表1 两年度基线资料比较
Tab.1 Comparison of baseline data between two groups
项 目2010年2013年统计量P值性别 男86125 女237303χ2=0.6070.436手术方式 腹腔镜218265 开腹105163χ2=2.4940.114年龄/岁53.24±15.0055.63±16.72t=-0.0930.367
·临床研究·
【摘要】目的 以胆囊切除术患者围术期抗生素应用为基点探讨抗生素合理应用的干预模式。方法 回顾性分析我院2010年胆囊切除术患者围术期抗生素预防应用不足点，2012年采取一套新的教育管理办法管理围术期抗生素的应用。2013年行前瞻性研究并和2010年干预前进行比较。结果 2010年和2012年分别入选患者323人和428人，基线资料无差异，经上述措施干预后，患者总住院费用(中位数5834.90元、 5022.52元)、抗生素费用(中位数674.6元、403.2元)、抗生素费用占总住院费用的比例(11.56%、9.05%)、 住院天数[(8.87±6.62)d、(7.83±10.60)d]、抗生素合理比例(χ2=26.780，P=0.000)等改善明显。结论 本干预模式可促进胆囊切除术等疾病患者抗生素合理应用、下降单病种费用。
【关键词】围术期; 胆囊切除术; 合理用药
我国抗生素滥用率近80%，人均年消费量为美国10余倍(中国138g，美国仅13g)，年致死近8万人[1-2]。从2006年开始，上海市普陀区人民医院采用医护人员集中学习新指南、宣教和强化行政手段、监督检查结合等方式控制围术期抗生素预防性滥用，起到了较好效果[3]。我国卫计委2012年8月实施《抗菌药物临床应用管理办法》后[4]，对医院抗生素使用提出新的、更高要求，甚至与医院等级评审密切挂钩。我院在此基础上对本院相关制度和流程进行更新。现以胆囊切除术患者围术期抗生素使用变化为例，探讨医院层面围术期抗生素合理应用的有效干预方法。
1.1 研究对象
选取我院2010年和2013年行胆囊切除术、有围术期抗生素应用情况的所有患者。入选条件为单病种、Ⅰ类切口，术前1周未应用抗生素患者。排除标准为伴有其他感染性疾病、重度合并症、严重心肺功能不全、免疫力差的患者。
1.2 研究方法
对2010年胆囊切除术患者行回顾性研究，设计抗生素使用合理性分析判别表，小样本调查后完善该判别表。用统一的抗生素使用合理性分析判别表收集所选对象的临床资料参数。临床资料参数包括姓名、性别、手术名称、手术类型、住院天数、总费用、抗生素费用等。分析胆囊切除术围术期预防性抗生素滥用的基线问题，结合《抗菌药物临床应用管理办法》，更新我院围术期抗生素用药临床实践指南，即刻采取相应干预措施进行整改。于2012年9～12月进行各临床科室自查和整改，2013年全年行前瞻性的随访观测。
1.3 抗生素用药临床实践指南制定和学习
根据临床用药的实际情况和最新的围术期抗生素预防性使用新指南[4-7]，及时更新本院围术期抗生素预防使用的临床实践指南。该指南涵盖“合理使用抗生素的意义”、“抗生素合理运用的新标准”、“抗生素不合理应用常见情形和举例”、“抗生素应用主要原则和选择技巧”、“常见抗生素临床合理应用”、“抗菌药物临床应用管理办法(2012版)”等内容。汲取指南精华及与既往明显变更之处，制成小卡片，重点对全院临床一线医护人员发放。不定期采取抽查、相互监督和小型学术沙龙等形式进行巩固和强化。同时，借助各科室例会的机会，医院感染管理人员亲自就临床实践中某个患者的具体问题，给出自己的见解和建议。尤其反复强调容易误解或与既往指南有所更新的观点。
1.4 宣教和监督
尽量多的把握各种途径和方式向医护人员宣传新指南的精髓。具体措施包括： (1) 院内感染科、药剂科管理人员亲自参加科室例会，在行动上贴近临床一线，引起临床医护人员的重视；(2) 对新旧指南的变更处、精髓等进行比较，较深层次地了解更新的必要性，加深印象；(3) 借鉴国外院内感染宏观数据和抗生素预防性使用的循证医学新证据，让医护人员感性认识到亟需改善的必要性；(4) 采取闭卷考试方法检验对本院抗生素临床应用新指南的掌握情况，考试成绩与年终继续教育是否合格直接挂钩。(5) 围术期抗生素预防性使用是否合理，被定为科室绩效和精神文明考核的一票否决性指标。院内感染科、药剂科根据《抗菌药物临床应用管理办法》和本院抗生素运用临床实践指南判断各种抗生素使用情况，每月下发各科室抗生素预防性使用明细单，并将其中的不合理比例、具体使用不合理的患者姓名等信息公开，对屡次不整改的不合理用药进行通报批评和相应的经济处罚。
1.5 统计方法
采用SPSS 19.0软件统计分析。根据资料性质和属性分别选取两独立样本t检验、四格表卡方检验、两独立样本Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者基线资料可比性分析
2010年和2013年分别入选合格患者323和428例入组。二组患者在性别、年龄、手术方式构成比等方面差异无统计学(意义P>0.05)，见表1。
表1 两年度基线资料比较
Tab.1 Comparison of baseline data between two groups
项 目2010年2013年统计量P值性别 男86125 女237303χ2=0.6070.436手术方式 腹腔镜218265 开腹105163χ2=2.4940.114年龄/岁53.24±15.0055.63±16.72t=-0.0930.367
2.2 观察指标比较
住院天数2010年为(8.87±6.62)d，中位数为8.3d；2013年为(7.83±10.60)d,中位数6.7d，两组相比差异有统计学意义(Z=-7.425，P=0.001)。总住院费用2013年较2010年明显下降(中位数5834.90元vs. 5022.52元；Z=-3.766，P=0.000)；使用抗生素费用2013年较2010年下降明显(中位数674.60元vs. 403.20元；Z=-7.230，P=0.000)；抗生素费用/总住院费2013年亦较2010年下降明显(中位数11.56%vs9.05%；Z=-6.391，P=0.000),见表2。
表2 两年度观察指标中位数比较
Tab.2 Comparison of median indicators between two groups
项 目2010年2013年Z值P值住院天数/d8.36.7-7.4250.001总住院费用/元5834.905022.52-3.7660.000抗生素费用/元674.60403.20-7.2300.000抗生素费用/总住院费用11.56%9.05%-6.3910.000
2.3 两年度围术期抗生素合理应用比较
2010年围术期抗生素应用情况为： 合理75例，基本合理108例，不合理140例；2013年围术期抗生素应用情况为： 合理178例，基本合理155例，不合理95例；两年度比较差异有统计学意义(χ2=26.780，P=0.000)。
围术期使用抗生素是抗生素主要用途之一，其中预防性比例近90%[8]。但我国围术期抗生素滥用形式严峻，亟需摸索一系列行之有效的、有循证医学证据的科学方法[9]。胆道感染多以革兰阴性菌和(或)厌氧菌为主，肝胆疾病抗生素多选用第二代头孢菌素，有反复感染史者或易患因素者可选第三代头孢菌素(如头孢曲松或头孢哌酮等)[4]。以往，围术期抗生素使用种类、途径、疗程等受医护人员专业水平、用药惯性、医院能提供的抗生素种类、宣教强度甚或经济利益等多种因素的影响[3]。其中，抗生素临床实践指南的宣教、行政管理与监督相结合的模式对抗生素合理运用的作用尚待观察。
王淑洁等[10]曾报道了类似的干预模式成功优化了妇科围术期抗生素合理运用。本研究在其经验基础上进行了新指南优化等改进。本研究回顾性分析了本院围术期预防性抗生素患者后发现： 围术期抗生素使用时间过长、无明确公认的抗生素运用指征是主要症结。闫瑞承等[11]、汪超等[12]通过对择期腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗生素的作用进行meta分析，认为择期腹腔镜胆囊切除术预防性使用抗生素不能降低术后感染的发生率。这表明一线临床医护人员在围术期抗生素具体使用上合理应用意识不强，甚或误认为术后盲目加大剂量、多种抗生素联合使用可以弥补术中淡漠的无菌观念。根据上述分析结果，在我院原有经验上[3]，结合《抗菌药物临床应用管理办法》，本院实施了抗生素合理应用(包括围术期)新指南制定和学习、行政监督干预等多方位措施。2013年随访上述干预措施后的结果表明，胆囊切除术患者在住院总天数、总住院费用、围术期抗生素使用费用、抗生素使用费用占总住院费用比例、抗生素合理应用比例等指标上明显好于2010年。
目前，上海已进入老年化，医保压力较大，如何合理、有效使用有限卫生资源是管理难题。从院部和医院主管部门角度出发，住院总天数和费用、围术期抗生素使用费用等指标的降低可更好地体现公立医院的优势，合理分配卫生资源，收治更多的患者。另外，抗生素的合理应用对患者的病情控制、院内感染的防治均有帮助[13-14]。在组织相关人员及时更新指南和学习、宣教和监督相结合、适度行政命令的干预模式中，必须形成长效机制，从根本上管好围术期抗生素的预防使用。另外，在该模式应用中行政命令、监督检查是巩固前期学习和宣教成果的保证。
总之，本研究模式从胆囊切除术围术期抗生素使用变化上提示，随着新的《抗菌药物临床应用管理办法》出台，在医院采取院内感染管理者与临床一线医护人员及时更新和学习新指南，有意识地宣教和监督相结合、适度行政命令的干预模式对提高医院围术期抗生素合理使用率、降低单病种费用有较高的可行性，值得推广。
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Comparison of perioperative antibiotics administration in patients undergoing cholecystectomy before and after intervention
【Abstract】Objective To compare perioperative antibiotics administration in patients undergoing cholecystectomy before and after intervention program.Methods An education program of rational use of antibiotics was conducted in our hospital in 2012. The comparison of perioperative antibiotics administration in patients undergoing cholecystectomy was performed before and after the program implementation. Total 323 patients undergoing cholecystectomy in 2010 and 428 in 2013 were enrolled and the clinical data of two groups were comparable.Results After intervention, the mean of total hospital expenses (RMB 5834.90 Yuanvs5022.52 Yuan), antibiotics expenses (RMB 674.6 Yuanvs403.2 Yuan), ratio of antibiotics to total hospital expenses (11.56%vs9.05%), length of hospital stay (8.87±6.62dvs7.83±10.60d) and rate of rational antibiotics administration (23.2%vs41.6%) were significantly improved (allP<0.05).Conclusion The intervention program is practicable and effective for promoting rational perioperative antibiotic administration and decreasing medical expenses in patients undergoing cholecystectomy.
【Key words】perioperative period; cholecystectomy; rational drug administration
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.02.026
收稿日期：2014-10-25
【中图分类号】R 978.1
【文献标识码】A
【文章编号】1008-0392(2015)02-0112-04