·临床研究·
【摘要】目的 探讨鼻用糠酸莫米松治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)的疗效。方法 选取我院扁桃体轻中度肥大的儿童OSAHS患者50例，给予糠酸莫米松鼻内局部应用1个月。治疗前后均进行睡眠呼吸紊乱儿童的家长问卷(obstructive sleep apnea-18,osa-18)调查和纤维鼻咽喉镜检查。结果 治疗前后osa-18问卷得分和腺样体的大小差异均有统计学意义(P=0.001)。结论 对于病程较短的扁桃体轻中度肥大的OSAHS患儿，给予糠酸莫米松鼻内应用,可有效减少腺样体体积缓解临床症状，在儿童OSAHS治疗中起着重要作用。
【关键词】儿童OSAHS； 糖皮质激素； 糠酸莫米松； 临床疗效
儿童OSAHS即儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndr-ome， OSAHS)，是指由于睡眠时上呼吸道梗阻导致的反复呼吸暂停及因此而来的低氧血症、高碳酸血症等一系列并发症。国外研究显示小儿鼾症发病率约为7%～10%，其中OSAHS为1%～3%。国内小儿OSAHS发病率有报道为2%左右，儿童期发病男女性别无明显差异[1]。扁桃体腺样体肥大、颌面部异常、各种鼻炎鼻窦炎等为小儿鼾症常见的病因[2]。双侧扁桃体和腺样体摘除术是治疗儿童OSAHS的主要外科治疗方法，但许多家长更愿意选择保守治疗，为此我们积极探索药物治疗的方法。本研究对50例扁桃体轻中度肥大的OSAHS患儿,给予糖皮质激素内舒拿鼻内局部应用,取得了较好的临床疗效，现将结果报告如下。
1.1 一般资料
本组选取对象为2013年1月至2013年6月上海交通大学附属儿童医院门诊治疗的经睡眠监测符合儿童OSAHS诊断标准的共50例患儿,其中男28例，女22例,年龄3～6岁，平均年龄(4.1±0.63)岁。所有患儿之前均无上呼吸道感染病史，表现为鼻塞、睡眠时打鼾，伴有张口呼吸、憋气，可有憋醒。病程为1～4周，平均为(2.5±0.87)周。所有患者既往均无变应性鼻炎典型病史，无哮喘病以及阿司匹林耐受不良病史。所有患儿的体格检查扁桃体均为Ⅰ度肥大，均无舌体肥大、鼻中隔偏曲及小颌畸形。多数伴有鼻黏膜肿胀，双侧下鼻甲不同程度的肥大，鼻道狭窄，腺样体中度至重度肥大。排除标准为： 有上呼吸道感染病史、变应性鼻炎典型病史，体格检查有舌体肥大、鼻中隔偏曲及小颌畸形，双侧扁桃体Ⅱ度至Ⅲ度肥大，以及多导睡眠图(polysomnogram, PSG)检查结果不符合OSAHS诊断标准的患儿。所有患儿治疗前及治疗1个月后均进行睡眠呼吸紊乱儿童的家长问卷(obstructive sleep apnea-18， osa-18)调查和纤维鼻咽喉镜检查。
1.2 方法
详细询问病史，包括年龄、性别、体质量、哮喘变应性鼻炎病史及家族史、用药史等。osa-18家长问卷调查： 主要由与睡眠紊乱、身体疾患、情绪疾患、日间表现、监护人问题相关的18个问题所组成，“从不”为1分，“一直”为7分，从轻至重进行打分。腺样体的大小为平静呼吸时腺样体占后鼻孔的百分比。所有电子鼻咽镜检查和osa-18调查均由同一名医师完成。每例的总体评分作为其病情严重程度的表现。主要观察osa-18调查得分和腺样体大小的变化。
腺样体大小的评价： 根据腺样体组织团块占据鼻咽腔空间大小,纤维鼻咽镜下将其划分为4度： 1度阻塞： 腺样体组织占据鼻咽腔上部1/4,后鼻孔通畅;2度阻塞： 腺样体组织占据鼻咽腔上部1/2;3度阻塞： 腺样体组织占据鼻咽腔上部3/4,腺体扩展到鼻腔后端,阻塞后鼻孔及部分咽鼓管咽口;4度阻塞： 腺样体组织占据鼻咽腔全部,后鼻孔下缘及咽鼓管咽口均被遮挡[3]。
所有患儿治疗前均有鼻黏膜肿胀，双侧下鼻甲不同程度的肥大，鼻道狭窄，腺样体中度至重度肥大。所有患者给予糠酸莫米松喷鼻1次/d，每侧1喷,1个月后门诊复查。
1.3 统计学处理
所有数据用SPSS 10.0统计学软件进行统计学分析，行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
治疗后随访发现，所有患者鼻通气均得到明显改善，睡眠时打鼾、张口呼吸、憋气、憋醒症状得到明显缓解。体格检查示患儿的鼻腔较前通畅，腺样体堵塞后鼻孔的程度较前改善，见图1，osa-18调查结果显示差异有统计学意义，见表1。
图1 用药前后鼻腔及腺样体的变化
Fig.1 Changes of nasal cavity and adenoid before and after medication
A： 用药前鼻腔；B： 用药后鼻腔；C： 用药前腺样体；D： 用药后腺样体(患儿，男，4岁，因感冒后出现鼻塞、睡眠打鼾伴张口呼吸2周就诊，局部用糠酸莫米松治疗1个月后，不适症状消失。)
表1 osa-18问卷得分和腺样体大小的变化
Tab.1 Changes of osa-18 questionnaire scores and adenoid body size before and after treatment
±s)
项 目用药前用药后P值osa-18问卷得分75.45±7.5445.35±11.670.001腺样体大小/%78.30±6.6567.50±13.450.001
儿童睡眠呼吸紊乱的主要症状为睡眠打鼾、张口呼吸、睡眠呼吸暂停和睡眠不安。鼻甲肥大、鼻腔阻塞、腺样体扁桃体肥大是儿童OSAHS的常见原因。本组患儿扁桃体肥大均在Ⅰ度以内。小儿因免疫力差，极易患上呼吸道感染而导致鼻塞、流涕、打鼾的症状。随着病程进展，炎症改善而症状缓解。但如果鼻黏膜肿胀、鼻甲肥大持续存在，则打鼾症状不能得到缓解。
腺样体为一群淋巴组织，位于鼻咽部顶部与咽后壁处，腺样体和扁桃体一样，出生后随着年龄的增长而逐渐长大，2～6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩，故小儿鼾症好发年龄为2～6岁[4]。腺样体肥大系腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，从而引起鼻塞、张口呼吸的症状，尤以夜间加重，出现睡眠打鼾、睡眠不安稳，患儿常不时翻身，仰卧时更明显，严重时可出现呼吸暂停、憋醒等症状。腺样体肥大的程度不同可导致不同的临床表现，从单纯打鼾到睡眠呼吸暂停引起一系列的临床症状，如中耳炎、鼻窦炎、心肺功能改变等，并可进一步影响儿童的性格形成、智力发展及颌面部骨骼发育，导致营养不良、多动、注意力不集中、学习困难、白天嗜睡、情绪不稳定、夜惊、盗汗、尿床及腺样体面容等。腺样体体积与鼻咽腔容量比率而并非腺样体体积绝对值大小，是决定症状严重程度的主要因素[5]。纤维鼻咽镜检查为腺样体肥大的最常用方法，能够直接观察鼻腔的有效体积及腺样体阻塞双侧后鼻孔的程度。鼻咽侧位片可测量鼻咽气道的阻塞程度。
除了双侧扁桃体和腺样体摘除术外，没有更理想的有创治疗方法，所以目前越来越关注对儿童OSAHS的抗炎治疗，尤其是白三烯受体拮抗剂和鼻用激素[6]。OSAHS患儿扁桃体细胞应用激素体外培养实验发现，激素可降低扁桃体组织的增生，增加细胞凋亡，并减少前炎症介质IL-6、IL-8和TNF-α的分泌[7]。
糠酸莫米松为人工合成的高效类固醇药物，皮质类固醇对参与炎性反应的多种细胞的功能可产生直接的抑制作用，可有效地减少鼻黏膜中抗原提呈细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞等炎性细胞的数量，从而下调炎性反应水平[8-9]。
糠酸莫米松鼻腔应用有很高的安全性，同时局部使用又能发挥强大的抗炎、抗水肿作用。目前鼻用糖皮质激素应用于儿童急性鼻炎、鼻窦炎患者的良好安全性、确切的疗效已得到证实[10-11]。不良反应报告较少见，包括鼻出血、鼻黏膜刺激症状、流涕、头疼等，但被认为可安全应用于儿童患者[12]。有研究表明气雾性皮质类固醇激素对腺样体肥大的治疗作用，其机制可能在于腺样体组织内有高水平的糖皮质激素受体及mRNA的表达，利用皮质类固醇类药物的抗炎作用减小腺样体体积、减轻鼻咽部炎症，同时缓解鼻腔黏膜的肿胀，从而减轻鼻塞症状，改善睡眠打鼾、张口呼吸的临床症状[13-14]。
总之，糠酸莫米松可以应用病程较短双侧扁桃体轻度肥大、鼻黏膜肿胀伴腺样体肥大的儿童OSAHS患儿，耐受性良好，局部使用具有较高的安全性和有效性；能有效缓解鼻塞、打鼾、张口呼吸等症状，远期疗效有待进一步研究。
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Intranasal administration of mometasone furoate for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) in children
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of intranasal mometasone furoate for obstructive sleep hypopnea apnea syndrome (OSAHS) in children. Methods Fifty OSAHS children with mild to moderate hypertrophic tonsils were included in the study. All patients were received intranasal administration of mometasone furoate for a month. The parents of OSAHS children received questionnaire (obstructive sleep apnea-18, osa-18) survey; and OSAHS patients underwent fiber nasopharyngeal laryngoscopy examination before and after the treatment. Results The osa-18 questionnaire scores and size of adenoids were significantly improved after treatment (bothP=0.001). Conclusion Intranasal administration of mometasone furoate is effective in treatment of children with OSAHS.
【Key words】children OSAHS; glucocorticoids; mometasone furoate; clinical efficacy
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.02.027
收稿日期：2014-09-23
【中图分类号】R 766.3
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)02-0116-03