·临床研究·
【摘要】目的 总结和分析老年急性上消化道出血患者临床特点。方法 回顾性分析2008年1月至2013年12月于同济医院住院治疗的老年上消化道出血患者289例和非老年上消化道出血患者301例，比较两组患者上消化道出血临床表现、出血原因、并发症以及预后情况。结果 老年组上消化道出血仍以消化性溃疡常见，胃溃疡出血为主，与非老年组以十二指肠溃疡出血为主相比，两组差异有统计学意义(P<0.05)；老年组因胃癌、非甾体类药物所致出血明显多于非老年组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；老年组腹痛发病率显著低于非老年组(P<0.01)；老年组伴发病和病死率均高于非老年组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。结论 老年组上消化道出血以消化性溃疡为多见，胃癌、非甾体类抗炎药物所致出血较多，伴发病和病死率高，掌握其临床特点，及早发现并干预，对于阻止病情进展、降低病死率有显著意义。
【关键词】老年患者； 上消化道出血； 临床特点； 治疗
消化内科最常见急症和重症之一是上消化道出血。近年来随着我国人口老龄化，因上消化道出血而住院的老年患者也在增加[1]。老年患者往往集多种疾病于一身，其对急性疾病的反应、应急能力相对较差，和中青年患者相比较，其动脉硬化、多脏器功能受累更为常见，故上消化道出血总死亡率约为 30%～50%。为掌握老年上消化道出血患者的临床特点，本研究回顾性分析289例老年上消化道出血患者临床资料，并与同期301例非老年患者进行比较分析，现报告如下。
1.1 临床资料
2008年1月至2013年12月同济大学附属同济医院收治的老年上消化道出血患者289例和非老年上消化道出血患者301例。其中老年组中，男185例，女104例，年龄60～89岁，平均年龄(74.42±8.41)岁；非老年组，男201例，女100例，年龄18～59岁，平均年龄(35.34±9.23)岁。
1.2 诊断方法
所有患者临床表现均有呕血或黑便，或两者兼有，且患者均于48h内通过急诊胃镜检查确诊为上消化道出血。
1.3 治疗方法
两组患者入院后立即予以制酸、止血、补液、扩容等治疗，对于存在活动性出血者给予禁食，血红蛋白低于70g/L者予以适当输血，对于非食管静脉曲张破裂出血者予以静脉滴注质子泵抑制剂(proton pump inhibitors， PPI)抑制胃酸分泌以及保护胃黏膜，对于食管静脉曲张破裂者采用奥曲肽等药物静脉滴注降低门脉压力。当上述治疗效果欠佳时，立即行胃镜下止血。一旦胃镜止血失败，则行外科手术治疗[2]。
1.4 观察项目
分别观察比较两组患者的病因、临床表现、并发症及预后。
1.5 统计学处理
统计学软件采用SPSS 10.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组出血病因比较
老年组出血病因依次为消化性溃疡、胃癌、急性胃黏膜病变、食管静脉曲张破裂出血等，非老年组出血病因依次为消化性溃疡、食管静脉曲张破裂出血、胃癌和急性胃黏膜病变等。老年组和非老年组均以消化性溃疡占首位，溃疡发病率分别为48.79%和55.15%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但老年组胃溃疡发病率(26.30%)明显高于十二指肠溃疡发病率(13.84%)，非老年组十二指肠溃疡发病率(25.58%)明显高于胃溃疡(17.94%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；胃癌在老年组发病率(16.61%)明显高于非老年组(9.63%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；老年组应用NSAIDS所致急性胃黏膜病变发病率为14.19%，明显高于非老年组的8.64%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；老年组食管静脉曲张破裂出血发病率(7.27%)，非老年组为(11.63%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；其他病因两组比较差异无统计学意义(P>0.05)见表1。
表1 老年组与非老年组上消化道出血病因比较
Tab.1 Causes of upper gastrointestinal hemorrhage in elderly and non-elderly patients [n](%)]
项目老年组非老年组χ2P值胃溃疡76(26.30)*54(17.94)5.990.014球部溃疡40(13.84)*77(25.58)12.780.0003复合溃疡25(8.65)35(11.63)1.430.23胃癌48(16.61)*29(9.63)6.320.012服NSAIDS41(14.19)*26(8.64)4.510.033食管胃底静脉21(7.27)35(11.63)3.2650.07曲张破裂出血贲门撕裂18(6.23)25(8.31)0.9420.332食管癌15(5.19)13(4.32)0.2480.62其他5(1.72)7(2.33)0.260.61
与非老年组比较，*P<0.05
2.2 两组临床表现比较
呕血、黑便两组比较，差异无统计学意义 (P>0.05)，失血性休克、失血性贫血临床表现中，老年组发生率均明显高于非老年组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；上腹痛者老年组发生率明显低于非老年组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)见表2。
表2 老年组与非老年组上消化道出血临床表现比较
Tab.2 Clinical features of upper gastrointestinal hemorrhage in elderly and the non-elderly patients [n](%)]
项目老年组非老年组χ2P值呕血64(22.15)55(18.27)1.370.24黑便110(38.06)94(31.23)3.040.08呕血合并黑便130(44.98)151(50.17)1.590.21上腹部痛96(33.22)*148(49.17)15.478.39×10-8头昏乏力50(17.30)31(10.30)5.300.02失血性休克102(35.29)*67(22.26)12.260.0005失血性贫血206(71.28)*171(56.81)13.380.0003
与非老年组相比，*P<0.05
2.3 两组伴发病比较
老年组主要伴发病有慢性阻塞性肺病38例，冠心病23例，高血压病51例，糖尿病14例，脑梗死10例，脑出血5例，类风湿性关节炎4例；非老年组有慢性阻塞性肺病8例，糖尿病6例，高血压病18例，冠心病13例。老年组伴有合并症发生率为50.17%(145/289)，非老年组伴有合并症发生率为14.95%(45/301)，两组比较差异有统计学意义 (P<0.01)。
2.4 两组预后比较
两组患者均经过积极治疗，老年组好转治愈246例，死亡43例，病死率为14.88%，非老年组好转治愈283例，死亡18例，病死率为5.98%。两组病死率比较，差异有统计学意义(P<0.01)见表3。
表3 老年组与非老年组上消化道出血预后比较
Tab.3 Prognosis of upper gastrointestinal hemorrhage in elderly and non-elderly patients [n](%)]
N治愈好转死亡老年组289246(85.12)43(14.88)非老年组301283(94.02)18(5.98)χ212.60P值0.0004
自20世纪90年代以来，老年患者上消化道出血的发病率有逐年增加趋势，60岁以上的老年患者在总上消化道出血患者中的占比约为70%，且发病率随着年龄增加而增加。据统计，80岁以上的老年人每年因上消化道出血而住院约占1%以上，在上消化道出血导致死亡的高危因素中，高龄一直被认为是重要的因素之一[3-4]。
本研究发现，老年组患者与非老年组患者上消化道出血病因均以消化性溃疡最为常见，但在老年组患者中，胃溃疡的发生率明显高于十二指肠溃疡，而对于非老年组患者，十二指肠溃疡的发生率明显高于胃溃疡，两组比较差异有统计学意义，与文献报道一致[5]。分析其原因： 由于患者老年高龄，存在胃固有腺体萎缩，胃黏膜屏障功能下降，导致胃酸与胃蛋白酶分泌减少，十二指肠溃疡的发生主要与高胃酸相关，故其发生率下降，而胃溃疡的发生主要与胃黏膜屏障功能下降相关，故其发生率增加[6]。
药物因素所致上消化道出血，可能与老年患者一体多病，全身存在多个器官疾病，因治疗基础疾病需要应用多种药物，尤其是应用非甾体类抗炎药物和(或)激素类药物，其可刺激胃黏膜，导致糜烂继而形成溃疡，造成出血，上述药物对胃黏膜有明显损害作用，使胃黏膜血流量下降，上皮细胞更新缓慢，药物作用导致胃黏膜屏障功能减弱，从而加重或促进消化性溃疡的形成，是出血的重要诱发因素。因此老年患者应慎重服用激素类药物和(或)非甾体类抗炎药物，必须服用时可考虑同时服用PPI类抑酸药物或胃黏膜保护剂。
当老年患者同时合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、脑溢血、脑梗死等多种心脑血管疾病时，患者心肺功能不全，循环障碍，氧合低下，使胃黏膜缺血缺氧，从而更容易造成胃黏膜充血、水肿和糜烂，导致溃疡出血；幽门螺杆菌感染也能破坏胃黏膜屏障，从而引起慢性胃炎和胃溃疡；当老年患者遭受突然失去亲人等精神上的重创或遭受严重车祸、烧伤、重症感染等情况时，容易诱发老年患者应激性溃疡。有研究报道，重症患者合并应激性溃疡大出血，病死率高达50%[7]。有文献报道，老年消化性溃疡合并出血的发病率和病死率均高于年轻人，且与年龄增长呈正相关[8]。
本研究统计分析发现，老年组患者胃癌出血为上消化道出血的第2位病因，占16.61%，显著高于非老年组患者，与文献报道一致[9]。老年患者胃癌最好发部位位于胃窦部。可能与其免疫功能随着年龄增大逐渐减退，血管逐步硬化，胃黏膜血流量较青壮年减少、上皮细胞坏死脱落，屏障功能发生障碍，反复发生溃疡，在长期慢性刺激下发生癌变。胃癌增加了患者DIC的发生率，可分泌刺激血管生长物质，致血管出血，也可产生毒素，造成血管扩张坏死。本研究结果显示，消化性溃疡、胃癌以及NSAIDS所致的急性胃黏膜病变为老年患者上消化道出血的主要病因，与其他学者报道相一致[10-11]。
在临床表现方面，老年患者主要表现为呕血和黑便，以腹痛为首发表现者较非老年组少见，本研究老年组有腹痛者96例(33.22%)，而非老年组有148例(49.17%)，两组比较差异有统计学意义 (P<0.01)。分析原因： 老年患者动脉粥样硬化较严重，长期存在大脑慢性缺氧，导致痛觉神经功能减退；老年患者胃肠道植物神经的退行性变使疼痛敏感性下降。出血一旦发生后，心输血量进一步下降，脑缺血缺氧进一步加重，更容易丧失痛觉；伴随疾病、并发症的症状可能掩盖了疼痛。
由于老年患者一体多病，上消化道出血合并的伴发疾病明显高于非老年组患者，其预后明显低于非老年组患者，两组比较差异均有统计学意义 (P<0.01)。本研究也证实了老年组患者病死率明显高于非老年组患者，两组比较差异有统计学意义 (P<0.01)。分析其原因： 老年组患者常合并动脉硬化、糖尿病、高血压、风湿病等多种慢性疾病，一旦累及心、脑、肾等重要器官病变时，这些基础疾病可能成为其上消化道出血的诱因，出血反过来又会加重这些伴发疾病；其次，老年患者上消化道出血病情变化快，对出血耐受性差，止血能力下降，出血时间延长、容易发生休克，使病死率进一步增高。随着年龄的增加，消化道恶性肿瘤如胃癌、食管癌在老年患者中发病率增加，也是老年患者病死率增高的因素之一[10-11]。
因此，针对老年患者上消化道出血的临床特点，制定相应的个体化诊疗方案，认识到其病情复杂，合并症多，重要器官代偿能力低，出血后耐受性差，需尽早确诊，积极治疗和预防可能出现的并发症，从而进一步提高治愈率，降低病死率，对临床工作者有着重要意义。
【参考文献】
[1] 李兆申,湛先保.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)[J].中华内科学,2005,40(1)： 73-76.
[2] Choy TY, Simoens C, Thill V, et al. Results of surgical treatment of uncontrollable upper gastrointe-stinal hemorrhage using endoscopy [J]. Hepatoga-stroenterology, 2011,58(105): 89-95.
[3] Van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000[J]. Am J Gastroenterol, 2003,98(7)： 1494-1499.
[4] Kaplan RC, Heckbert SR, Koepsell TD, et al. Risk factors for hospitalized gastrointestinal bleeding among older persons[J]. J Am Geriatrsoc, 2001,49(2): 126-133.
[5] 汪春莲,任海英,欧阳春晖,等.198例老年人急性上消化道出血的病因探讨[J].中国内镜杂志,2006,12(6)： 648-649.
[6] 路英,刘艳平,薛红杰,等.230例老年人上消化道出血病因及并发症分析[J].中国急救医学,2002,22(4)： 237-237.
[7] 李玉珍.老年肺癌术后上消化道出血的相关因素分析及护理[J].中国中医急症,2010,19(4)： 720-721.
[8] 朱修桥.老年与中青年上消化道出血患者临床特点分析[J].现代中西医结合杂志,2009,18(9)： 1014-1016.
[9] 谭华斌,边至慰.老年人上消化道出血198例临床分析[J].临床消化病杂志,2007,19(5)： 318-320.
[10] 朱凤君.老年性上消化道出血的病因分析[J].中国实用医药,2010,5(4)： 69-70.
[11] 扈敏.解析342例老年患者上消化道出血患者的病因[J].中外医疗,2010,29(10)： 83-85.
Clinical features of aged patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage
【Abstract】Objective To review the clinical features of upper gastrointestinal hemorrhage in aged patients. Methods Clinical data of 289 elderly patients and 301 non-elderly patients with upper gastrointestinal hemorrhage admitted in Tongji hospital from January 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed. The clinical features, the causes of hemorrhage, the complications and the prognosis were compared between two groups. Results The morbidity rate of gastric ulcer in elderly group was significantly higher and the morbidity rate of duodenal ulcer was significantly lower than those in non-elderly group (P<0.05). The hemorrhage rate induced by gastric cancer and non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDS) in elderly group was significantly higher than that in non-elderly group (P<0.05). The incidence rate of abdominal pain in elderly group was significantly lower than that in non-elderly group (P<0.01). The complications and mortality in elderly group were significantly higher than that in non-elderly group (P<0.01). Conclusion To understand the clinical features of upper gastrointestinal hemorrhage in elderly patients would be helpful for early intervention and prevention of the disease progression.
【Key words】aged patients; upper gastrointestinal hemorrhage; clinical features; treatment
doi：10.16118/j.1008-0392.2015.02.023
收稿日期：2014-09-16
【中图分类号】R 573.2
【文献标志码】A
【文章编号】1008-0392(2015)02-0102-04