余狭窄，对预防脑卒中再发及夹层血管的修复具有积极意义。

脑血管病具有高死亡率和高致残率的特点，严重危害人类的健康和生存质量。由于缺血性脑血管病占卒中的80%以上，对缺血性脑血管病进行干预是当前重要任务。本研究回顾性分析了Wingspan支架在前后循环缺血性脑血管病治疗中的有效性与安全性。

1 资料与方法

18例经临床和脑血管造影证实为前后循环缺血性脑血管病的患者，男性12例，女性6例，平均年龄56岁。其中6例为大脑中动脉M1段狭窄(男性5例，女性1例，平均狭窄率>85%)，1例为大脑中动脉M2段狭窄(男性，狭窄率为90%)；椎动脉V3段夹层2例(男女各1例，狭窄率70%)，椎动脉V1-V4段狭窄为9例(男性5例，女性4例，平均狭窄率为80%)。

根据病变处血管管径及病变长度选择Boston公司相应规格的Wingspan支架和Gateway球囊，以说明书标称压力对病变处血管进行预扩张。造影满意后再植入Wingspan支架。

1.3 术前药物准备与支架植入

术前联合应用肠溶阿斯匹灵300mg与氯吡格雷75mg抗血小板聚集治疗3d，全麻下先应用Gateway球囊扩张病变处，采用单枚Wingspan支架植入病变处血管。

2 结果

18例患者支架植入的技术成功率100%，术后平均残余狭窄为(0～5)%(图1～4)。椎动脉夹层患者血管造影证实夹层解剖愈合(100%)，残余狭窄消失(图5～8)。

图1、2、3分别为右侧大脑中动脉MI段狭窄支架植入前后造影图像，图4为6个月后复查造影结果，狭窄完全消失；图5、6分别为左侧椎动脉V3段夹层支架植入前后造影图像，图7、8为6个月后造影复查结果，狭窄完全消失。

术后出血的1例患者为大脑中动脉M2段重度狭窄，支架术中顺利，术后24h出现剧烈头痛伴呕吐，复查头颅CT示脑内血肿，中线结构移位，患者意识障碍逐渐加重，遂在全麻下接受开颅血肿清除术，术后恢复良好，无明显神经功能障碍出血原因考虑灌注压突破。术后临床症状消失的16例患者在术前均有偏身麻木或单侧肢体无力症状。症状改善的2例患者在术前仅表现为头晕。出现内膜增生伴支架内再狭窄的1例为患者为大脑中动脉M1段重度狭窄(狭窄率为90%)，术后即刻残余狭窄25%。6例椎动脉夹层患者术后即刻平均残余狭窄率8%，6个月后复查脑血管造影示残余狭窄消失，管腔内膜解剖愈合。

3 讨论

颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的重要原因(80%左右)，此类患者再发卒中的风险非常高，尤其是颅内动脉重度狭窄(70～99)%者，即便内科规范化药物治疗，1年卒中复发风险仍高达20%以上。近年来，随着血管内治疗手段的不断进步，支架治疗技术成功率越来越高，临床研究也证实了其有效性和安全性，但目前尚缺乏更高级别的大规模多中心临床证据。

本组病例资料分析结果显示与目前报道研究结果基本一致[1-2]，Wingspan支架在治疗颅内外及前后循环血管动脉粥样硬化性狭窄和夹层病变是安全的可行的，其疗效是肯定的[3]，是目前被批准用于颅内动脉粥样硬化性动脉狭窄唯一的自彭式支架。尽管SAMMPRIS试验得出了血管成形术逊于药物强化治疗的结果[4]。但是该实验的设计和手术医生技术水平的连续性及围手术期管理方式等均受到行业内专家的广泛质疑，但笔者认为，患者能否从支架植入术中获益取决于导致梗塞的病变部位。一般可将中动脉狭窄导致的脑梗死归结于以下三种情况: 1. 主干狭窄引起的血流动力性供血不足，进而引起中动脉供血区的梗死；2. 动脉粥样硬化斑块形成过程中堵塞中动脉重要穿支血管，比如豆纹动脉，但未造成明显的血流动力学障碍；3. 前述二者因素共同参与其中。因此，结合脑血管造影及灌注CT对中动脉狭窄患者术前评估尤为重要。对第一种和第三种情况，患者可以从支架植入术中获益。而第二种情况是不适合支架植入术。病变部位与症状是否存在明确的定位关系，以及支架植入后即刻残余狭窄的程度也会影响患者术后的结果。笔者认为，在大脑中动脉系统，术后即刻残余狭窄程度越高，预示着再狭窄的可能性越大。另外，Wingspan支架不同于其他支架的一个特点是径向支撑力比较强，加上开环设计的自膨式特性，使得支架释放后对病变处产生温和持久的扩张[5]。这可能也是该组病例中脑血管造影复查结果好于术后即刻结果的原因。

Wingspan支架的应用也有一定的学习曲线[6]。本组病例未发生缺血事件(包括血栓形成和栓塞)的原因可能归功于术前对狭窄病变的性质判定、狭窄远近端分支血管以及狭窄部位穿支血管的充分研究。术中球囊规格的正确选择、扩张压力的掌控也起到一定作用[7]。另外目前对于急性脑梗塞的早期支架植入术还是比较审慎的，尽量避免在梗死发生后不稳定期给予干预，比如脑梗死1周内，脑组织处于水肿期，血脑屏障破坏，容易造成灌注压突破。一般主张急性梗死发生后4周进行支架植入术时机比较恰当，安全系数相对较高。术者也可以参考美国食品药品管理局(FDA)器械与放射健康中心主任Jeffrey Shuren博士的建议: 一般认为可以接受Wingspan支架治疗的4项标准是: 尽管接受了积极药物治疗，仍发生≥2次卒中；最近1次卒中距计划使用Wingspan系统治疗的时间超过7d；狭窄程度介于(70～99)%(由于与复发性卒中相关的颅内动脉粥样硬化)；前一次卒中后恢复良好，采用Wingspan系统治疗前的改良Rankin评分≤3分。建议术者在确保安全的前提下谨慎开展Wingspan支架的扩展应用，严格把握治疗适应症。另外，围手术期的双联抗血小板聚集治疗及术后血压监测尤为重要，对血压较高及侧支循环较差的患者，必须严格控制血压或适当镇静，防止灌注压突破引起致命性出血发生。

临床上脑血管造影经常可见双侧椎动脉发育不对称(一侧管径较细小，另一侧管径正常或略增粗)或后天因素造成椎动脉颅内或颅外段狭窄。通常将管径细小的一侧椎动脉称之为非优势侧椎动脉。当非优势侧椎动脉近端存在狭窄时，由于管径通常小于4mm，临床可选用的支架种类相对偏少，此时Wingspan支架也是一个较好的选择。

以往认为Wingspan支架仅适用于颅内动脉硬化性狭窄病变，而本组资料显示Wingspan支架用于治疗椎动脉夹层也是安全可靠的，甚至对活动度较大的颅颈交界处椎动脉夹层也是可行的。而Wingspan较强的径向支撑力对亚急性期椎动脉夹层可以提供缓和而持久的支撑力，有利于夹层的解剖愈合及消除残余狭窄，改善脑部供血。但是，由于设计上的不足，Wingspan支架的锥形导入头端在直径2mm的血管容易在回撤输送系统时发生刮擦支架，导致其移位或分支血管离断的严重并发症，在这种直径偏小的或远端血管迂曲明显的病例中应当格外谨慎，必要时可以考虑去掉头端锥形头。另外，在非优势侧椎动脉起始部植入Wingspan支架时，由于病变部位血管随着脉搏的搏动活动度较大，在支架释放时存在一定的困难，容易造成支架移位，此时建议应用阿波罗支架作为备选，两者远期临床结果差异尚需进一步临床跟踪随访。

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Wingspan stents for treatment of ischemic cerebrovasculardisease: a clinical study

(1. Dept. of Neurosurgery, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China;2. Dept. of Interventional Radiology, Sixth People’s Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200040, China;3. Dept. of Neurosurgery, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

【Abstract】Objective To evaluate the safety and efficacy of Wingspan stents in treatment of ischemic cerebrovascular diseases. Methods Eighteen patients who were diagnosed as arteriostenosis caused by atherosclerosis or dissection were retrospectively reviewed. The success rate of the procedure, hemorrhagic episode, ischemic episode, clinical symptom and in-stent stenosis were analyzed. Results The rate of procedure success was 100.0%. There were no secondary ischemic episodes. The clinical symptoms were eliminated in 16 patients and relieved in 2. One case had cerebral hemorrhage in 24h after stent implantation and another case had in-stent stenosis. Conclusion Wingspan stents are safe and effective for treatment of ischemic cerebrovascular disease with a low rate of in-stent stenosis.

作者简介：张桂运(1976—)，男，主治医师，博士.E-mail: zgy1126@sina.com

Wingspan支架治疗缺血性脑血管病的临床研究

1 资料与方法

2 结 果

3 讨 论

2 结果

3 讨论